通过SPRINT 随机临床试验的种族事后分析 ，强化血压控制和...
通过SPRINT 随机临床试验的种族事后分，强化血压控制和生活安排对心血管结局的关联关键点问题强化血压控制与心血管疾病结果的关联是否因黑人种族和居住安排状态（即，是否独居）而异？结果
在这项对 9342 名受试者的随机临床试验的二次分析中，与标准血压控制（即, 在与他人一起生活的黑人中治疗收缩压目标 <140 mm Hg)，但在独居者中则不然。无论生活安排如何，在非黑人个体中都观察到了这种关联。意义这些研究结果强调，在建立量身定制的方法来改善黑人个体的心血管健康时，生活安排状态（社会隔离的一个关键组成部分）可能是关键信息。
摘要
重要性
独居是社会孤立的一个关键指标，是心血管疾病的危险因素。此外，与其他种族或族裔群体相比，黑人种族与不太理想的血压 (BP) 控制相关。然而，尚不清楚生活安排状态是否会改变强化血压控制对减少黑人个体心血管事件的有益影响。
目的研究强化血压控制与心血管事件的关联是否因黑人个体和非黑人个体（例如，被认定为阿拉斯加原住民、美洲印第安人、亚洲人、夏威夷原住民、太平洋岛民、白人或其他) 在收缩压干预试验 (SPRINT) 中。
设计、环境和参与者该次要分析纳入了 SPRINT 的数据，这是一项针对心血管疾病风险增加且无糖尿病的个体的多中心研究，该研究于 2010 年 11 月至 2013 年 3 月期间在美国 102 个临床中心入组。种族和生活安排（即独居或与他人同住）是自我报告的。数据是在 2010 年 11 月至 2013 年 3 月期间收集的，并在 2021 年 1 月至 2021 年 10 月期间进行分析。
暴露SPRINT 参与者被随机分配到收缩压目标低于 120 毫米汞柱（强化治疗组）或低于 140 毫米汞柱（标准治疗组）。调整抗高血压药物以达到各组的目标。主要结果和措施Cox 比例风险模型用于根据黑人个体和其他个体的生活安排，调查强化治疗与事件复合心血管结局（截至 2015 年 8 月 20 日）的关联。通过改变黑人种族和生活安排状态的比例，应用可移植性公式将 SPRINT 的发现推广到假设的外部人群。
结果
9342 名参与者中，平均 (SD) 年龄为 67.9 (9.4) 岁；2793 名参与者 为黑人，2714 名 独居，3320 名参与者 (35.5%) 为女性。在 3.22 (2.74-3.76) 年的中位 (IQR) 随访中，在 1001 名独居黑人中的 67 名 (6.7%)、1792 名与他人同居的黑人中的 76 名 (4.2%) 观察到主要复合心血管结局，1713 名非黑人独居者中有 108 人（6.3%），4836 名非黑人中的 311 人与他人同住（6.4%）。在与他人一起生活的黑人个体中，强化治疗组的复合心血管结局发生率显着低于标准治疗组（风险比 ，0.53 ），但在独居者中则不然（ HR，1.07 ；P对于交互 = .04)。无论生活安排状态如何，在非黑人个体中都观察到了这种关联。使用可移动性，我们发现在 60% 或更多黑人和 60% 或更多独居者的假设人群中，强化控制与心血管结局之间的关联较小或为零。结论和相关性强化血压控制与与他人一起生活的黑人个体和非黑人个体的心血管事件发生率较低有关，但在独居的黑人个体中则不然。
介绍
高血压是导致心血管疾病 (CVD) 和死亡的主要原因，影响美国近一半的成年人，并给个人和社会带来巨大的健康和经济负担。重要的是，高血压的患病率和控制率因种族或民族而异，黑人患者的患病率和最佳控制率明显高于白人患者。此外，2018 年黑人患者与高血压相关的死亡率几乎是白人患者的两倍。然而，由于生物、环境、行为、遗传、社会因素和系统性种族主义之间的复杂相互作用，这种种族差异的潜在机制尚未得到很好的建立。7这表明我们需要进一步的证据来制定考虑个体社会人口学特征的高血压预防和控制方法。为了考虑和设计有效的政策或临床干预措施，以改善黑人个体因高血压导致的不利健康结果，需要更深入地了解改变（即增加或减少）该种族群体治疗益处的因素。
社会孤立是全球主要的公共卫生问题，也是心血管疾病的毁灭性风险因素。之前对 16 项纵向研究的荟萃分析表明，孤独和社会孤立与冠心病（相对风险，1.29）和中风（相对风险，1.32）风险增加有关。此外，独居的人数正在大幅增加，尤其是美国的老年人。根据美国人口普查数据的最新报告，从 2015 年到 2060 年，50 岁或以上没有近亲的黑人成年人的比例预计将增加三倍以上，高于白人成年人的预计比例。鉴于独居本身可能通过社会和生物途径对心血管疾病的发展和恶化产生影响，例如对药物的依从性差和血管损伤，重要的是评估控制血压 (BP) 是否有助于降低CVD 风险因黑人个体和其他个体的居住安排状况而异。
在这项研究中，我们旨在调查强化血压控制与心血管事件的关联是否因黑人个体和非黑人个体（收缩压干预试验 中预先指定的种族亚组）的生活安排状态而异，其中包括以下个体：使用来自 SPRINT 的数据识别为阿拉斯加原住民、美洲印第安人、亚洲人、夏威夷原住民、太平洋岛民、白人或其他人）。SPRINT 是一项多中心、大型随机临床试验 (RCT)，表明与标准 BP 治疗（目标收缩压 <140 mmHg）相比，强化 BP 治疗（目标收缩压 <120 mmHg）的心血管发病率和死亡率相对降低 25%。因为 SPRINT 的参与者不一定反映感兴趣的目标人群，所以我们应用了一个可迁移性公式来将 SPRINT 的结果外推到假设的目标人群，改变黑人种族的分布和生活安排状态。这种方法使我们能够量化在具有不同基线特征分布的外部人群中强化血压控制的潜在益处，从而通过提高其普遍性来最大限度地利用试验结果，这在 RCT 中是一个长期的挑战。
方法
这项随机临床试验的事后分析遵循加强流行病学观察性研究报告 ( STROBE ) 报告指南。它被加州大学洛杉矶分校的机构审查委员会豁免，因为这是使用先前收集的去识别数据的二次数据分析。
研究队列
这是对 SPRINT 的事后分析，这是一项 2010 年至 2013 年间在美国 102 个临床中心进行的多中心随机试验。SPRINT 招募了 9361 名 50 岁或以上患有高心血管风险的高血压患者，其中包括临床或亚临床 CVD、慢性肾病、10 年 CVD 风险≥15%（根据 Framingham 风险评分），或年龄≥75 岁。黑人种族是亚组分析的预设变量，2802 名黑人（包括自称为黑人24的西班牙裔和非西班牙裔个人）参加了试验。种族是自我识别的，并被纳入本研究，因为它是 SPRINT 中预先指定的变量。
主要排除标准包括糖尿病诊断、中风病史、过去 6 个月内有症状的心力衰竭或左心室射血分数低于 35%、蛋白尿（>1 g/d）、终末期肾病或估计肾小球滤过率 (eGFR) 低于 20 mL/min/1.73 m 2。该研究得到了每个临床中心的机构审查委员会的批准，所有患者都提供了书面知情同意书。
SPRINT 提前停止（中位随访时间为 3.26 年），因为与标准 BP 对照组相比，强化 BP 对照组的 CVD 事件相对风险降低约 30%，死亡率相对风险降低 25%。 SPRINT 协议可在补充 1中找到，有关 SPRINT 研究的其他详细信息可在其他地方找到。这些分析的数据是通过国家心脏、肺和血液研究所 BioLINCC 数据存储库获得的。我们排除了 19 名缺少居住安排状态信息的参与者，最终分析样本为 9342 名参与者。该研究队列根据参与者报告的黑人种族及其居住安排状况分为以下 4 组（问卷和回答在补充 2的 eTable 1 中描述）：独居的黑人（n = 1001）、居住的黑人与 1 名或更多其他成年人 (n = 1792)、非黑人独居 (n = 1713) 和非黑人与 1 或更多其他成年人一起生活 (n = 4836)。
本研究中的样本选择流程如图 1 所示。
干预和其他测量
在 SPRINT 中，参与者以 1:1 的比例随机分配到干预组（收缩压目标低于 120 mm Hg）或对照组（收缩压目标低于 140 mm Hg）。如图 18所示，在安静休息 5 分钟后患者处于坐姿的办公室访问期间，使用自动测量系统测量24 BP。调整抗高血压药物以达到每组的收缩压目标。
社会人口统计学和生活方式特征，包括年龄（岁）、性别（男性、女性）、教育状况（低于大学、大学或以上）、保险状况（私人、公共、无保险）、吸烟状况（从不、以前、现在），以及在基线时通过自我报告收集酒精摄入量（是，否）。临床和实验室信息（即血压、体重指数 、eGFR、空腹血糖水平、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、甘油三酯水平、既往 CVD 病史、他汀类药物使用情况、抗高血压药物使用次数、和 10 年 Framingham CVD 风险评分）也由训练有素的研究人员根据标准化方案收集。
结果
SPRINT 的主要结局是截至 2015 年 8 月 20 日心肌梗死、急性冠状动脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭或 CVD 死亡的复合终点发生率。次要结局包括：（1）全因死亡率；(2) 主要结局和全因死亡率的复合。自我报告的研究结果由每个临床站点的训练有素的工作人员使用结构化访谈确定。还收集了医疗记录和其他确凿的数据。所有研究结果均由 SPRINT 临床结果裁决小组委员会审查和裁决，该小组委员会使用预先指定的方案对治疗分配不知情。
严重不良事件
严重不良事件 (SAE) 的发生被定义为导致死亡、持续残疾或住院或住院时间延长的致命或危及生命的事件。它们包括低血压、晕厥、心动过缓、电解质异常、跌倒和急性肾损伤或急性肾功能衰竭。
统计分析
在描述了随访期间收缩压的基线特征和趋势以及抗高血压药物的数量后，我们使用 Cox 比例风险模型根据强化与标准血压控制在每个群体（即独居的黑人、与他人同住的黑人、独居的非黑人以及与他人同住的非黑人）。为了解释该 RCT 的每个亚组中基线特征的潜在不平衡，我们重新分析了调整社会人口学特征、生活方式、生物标志物、合并症和药物的数据。
然后，我们应用可迁移性公式来估计具有不同比例（0、20%、40%、60%、80% 和 100%）黑人种族和生活安排状态的假设目标人群的这些结果的 HR，这来自整个 SPRINT 研究样本。其他变量的比例被认为与原始试验一致。可移植性公式是一种统计方法，它允许我们使用原始研究参与者的结果信息和分布差异的信息，将 SPRINT 试验的结果外推到考虑干预（强化血压控制）的目标人群。研究样本和目标人群之间的基线特征。简而言之，我们应用了 SPRINT 中相对于目标人群的几率倒数产生的权重，以便我们可以从原始 SPRINT 参与者中模拟假设的目标人群，并估计感兴趣的目标人群中的干预效果。有关此方法的更多详细信息，包括所需假设，请参见补充 2的电子附录和其他地方。通过对 5000 个自举样本重复分析来计算 95% CI。
最后，鉴于强化 BP 控制可能增加 SAE 的风险，我们根据黑人种族和居住安排状态比较了每组 SAE 的发生率。所有统计检验均为 2 面检验，P < .05 表示统计显着性。使用 R 版本 4.0.2 和 STATA 版本 16 进行分析。数据收集时间为 2010 年 11 月至 2013 年 3 月，分析时间为 2021 年 1 月至 2021 年 10 月。
结果
在 9342 名参与者中，平均 (SD) 年龄为 67.9 (9.4) 岁，2793 名参与者 为黑人，2714 名 独居，3320 名 (35.5%) 为女性。根据黑人和非黑人个体的生活安排状况，研究人群的基线特征见表. 在黑人和非黑人个体中，与与他人同住的人相比，独居的人更有可能是女性并且拥有公共保险。独居的黑人和与他人一起生活的黑人的临床背景和药物使用情况相似。强化治疗组和标准治疗组之间的基线特征通常是平衡的。在随访期间，在黑人和非黑人个体的标准治疗组和强化治疗组中，根据生活安排状态，没有观察到收缩压和抗高血压药物数量的趋势差异（补充 2中的图 1 ）。
心血管事件和全因死亡率
根据居住安排状态和治疗分配的主要和次要结局的 Kaplan-Meier 生存曲线如图 2所示。在 3.22 (2.74-3.76) 年的中位 (IQR) 随访中，在 1001 名独居黑人中的 67 名 (6.7%)、1792 名与他人同居的黑人中的 76 名 (4.2%) 观察到主要复合心血管结局，1713 名非黑人独居者中有 108 人（6.3%），4836 名非黑人中的 311 人与他人同住（6.4%）。我们发现，在与他人一起生活的黑人个体中，强化血压控制与较低的心血管结局发生率之间存在关联（HR，0.53 ），但在独居者中则没有（HR，1.07 ）（交互作用的P = .04）（图 3）。尽管次要复合结局的结果往往与主要结局的结果（黑人独居: HR, 1.09 ；与他人同住的人：HR, 0.63 ；居住安排：P表示互动 = .06)。在非黑人个体中，我们发现强化血压控制与这些结果相关，无论生活安排如何（图 3）。当我们重新分析调整基线特征的数据时，结果没有发生质的变化（独居的黑人：HR，1.02 ；与他人一起生活的人：HR，0.55 ；居住安排，交互作用的P = .08；补充 2 中的 eFigure 2）。
同时改变黑人种族和生活安排的分布，我们发现在来自整个 SPRINT 数据的大多数假设人群中，与强化血压控制相关的主要和次要结果的发生率较低。然而，我们在假设人群中没有发现强化血压控制与这些结果的关联，其中 60% 或更多的黑人个体和 60% 或更多的独居个体（图 4；补充 2中的图 3 ）。例如，在由 80% 的黑人和 60% 的独居者组成的人群中，主要结果的 HR 为 0.86（95% CI，0.63-1.17）。
严重不良事件
SAE 发生在 1001 名独居黑人中的 369 名（37%）、1792 名与他人同住的黑人中的 620 名（35%）、1713 名非黑人独居者中的 697 名（41%）和 4836 名非黑人中的 1841 名与他人同住（38%）（补充 2 中的 eTable 2）。我们发现，在与其他人一起生活但在其他亚组中没有的非黑人个体中，通过强化血压控制会增加 SAE 的风险。
讨论
在 SPRINT 的二次分析中，在同居的黑人个体和非黑人个体中发现与强化血压控制相关的心血管事件和死亡率显着降低，但在独居的黑人个体中没有发现。当我们将 SPRINT 研究结果外推到假设的外部人群时，我们发现强化血压控制与这些结果之间的关联在黑人个体患病率较高和独居人群患病率较高的假设人群中降低或减弱。这些发现强调了居住安排状态在高血压和 CVD 管理中的可能作用，作为黑人人口健康的社会决定因素之一。
据我们所知，这是第一项研究表明，在黑人个体和非黑人个体之间，通过居住安排状态（即独居或与他人同住），强化血压控制与心血管健康之间存在差异。心血管健康方面的种族差异，特别是黑人个人的社会和结构障碍，多年来一直是美国主要的公共卫生问题之一。大量证据表明，由于这些障碍的结合，CVD 预防和管理面临挑战。在过去的几十年中，50 岁或以上成年人独居的比例在黑人个体中迅速增加，增幅大于白人个体。鉴于独居是社会孤立的一个已知巨大风险，并且在家中缺乏工具、情感和信息支持，这种趋势引发了人们对其心血管健康的潜在影响和增加种族差异的担忧。以前的研究报告称，心血管和全因死亡的风险增加不仅是由于社会孤立，而且是独居本身。最初的 SPRINT 研究和事后分析没有发现黑人种族对主要结局的治疗效果存在异质性的证据（黑人：HR，0.77 ；非黑人；HR，0.74 ；交互作用的P = .83)。我们的研究通过揭示黑人个体特有的生活安排状态的潜在异质性，大大扩展了这些结果。为了实现美国心脏协会的 2030 年影响目标（即，公平地将美国的健康预期寿命从 66 岁提高到至少 68 岁），我们的研究结果，以及之前关于独居与 CVD 风险之间关联的证据，建议在集中控制血压以改善黑人个体的心血管健康时，需要仔细考虑居住安排状态。
尽管观察到的黑人人口居住安排异质性的潜在机制尚不清楚，但缺乏从其家庭成员或其他成年人那里获得社会支持的机会可能（至少部分）解释了黑人生活中心血管结局的无效发现独自的。社会支持通过行为和生理途径与心血管疾病风险相关。此外，众所周知，社会孤立的个体对处方药的依从性较差，并且这种关联可能因种族或族裔群体而异。先前的一项研究表明，家庭情感参与和家庭凝聚力有助于黑人个体的减肥干预措施的益处，但对白人个体却没有。鉴于与美国的白人相比，黑人可能更可能依赖家庭成员的主要支持来源的小型网络，他们可能因独居而被社会孤立的可能性更高，并且可能未能在试验期间获得足够的支持，包括监测和情感关怀。在生理上，社会孤立或孤独可能会诱发下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统的激活、炎症和血管氧化应激，这些损害血管舒张和夸大血管收缩的多因素机制对黑人个体中心血管疾病负担的升高起着关键作用。由于社会孤立和随着时间推移生活在具有种族意识的社会中的累积压力造成的这种平衡负荷也可能导致我们研究中独居的黑人个体的无效发现。
我们对可运输性的应用使我们能够评估强化血压控制与黑人和独居人群患病率不同的人群的心血管结局之间的关联。由于在不同人群中重复如此大规模的 RCT 是不切实际的，关于如何在现实世界人群中解释 SPRINT 的结果一直存在长期争论。尽管之前的研究试图通过简单比较基线特征或通过创建预测模型（c 统计量约等于 0.7）将其研究结果推广到另一个队列，迄今为止，临床医生、研究人员和政策制定者可以用来概括该 RCT 研究结果的稳健策略尚未得到完善。鉴于我们可以通过逆概率加权（常见的统计建模）轻松应用可迁移性公式来创建反映目标人群的伪人群，这种方法将是一种基本的、灵活的和强大的工具，可以增加如果所需的因果假设成立，则 RCT 结果（补充 2中的电子附录）。例如，在由 80% 的黑人和 60% 的独居者组成的人群中，我们没有发现强化血压控制与心血管结局之间的关联。此类信息将有助于讨论仔细监测和潜在干预的重要性，以防止在密歇根州底特律等黑人人口比例较高的城市中单身家庭迅速增加（2021 年黑人人口为 78.3% ）。
限制
这项研究有局限性。首先，我们不能排除错误分类的可能性，因为居住安排状态是自我报告的。其次，生活安排状态是在基线时测量的，我们的研究没有考虑随访期间的状态。第三，SPRINT 数据包含参与者是否与 1 个或多个其他成年人同住的信息，但不包含与谁同住的信息。我们也没有关于与社会隔离相关的其他因素的信息，例如婚姻状况（仅适用于整个 SPRINT 队列的 20%）和社会参与（不可用）。因此，我们的研究结果并不代表与他们生活的人、居住不稳定和整体社会隔离在黑人人群高血压管理中的潜在作用。第四，尽管 SPRINT 旨在加强对预先指定的黑人个体亚组的招募，但随机化并不是由生活安排预先确定的，因此我们的事后分析不足以确定因果关系。然而，在我们的敏感性分析中，即使在调整基线特征后，结果也没有发生质的变化。第五，重要的是要注意，我们的可移植性公式不允许我们将结果外推到 SPRINT 资格标准之外的人群（例如，CVD 风险低的人或糖尿病患者）。未来的调查重点是评估独居对黑人人群高血压管理的可能影响，以验证我们的研究结果，确定潜在机制，
结论
这项对 SPRINT 试验的事后分析的结果表明，在独居的黑人个体中，强化血压控制（即治疗至收缩压目标 <120 mm Hg）与致死性和非致死性主要心血管事件的发生率降低无关和全因死亡率与标准血压控制（即治疗至<140 mm Hg的收缩压目标）相比，而我们发现与他人一起生活的黑人个体和非黑人个体无论生活如何，这些结果的发生率显着降低安排状态。我们的可运输性分析表明，当我们针对黑人和独居人群患病率非常高的人群时，可能无法预期强化血压控制的好处。
页:
[1]