腺样囊性癌引起的强直性瞳孔与睫状神经节的放射后变化

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摘要
没有动眼神经病变的其他特征的强直性瞳孔是由于睫状神经节或短睫状神经的病变引起的。在这里，我们介绍了一名患有放射治疗的鼻咽腺样囊性癌的女性的强直性瞳孔病例，伴有神经周围扩散和颅底受累。这是由睫状神经节直接侵入或放射后效应引起的强直性瞳孔的罕见病例。背景腺样囊性癌 (ACC) 是一种外分泌腺恶性肿瘤，最常见于唾液腺，2.4%–3.7% 的头颈部病例起源于鼻咽部。神经周围扩散常见于三叉神经分支。颅底受累可通过三叉神经、颈内动脉或咽鼓管发生。强直性瞳孔是由于睫状神经节或短睫状神经的病变；它通常是单侧的，表现出对光反应最小的光近解离，对近处保持收缩，对远处缓慢再膨胀。孤立性强直性瞳孔最常见的原因是 Adie 综合征——一种与反射丧失相关的良性疾病。由直接肿瘤或睫状神经节的治疗相关效应引起的强直性瞳孔并不常见。仅少数病例报告了 ACC 的瞳孔受累。在这里，我们提出一例强直性瞳孔和外展神经麻痹，这可能是由于直接 ACC 神经侵犯或放疗 (RT) 的副作用。
案例展示
患者是一位 5​​0 多岁的女性，有鼻咽部 IVA 期（T4 N0）ACC 病史。她最初因 2 至 3 年的慢性充血、流鼻涕、左耳疼痛、枕部头痛和左侧面部下垂病史就诊于外科医生。初步诊断时的 MRI 显示肿瘤浸润左侧咽旁间隙、深咀嚼肌间隙和翼腭窝。神经周围扩散到颅骨，通过圆形孔和卵圆孔累及上颌神经（V2）和下颌神经（V3），累及Meckel's腔和海绵窦。中央和左侧颅底有广泛的硬化。未发现眶内受累。由于关键结构的弥漫性受累，手术切除不是一个可行的选择。患者完成了 6600 cGy 的调强放射治疗 (IMRT) 疗程，分 33 次进行，大体疾病每天接受 200 cGy，下眼眶和左侧视神经附近的肿瘤区域每天接受 180 cGy。此外，她接受了同步化疗，最初是顺铂，后来是卡铂。完成放疗和化疗 20 个月后，患者注意到左眼视力模糊，照片中左转头。她否认复视、视力改变、面部疼痛、麻木或感觉异常。她过去的眼科和病史并不显着。旧照片没有显示明显的异瞳。她的家族史对于一位患有前列腺癌和黑色素瘤的父亲、一位在 30 岁时被诊断出患有乳腺癌且 BRCA 突变为阴性的姐妹以及一位在 4 岁时因白血病去世的姐妹来说意义重大。
调查
对她的新症状进行了完整的神经眼科检查。体格检查显示视力为 20/15-2 右眼 (OD) 和 20/15-1 右眼 (OS)。她准确地识别了 6/6 AO-HRR 色板 OU，并进行了不起眼的 Amsler 网格测试。她的瞳孔检查显示瞳孔大小不等：在明亮的房间里，左瞳孔散大不对称。对轻度 OD 有轻快的收缩，对轻度 OS 有难以察觉的反应（图 1A），OS 收缩到接近大于 OD（图 1B）和在远处重新固定时强直性红化 OS。双眼注射 0.125% 毛果芸香碱 30 分钟后，她的右瞳孔没有什么不同，而左瞳孔收缩为较小的瞳孔，从而证实了左瞳孔强直的诊断。图 1C）。为了排除任何一侧伴随的霍纳综合征，在另一次就诊时将 0.5% 的安普乐定应用于双眼，并且瞳孔大小不等没有改变。裂隙灯检查显示她的左瞳孔括约肌区域性麻痹。

图1
Anisocoria 对光 OD 有轻快的收缩和对光 OS (A) 的不易察觉的反应，OS 收缩到接近大于 OD (B)。0.125% 毛果芸香碱试验显示 3.75 mm OD 和 3.25 mm OS，确认诊断为左侧强直性瞳孔 (C)。OD，右眼；操作系统，邪恶之眼。
动力测试显示，主要凝视内斜视屈光度为 35 棱镜屈光度，左凝视 > 50，右凝视 7，向上凝视 14 和向下凝视 9，无垂直偏差。眼压14 OU，散瞳眼底检查无异常。V1、V2和V3三叉神经对轻触、疼痛和温度的感觉完整且对称。没有颅神经 III 或 VII 异常再生的迹象。双侧膝和踝反射为 2+。汉弗莱 24-2 视野测试不显着。获得 MRI 进行进一步评估，结果显示在视神经和外直肌之​​间的视神经管前 1 cm 处后眼眶出现新的强化，对应于睫状神经节的预期位置。增强程度略低于现有肿瘤的强度（图 2A-D）。还注意到左侧外直肌体积减少和沿左侧外展神经的增强不变。

图 2
后眼眶在视神经和外直肌之​​间的视神经管前 1 cm 处出现新的强化，对应于睫状神经节的预期位置（C），以前没有显示强化（A）。增强程度略低于现有肿瘤（B，D）。

鉴别诊断
该患者在强光下的瞳孔大小不等比在弱光下更大，表明左侧瞳孔散大而不是右侧瞳孔缩小。在两只眼睛中稀释毛果芸香碱后，没有其他动眼神经麻痹、轻度近分离和瞳孔不等的特征，证实了左侧强直性瞳孔的诊断。左眼外展受限，左眼内斜视更严重，与左外展肌麻痹一致。
鉴于她的颅底浸润性癌病史，局部睫状神经节受累被确定为病因。影像学证实了这一点。鉴于增强的强度与肿瘤不同，并且没有其他肿瘤进展部位，这些发现有利于代表放射后效应和不太可能的肿瘤侵袭，尽管不能排除。左侧外展肌麻痹的原因是海绵窦和眶尖部的肿瘤，尽管放射副作用也可能是治疗后近 2 年出现的一个因素。在这种情况下，强直性瞳孔或外展麻痹的其他常见差异原因被认为不相关。
治疗建议
患者佩戴棱镜眼镜，并建议重复 MRI 以区分肿瘤扩散和放射性疤痕。她还被转诊给斜视专家。鉴于受累的关键部位，没有对这种病变进行活检的指征，因为顺序成像可能会确定是否需要进一步治疗她的恶性肿瘤。
结果和后续行动
患者将接受常规成像随访，因为这可以区分肿瘤扩散和辐射副作用。
讨论
睫状神经节是强直性瞳孔的受影响部位。大多数特发性强直性瞳孔病例是单侧的、良性的，通常见于病毒感染后的年轻女性。它们还与多种疾病有关，例如结节病、创伤、医源性损伤或糖尿病性神经病变。有报告一例由睫状神经节直接恶性受累引起的强直性瞳孔，特别是泪腺 ACC 扩散至泪神经、海绵窦 V1、鼻睫状神经和睫状神经节。文献中少数报道的与恶性肿瘤相关的强直性瞳孔病例与直接睫状神经节受累无关。例如，之前的一份报告描述了两名患有双侧强直性瞳孔的小细胞肺癌患者。然而，在这两种情况下，在 MRI 上都没有发现眼眶病变，并且由于发现患者的血液和脑脊液中都有阳性的抗 Hu 抗体，因此倾向于副肿瘤病因。另一份报告表明，由于结肠、睫状神经节和肾上腺髓质的某些细胞中神经节细胞的共同神经嵴衍生，导致先天性巨结肠症、神经母细胞瘤和强直性瞳孔之间存在关联。在睫状神经节直接神经母细胞瘤受累的唯一报告中，没有注意到瞳孔受累。本报告中的患者为 9 个月大，出现眼球突出和外直肌麻痹，被认为患有原发性眶内神经母细胞瘤，起源于睫状神经节并延伸至外直肌。
在对 32 例涉及海绵窦的 ACC 的系统评价中，45.2% 的病例报告了外展肌麻痹，15.6% 的病例报告了瞳孔异常。但是，没有出现强直性瞳孔的病例。
仅根据 MRI 发现区分炎症、辐射效应和弥漫性肿瘤浸润是一项挑战。治疗后 1-2 年出现症状的时间与放射效应一致。活检通常是澄清这些可能性的首选检查，但在后眼眶中会很危险。在我们的患者中，由于睫状神经节内的增强强度与基线肿瘤不同，并且由于没有其他肿瘤进展部位，因此放射后效应优于直接肿瘤侵袭。
从理论上讲，仔细观察患者接受的辐射范式可以增加洞察力并支持特定的病因。鉴于文献中经常引用的剂量-反应关系，通常建议使用 60 到 70 Gy 的高辐射剂量来控制 ACC。IMRT 使用计算机控制的直线加速器来提供比传统 RT 更精确的辐射剂量，现在是 ACC 的首选。IMRT 允许实现对肿瘤的这种高剂量，同时将周围关键结构的剂量保持在其剂量耐受限度以下。此外，剂量可以被分级。与传统 RT 相比，分次 IMRT 在局部控制 ACC 方面表现更好，3 年无进展生存率达到 38%。在我们的患者中，IMRT 在 33 天内被分割为小剂量。下眼眶和左侧视神经附近的肿瘤区域每天接受的最大剂量为 1.80 Gy，这在其推荐的耐受剂量范围内。虽然与传统 RT 相比，使用分段 IMRT 范式可以最大限度地减少辐射副作用，但辐射对健康组织（在这种情况下为睫状神经节）的影响仍然可能发生。我们的病人可能就是这种情况。
学习点

• 真正孤立的强直性瞳孔通常是良性发现。扩大的瞳孔在明亮的房间里会更加明显，对光反应很差，但对调节反应灵敏。还必须评估患者的动眼神经麻痹。在肌腱反射减弱的孤立病例中，这是 Adie 综合征。
• 应评估强直性瞳孔患者的病史或可能提示眼眶或大脑其他病变的体征。在这里，恶性肿瘤和外展麻痹的病史都要求对睫状神经节区域的结构性原因进行成像。
• MRI 很难将弥漫性肿瘤浸润与辐射效应分开，当组织活检不安全时，连续成像对于观察肿瘤生长和扩散可能很重要。