大腿外侧皮神经阻滞相关，用于全髋关节置换术

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通过弹性体输液系统进行连续囊周神经组 (PENG) 阻滞，与大腿外侧皮神经阻滞相关，用于全髋关节置换术

摘要

骨科手术会导致难以治疗的疼痛，有时需要长时间住院。在多模式镇痛的背景下，周围神经阻滞作为一种有效的策略脱颖而出。假设是连续的囊周神经组阻滞与股外侧皮神经阻滞相结合，可以为髋关节手术提供出色的镇痛效果。连续输注系统可以延长镇痛时间，最大限度地减少阿片类药物的消耗、副作用并提供更快的恢复。我们描述了一个有效镇痛的案例，其中导管放置在髂腰肌平面和髂耻骨隆起之间进行全髋关节置换术。

背景

全髋关节置换术是一种能够尝试改善对保守治疗无效的患者的生活质量和功能状态的主要手术。然而，患者可能在术后即刻出现剧烈疼痛，导致无法活动、并发症风险增加和阿片类药物消耗量增加，产生不良反应和住院时间延长。

髋关节的复杂神经支配解释了疼痛治疗的困难，其中股骨神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支负责前囊的感觉神经支配。

其他麻醉技术，例如周围神经阻滞，是多模式镇痛策略的一部分，通常用于更好地管理急性疼痛。治疗不当会导致持续的疼痛状态。

尽管为此目的进行了无数的神经阻滞，但有些可能会失败，因为它们没有覆盖髋关节前囊的整个神经支配。我们的假设是，2018 年描述的囊周神经组阻滞 (PENG 阻滞) 通过允许在腰大肌肌腱平面和髂耻隆突之间沉积局部麻醉剂，与大腿外侧皮神经阻滞相关，将实现高效镇痛，不引起运动阻滞。

此外，连续输注系统的应用可以提供长时间的术后镇痛，而对常规服务的干扰很小，这是因为使用了带有局部麻醉剂的弹性泵，通过单次注射与神经周围导管耦合。

在本文中，我们报告了一名接受全髋关节置换术的患者的病例，该患者有血栓形成倾向，其中 PENG 阻滞采用连续技术，大腿外侧皮神经单次阻滞。

案例展示

一名患有血栓形成倾向（Factor V Leiden 突变）和反复发作的深静脉血栓形成的男性，由于髋关节病和头部无菌性坏死，接受了利伐沙班 20 mg/天（暂停 2 天）治疗，被送入手术室进行右髋关节置换术股骨，导致髋关节的重要功能限制。术前疼痛评分为口头数字量表 (VNS) 的 8/10。

在左上肢使用 J18G 进行标准多参数监测并安装静脉导管后，使用 25G Quincke 针，L2-L3，经中位，使用 15 mg 异压布比卡因，T10 敏感水平进行简单的脊髓麻醉。他在输液泵 (Terumo)中使用 1.5 µg mL -1的异丙酚镇静，血浆中的受控靶标（ Fast Marsh 模型） 。手术结束时，在无菌技术下，在超声引导下，使用 18G Tuohy 针进行 PENG 阻滞。使用超声 (USG) 彩色多普勒功能检查导管的正确定位（图 1）。使用 15 mL 罗哌卡因 0375%+10 mg 地塞米松进行推注，并与弹性输注系统 (EasyPump II LT B|Braun) 耦合，以 2 mL/小时的速度填充 0.2% 罗哌卡因（图 2）。然后，在超声引导下，用 6 mL 0.375% 的罗哌卡因浸润左侧股外侧皮神经周围区域，对切开区域进行观察。VNS 术后疼痛评分为 3/10（图 3）。

图1

(A) 用 Tuohy 18G 针和线性 USG 探头在平面内针刺。(B) 在 PENG 块期间可视化的结构。(C) 导管通过针头，位于髂肌腱下方 3 厘米处。(D) 使用 USG 的彩色多普勒功能确认定位。AIIS，髂前下棘；FA，股动脉；FN，股神经；IPE，髂耻骨隆起；PENG，囊周神经组；PT，髂腰肌腱。

图 2

局部麻醉持续输液系统——弹性泵（EasyPumpII LT B| Braun），固定流速为 2 mL/小时，容量为 270 mL。

图 3

图表显示术后固定时间段（6、12、18、24、30、36、42 和 48 小时）内通过 VNS 的疼痛强度。VNS，口头数字量表。

术后镇痛辅以帕瑞昔布 40 mg 每天 2 次和安乃近 1 g 4/4 小时静脉内。没有阿片类药物消费。

患者随后接受麻醉服务直至出院（2 天），然后在没有感染迹象的情况下拔除神经周围导管。在整个住院期间，下肢肌肉力量保持不变。

使用的镇痛策略可以有效控制疼痛，此外还确保患者第二天早上起床，接受物理治疗并在手术后 48 小时步行。

患者继续康复，临床进展良好，手术肢体无疼痛症状，功能改善，运动物理治疗进展。

讨论

在这项研究中，我们展示了一个在全髋关节置换术中对血栓形成倾向患者进行连续 PENG 阻滞（使用神经周围导管和弹性体输液系统）的病例，该病例与大腿外侧皮神经阻滞相关。

在这种情况下，髋关节的神经供应已在各种研究中详细描述。髋关节囊分为前部和后部两部分，伤害感受纤维主要存在于前部，而后部有机械感受器。Gerhardt 等人 的一项解剖学研究表明，股神经和闭孔神经的近端分支都为髋关节前囊提供了神经支配。发现副闭孔神经支配内侧囊，内侧囊具有感觉纤维。在 PENG 阻滞的尸体研究中，注射的染料染色了由股骨、闭孔和副闭孔神经区域的关节支支配的整个髋关节前囊区域。

由于全髋关节置换术是一项高度复杂的手术，因此在适当的疼痛管理方面可能会带来巨大挑战。疼痛是增加术后并发症的危险因素，例如不动（深静脉血栓形成和血栓栓塞并发症的风险）和谵妄的风险，尤其是在老年人中。

由于这种技术，它实现了更长时间的疼痛控制，没有运动障碍，确保早期行走和恢复。此外，患者非常满意，对服务程序的干扰最小。

因此，周围神经阻滞是骨科手术围手术期多模式镇痛策略库的一部分。

Dulaney-Cripe 证明，在接受髋部骨折矫正手术的老年患者中，髂筋膜室阻滞连续输注可有效控制疼痛并减少阿片类药物的消耗。然而，一些研究讨论了这样一个事实，即这种方法中的一个神经分支可能失败，需要更大体积的局部麻醉剂才能获得更好的疗效。必须考虑这一点，因为股四头肌（股神经区域）的运动阻滞是可能的，导致术后行走延迟。

O'Reilly等人表明，尽管进行了化学和物理血栓预防，深静脉血栓形成的发生率仍然很高（髋关节手术约为 8.9%）。因此，早期行走对于这些患者来说是一个非常重要的因素。

连续 PENG 阻滞技术与大腿外侧皮神经阻滞相结合，是一种有效且安全的围手术期镇痛方法，可直立覆盖髋关节区域，特别作用于敏感分支，使行走和恢复早熟。

然而，必须对连续技术采取一些预防措施：必须使用与超声检查相关的无菌技术进行手术；必须通过彩色多普勒超声功能确认导管的正确定位；进行导管抽吸，旨在检测导管尖端的最终迁移；导管最好穿过隧道并固定在患者皮肤上。

由于输液系统是自动的，不需要定期处理，因此可以将其作为降低导管相关污染风险的策略进行讨论。但是，必须小心处理这些更持久的设备。值得注意的是，虽然文献仍然有限，但很少有关于 PENG 阻滞导致神经结构损伤、血管内注射和局麻药毒性等并发症的报道。

应该对所讨论的技术进行更多的研究，以便更好地了解其实际风险和收益。但是，我们鼓励使用该技术，主要是因为它易于执行并且具有快速的学习曲线。

患者视角

出院一个月后，我参加了复诊，对疼痛的控制和病例的进展非常感激和满意。目前，我正在身体康复，运动物理治疗取得进展，等待对侧臀部的手术。

学习点

• 大型骨科手术会导致难以治疗的疼痛，从而延迟出院时间。
• 周围神经阻滞被强调为多模式治疗库中的一种有效镇痛策略。
• 假设是连续的囊周神经组阻滞，当与股外侧皮神经相结合时，可以为全髋关节置换术提供出色的镇痛覆盖。
• 该病例报告的结果表明，通过弹性泵和神经周围导管使用连续输注系统是一种有效且安全的镇痛方法，在全髋关节置换术后，除了降低消耗阿片类药物。