血栓弹力图指导双联抗血小板治疗1例
患者,男，74岁，半月前无明显诱因出现胸骨后刺痛，每次持续约10分钟左右可自行缓解，3天702分钟前无明显诱因再次出现上述症状，伴呼吸困难，不能平卧，大汗，无放射痛及一过性意识不清，遂就诊于当地县医院考虑急性非ST段抬高性心肌梗死，给予抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠等治疗后上述症状仍有反复发作。为求进一步诊治，2022年6月6日患者因“间断胸痛半月，加重伴呼吸困难3天702分钟”入住我院冠心病监护病房。体格检查：神志清，精神差，急性痛苦病容，车入病房，半卧位，口唇暗紫。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1cm处，未触及震颤及异常波动，心界向左侧扩大，心率106次/分，心音低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST抬高性心肌梗死、心功能I级（Killip级）。2.高血压3级很高危组。3.2型糖尿病。入院完善相关检查。心电图窦性心律，肢导低电压，完全性右束支传导阻滞；V3-V4导联可见病理性Q波并ST段抬高0.1-0.2mV。NT-proBNP：5778.80pg/mL。心梗三项：CK-MB：12.25ng/mL，Myo：42.57ng/mL，cTnI：1.42ng/mL。D-D二聚体：1.66ug/L。空腹血糖：8.63mmo1/L。糖化血红蛋白：8.2%。其他检验结果均未及明显异常。诊疗过程：6月7日行冠状动脉血管造影备PCI术，明确诊疗冠脉血管病变。选择性冠脉造影术结果为：右冠1段狭窄50%，2段狭窄50%，3段狭窄30%，AV狭窄80%，PD狭窄50%，前向血流TIMI3级；左冠主干狭窄50%，前降支弥漫性病变，6段狭窄99%，7段狭窄90%，8段狭窄90%，9段狭窄99%，前向血流TIMI3级；回旋支11段狭窄80%，12段狭窄95%，14段狭窄70%，15段狭窄90%，前向血流TIMI3级。请心脏外科会诊后，建议考虑转上级医院或于我院上请教授，患者及家属表示理解并决定于我院上请教授行冠脉介入治疗。患者行血栓弹力图普通检测、血小板图检查。普通检测结果（TEG®5000）：R：3.4min（参考区间：5-10min），K：1.4min（参考区间：1-3min），angle：69.2deg（参考范围：53-72deg），MA：66.5mm（参考范围：50-70mm），EPL:0.0(参考区间：0-15%),LY30:0.0(参考区间：0-7.5%), CI:2.8(参考区间：-3～3)，提示凝血因子功能亢进，纤维蛋白原及血小板功能均正常,无纤溶亢进，见图1。血小板图检测结果：1.血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原检测见图2。2.血小板图-诱导剂AA激活血小板检测见图3；AA抑制率为38.4%，提示阿司匹林抗血小板作用不足，见图4。【临床解释：AA抑制率≤50%，提示药物不敏感，阿司匹林抗血小板作用不足；>50%，提示药物起效，阿司匹林抗血小板作用正常。】3.血小板图-诱导剂ADP激活血小板检测见图5，MA（ADP）值为60.2mm，提示有血栓风险。【临床解释：31.0-47.0mm，无需调整血小板药物；＜31，有出血风险；＞41，有血栓风险。】ADP抑制率为10.4%，提示抗血小板作用不足，见图6。【临床解释：ADP抑制率≤30%，提示药物不敏感，抗血小板作用不足；>30%，提示药物起效，抗血小板作用正常。】https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/668/4209007871436479761-115.png?Expires=1689318010&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=EqHIsrtzGdg3AY%2B4ifys74Cy%2BxE%3D
图1 血栓弹力图-普通检测图https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/251/2593566061436479761-115.png?Expires=1689318010&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=qXR8a0wjdMKab0AO%2B8kfURDn3pM%3D
图2 血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原图https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/563/6144841533436479761-115.png?Expires=1689318011&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=pShrva5v9vU9FDHh%2BlTSlhZM8Xg%3D
图3 血小板图-诱导剂AA激活血小板图https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/650/4688264735956479761-115.png?Expires=1689318071&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=qdBZ8rWWGKSv5ZUbNGskWnU89so%3D
图4 血小板图-AA抑制率计算图https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/269/2363331771436479761-115.png?Expires=1689318011&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=DC%2BrRrGpdJQ6XapUgCyXsco60Dc%3D
图5 血小板图-诱导剂ADP激活血小板图https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/885/8630733332436479761-115.png?Expires=1689318010&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=d70whL1hsya%2BjGS5GHuWGsI76QU%3D
图6 血小板图-ADP抑制率计算图
案例分析如何应用血栓弹力图指导双联抗血小板治疗？该患者最初抗血小板治疗方案为：1.阿司匹林肠溶片，100mg/次1次/晚；2.氯吡格雷片75mg/次，1次/早；为了评估抗血小板治疗疗效，行血栓弹力图普通检测及血小板图检测，血小板图结果为：AA抑制率为38.4%，ADP抑制率为10.4%，均提示抗血小板作用不足。MA（ADP）值为60.2mm，提示有血栓风险。根据血栓弹力图结果指导DAPT升阶治疗，方案如下：1.阿司匹林肠溶片调整为100mg/次，2次/日；2.替格瑞洛片90mg/次，2次/日。1月后复查，血小板图结果为：AA抑制率为57.9%，ADP抑制率为45.8%，均提示药物起效，抗血小板作用正常；MA（ADP）值为34.5mm，无需调整抗血小板药物。将血栓弹力图检测结果反馈给临床，患者目前抗血小板治疗方案合适，建议3-6月监测复查。
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