一例疑难凝血案例分析
案例一、孤立性TT延长背后的真相患者，男，52岁，因体检发现“纵膈占位”入住我院胸外科病房,术前检查如下:血常规：WBC3.72×109/L↓（Ref:4.0-10.0），RBC 5.20×1012/L（Ref:4.09-5.74），HGB161g/L（Ref:131-172），PLT 274×109/L（Ref:83-303）。生化指标未发现异常，其中总蛋白72.3g/L（Ref:65.0-85.0）, 白蛋白46.3 g/L（Ref:40.0-55.0），球蛋白26.0 g/L（Ref:20.0-40.0），尿素5.23mmol/L（Ref:3.10-8.00），尿酸284μmol/L（Ref:208-428），肌酐74μmol/L（Ref:57-97），血钙2.40 mmol/L（Ref:2.11-2.52）。凝血功能:PT11.3s (Ref:10.0-13.5)，INR0.97 (Ref:0.85-1.15)，APTT25.9s (Ref:23.9-33.5s)，FIB 2.03g/L(Ref 2.0-4.0) TT 55.1s↑(Ref:14.5-21.5s)，D-dimer 0.41ug/mL (Ref:<0.50)，FDP 3.21ug/mL (Ref:0.0-5.0)。血浆内外源凝血因子活性正常。我们改用其他品牌的凝血分析仪检测，仍旧表现为孤立的TT延长。临床需要评估患者手术出血风险，请检验科协助鉴别。询问病史，患者既往体检，无任何出血史，否认服用达比加群酯等直接凝血酶抑制剂。患者血浆抗Xa浓度为0 IU/ mL也排除肝素存在。于是，我们进一步做如下检测来分析原因：1.TT纠正试验提示存在抑制物:PT、APTT均正常，不提示存在凝血酶抗体，考虑存在干扰物质，如M蛋白。2.因此进一步血清蛋白电泳检测，提示存在M蛋白：
3. 血清免疫固定电泳提示IgG+λ型。患者血清免疫球蛋白水平正常，其中IgG 12.55g/L（Ref:8.60-17.40），IgA1.66g/L（Ref:1.00-4.20），IgM 0.58g/L（Ref:0.30-2.20），结合骨髓浆细胞比例以及无骨质破坏等器官损害，临床诊断考虑MGUS。4. 此外，血栓弹力图可见MA值48.0mm↓ (Ref:51.0-69.0），LY30 9.40 %↑ (Ref:0.0-7.5），其余指标无异常，是否提示纤溶亢进和低凝状态？
由于患者PLT、FIB水平正常，FDP和D-dimer水平不升高，暂不考虑纤溶亢进。主要可能由于M蛋白干扰TEG检测中血块强度并导致其稳定性降低。结合患者临床无出血表现，可认为其出血风险不高。 因此，患者TT延长考虑为单克隆球蛋白非特异性干扰体外凝血时间测定所致。这一凝血检测表现也为患者诊断提供了线索。
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