COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´ä¸€å足月å•å¦‡çš„ä¸»åŠ¨è„‰ç ´è£‚
摘è¦ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å’Œç ´è£‚åœ¨å•å¦‡å’Œäº§åŽæ‚£è€…ä¸å¾ˆå°‘å‘生。本病例讨论了一å患者在 COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´å‡ºçŽ°å–‰ç—›å’Œæ™•åŽ¥åŽï¼Œåœ¨å¦Šå¨ 38 周时å‘ç”Ÿæ€¥æ€§èƒ¸ä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤ç ´è£‚çš„è¡¨çŽ°å’Œè¯Šæ–。该患者接å—了紧急剖腹产,以进行ä¸å¯é 的胎儿心è„追踪,éšåŽç»§ç»è¿›è¡Œæ™•åŽ¥æ£€æŸ¥ï¼Œå‘现主动脉瘤和心包积液。该病例的诊æ–是通过多模æ€æˆåƒï¼ˆåŒ…括ç»èƒ¸è¶…声心动图)最终确定的,患者接å—了外科主动脉修å¤æœ¯ã€‚
背景
ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å’Œç ´è£‚å¾ˆå°‘è§ï¼Œä½†ä¼šå±åŠç”Ÿå‘½ï¼Œå°¤å…¶æ˜¯åœ¨æ€€å•æœŸé—´ã€‚最常è§çš„æ˜¯ï¼Œè¿™äº›æƒ…å†µå‡ºçŽ°åœ¨å¦Šå¨ æ™šæœŸæˆ–äº§åŽæœŸï¼Œæœ€å¸¸è§çš„æ»äº¡åŽŸå› 是心è„åŽ‹å¡žã€‚ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚æ ¹æ®æ–¯å¦ç¦æ ‡å‡†åˆ†ä¸ºä¸¤ç±»ï¼ŒA åž‹ç´¯åŠå‡ä¸»åŠ¨è„‰ï¼ŒB åž‹ä¸ç´¯åŠå‡ä¸»åŠ¨è„‰ã€‚ A 型主动脉夹层在å•æœŸå’Œäº§åŽè¾ƒä¸ºå¸¸è§ï¼Œå¦‚æžœä¸åœ¨ 48 å°æ—¶å†…进行手术治疗,æ»äº¡çŽ‡é«˜è¾¾ 50%。主动脉夹层的å±é™©å› ç´ åŒ…æ‹¬ç»“ç¼”ç»„ç»‡ç–¾ç—…ï¼Œå¦‚é©¬å‡¡ç»¼åˆå¾å’Œ Loeys-Dietz 综åˆå¾ï¼Œå…ˆå¤©æ€§å¿ƒè¡€ç®¡å¼‚常,如二尖瓣主动脉瓣和主动脉缩窄,主动脉夹层家æ—å²å’Œæ…¢æ€§é«˜è¡€åŽ‹ã€‚我们介ç»äº†ä¸€å在 COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´è¯Šæ–ä¸ºè¶³æœˆæ€¥æ€§ä¸»åŠ¨è„‰ç ´è£‚çš„æ‚£è€…ã€‚è™½ç„¶ä¹‹å‰çš„病例报告æè¿°äº†å¦Šå¨ æœŸé—´ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å’Œç ´è£‚çš„è¯Šæ–和处ç†ï¼Œä½†è¯¥ç—…例独特地æ述了在 COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´è¯Šæ–ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å’Œç ´è£‚çš„æŒ‘æˆ˜ä»¥åŠä½¿ç”¨è¶…声心动图确定该诊æ–。
案例展示
一å 33 å²çš„女性å•å¦‡ 1 åœ¨å¦Šå¨ 38 å‘¨æ—¶å› æ™•åŽ¥å‘作到纽约皇åŽåŒºçš„一家医院就诊。患者在ç§äººåŒ»ç”Ÿçš„指导下接å—了常规产å‰æ£€æŸ¥ï¼Œåˆ°ç›®å‰ä¸ºæ¢ï¼Œå¥¹çš„怀å•æƒ…况并ä¸å¤æ‚。她在就诊å‰ä¸€å¤©æ„Ÿè§‰è‰¯å¥½ï¼Œä½†åœ¨å°±è¯Šå½“天 04:00 å·¦å³ä»Žç¡çœ ä¸é†’æ¥ï¼Œä¼´æœ‰å‘¼å¸æ€¥ä¿ƒã€å–‰å’™ç—›å’Œâ€œæ¹¿å†·â€ã€‚患者的丈夫醒æ¥æ—¶å‘现她从床上掉下æ¥ï¼Œå¤±åŽ»çŸ¥è§‰ï¼ŒéšåŽæ’žåˆ°äº†å¥¹çš„头部和腹部。醒æ¥æ—¶ï¼Œæ‚£è€…主诉头晕ã€è½»åº¦å‘¼å¸æ€¥ä¿ƒå’Œå–‰å’™ç—›ã€‚到达分娩和分娩分诊时,盆腔超声检查å‘现患者羊水过少,羊水指数为 1,胎儿心动过速具有轻微至ä¸åº¦å˜å¼‚性。患者本人心动过速至 109 次/分钟,血压为 88/66 毫米汞柱,这些生命体å¾è¢«è®¤ä¸ºåœ¨å•å¦‡çš„æ£å¸¸èŒƒå›´å†…。患者接å—了é™è„‰è¾“液,除了 COVID-19 检查ä¸æŽ¨èçš„æ ‡å‡†ç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©å¤–ï¼Œè¿˜é€æ¥äº† COVID-19 æ‹å。
调查心电图显示窦性心动过速,伴有 III 导è”éžç‰¹å¼‚性 T 波倒置。进行了便æºå¼èƒ¸éƒ¨ X 光检查,显示隆çªä¸‹æ–¹ 3.5 厘米处有钙化,并æ示纵隔增宽,报告ä¸æœªå¯¹æ¤è¿›è¡Œè¯„论(图 1 )。
图1 ä½é™¢ç¬¬ 1 天的胸部 X 光检查显示隆çªä¸‹æ–¹ 3.5 cm 钙化(ç®å¤´ï¼‰ã€‚
鉴于胎儿状况令人ä¸å®‰ï¼Œå¹¶ä¸”通过é™è„‰è¾“液和定ä½è¿›è¡Œå®«å†…å¤è‹ç¼ºä¹æ”¹å–„ï¼Œå› æ¤å†³å®šåœ¨è…°éº»ä¸‹è¿›è¡Œå‰–è…¹äº§ï¼Œå› ä¸ºæ‚£è€…æ— ç—‡çŠ¶ä¸”è¡€æµåŠ¨åŠ›å¦ç¨³å®šã€‚该患者使用脊髓麻醉进行了一次简å•çš„剖腹产手术,在 1 分钟和 5 分钟时分娩了一å Apgar 评分分别为 8 分和 9 分的å¯å˜æ´»å¥³å©´ã€‚病例结æŸåŽï¼Œæ‚£è€…çš„ COVID-19 æ‹å呈阴性。鉴于高å‡é˜´æ€§çŽ‡ï¼Œé‡å¤è¿›è¡Œäº† COVID-19 æ‹å检查。患者的实验室检查结果显示肌钙蛋白为 0.056 ng/mL,D-二èšä½“为 2301 ng/mL。考虑到该患者有晕厥å‘作å²ä¸” D-二èšä½“和肌钙蛋白水平å‡é«˜ï¼Œäººä»¬æ‹…å¿ƒå…¶å°±è¯Šçš„ç—…å› å¯èƒ½æ˜¯å³å¿ƒåŠ³æŸå¼•èµ·çš„è‚ºæ “å¡žã€‚éšåŽï¼Œè¿›è¡Œäº†èƒ¸éƒ¨ CT è¡€ç®¡é€ å½±ï¼Œæ˜¾ç¤ºä¸åº¦å¿ƒåŒ…积液和å‡ä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤ï¼Œå‰åŽ (AP) 直径为 4.5 åŽ˜ç±³ï¼Œæœªåˆ†ç¦»ï¼›æ²¡æœ‰è‚ºæ “å¡žï¼ˆå›¾ 2 å’Œ 3)。
图 2胸部CTè¡€ç®¡é€ å½±å† çŠ¶ä½ï¼Œä¸åº¦å¿ƒåŒ…ç§¯æ¶²ï¼Œæ— è‚ºæ “å¡žã€‚
图 3胸部 CT è¡€ç®¡é€ å½±çš„ä¾§è§†å›¾ï¼Œå‡ä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤çš„å‰åŽ (​​AP) 直径为 4.5 厘米。
心è„科团队接到呼å«å¹¶åœ¨åºŠè¾¹è¿›è¡Œäº†ç»èƒ¸è¶…声心动图 (TTE),å‘现大é‡å¿ƒåŒ…积液和心包腔内明显的å‡è¡€ï¼Œä»¥åŠä¸€ä¸ª 5.2 cm çš„å‡ä¸»åŠ¨è„‰æ ¹éƒ¨åŠ¨è„‰ç˜¤ï¼Œæ²¡æœ‰æ˜Žæ˜¾çš„夹层(图 4 å’Œ 5 ) ). ç ”ç©¶å°ç»„éšåŽå‘现患者的父亲æ»äºŽæ€¥æ€§ä¸»åŠ¨è„‰äº‹ä»¶ï¼Œäº«å¹´ 40 å²ã€‚
图 4å³æ—¶ç»èƒ¸è¶…声心动图显示大é‡å¿ƒåŒ…积液,心包腔内有明显的å‡è¡€ï¼Œå‡ä¸»åŠ¨è„‰æ ¹éƒ¨åŠ¨è„‰ç˜¤ 5.2 åŽ˜ç±³ï¼Œæ— æ˜Žæ˜¾å¤¹å±‚ã€‚
图 5å³æ—¶ç»èƒ¸è¶…声心动图显示大é‡å¿ƒåŒ…积液,心包腔内有明显的å‡è¡€ï¼Œå‡ä¸»åŠ¨è„‰æ ¹éƒ¨åŠ¨è„‰ç˜¤ 5.2 åŽ˜ç±³ï¼Œæ— æ˜Žæ˜¾å¤¹å±‚ã€‚
治疗
由于担心éšåŒ¿æ€§è§£å‰–å’Œå¯èƒ½éœ€è¦æ‰‹æœ¯å¹²é¢„,患者被紧急转移到第四纪ä¸å¿ƒçš„心胸外科团队。在那里,她接å—了紧急ä¿ç•™ç“£è†œçš„ä¸»åŠ¨è„‰æ ¹éƒ¨ç½®æ¢æœ¯ã€‚术ä¸ï¼Œæ‰‹æœ¯å›¢é˜Ÿå‘现明显的心包积血和å‡è¡€ï¼Œå¦‚ TTE 所示,在二尖瓣主动脉瓣和å‡ä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤çš„情况下,约 1 cm çš„å‡ä¸»åŠ¨è„‰ç ´è£‚被肺动脉填塞。
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
从产科和心胸的角度æ¥çœ‹ï¼Œè¯¥æ‚£è€…的术åŽç—…程并ä¸å¤æ‚,她在术åŽç¬¬ 5 天出院回家。作为门诊病人,她éšåŽæŽ¥å—äº†åŸºå› æ£€æµ‹ï¼Œå¹¶è¢«è¯Šæ–为继å‘于 SMAD3 çªå˜çš„ Loeys-Dietz 综åˆå¾ã€‚
讨论
ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚æˆ–ç ´è£‚åœ¨å¦Šå¨ æœŸå’Œäº§åŽå¾ˆå°‘è§ã€‚在过去 20 年国际急性主动脉夹层登记处记录的 9707 例总病例ä¸ï¼Œå•æœŸä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚ä»…å 29 例。在 Kamelç‰äººçš„ä¸€é¡¹ç ”ç©¶ä¸ï¼Œ660 ä¸‡ä¾‹å¦Šå¨ ä¸æœ‰ 36 例å‘ç”Ÿä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚æˆ–ç ´è£‚ã€‚å°½ç®¡è¿™ç§ç–¾ç—…很少å‘ç”Ÿï¼Œä½†å¦Šå¨ æœ¬èº«å°±æ˜¯ä¸»åŠ¨è„‰ç—…å˜çš„å±é™©å› ç´ ã€‚åœ¨ 40 å²ä»¥ä¸‹çš„女性ä¸ï¼Œé«˜è¾¾ 50% 的主动脉夹层å‘生在怀å•æœŸé—´æˆ–产åŽã€‚ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚æˆ–ç ´è£‚çš„å‘生率在怀å•æœŸé—´å’Œäº§åŽä¸ºæ¯ç™¾ä¸‡æ‚£è€…ä¸æœ‰ 5.5 例,而éžæ€€å•æ‚£è€…ä¸ä¸ºæ¯ç™¾ä¸‡æ‚£è€…ä¸æœ‰ 1.7 例。在怀å•æœŸé—´å‘生主动脉夹层的患者ä¸ï¼Œé«˜è¾¾ 62% 的患者被诊æ–出具有潜在的诱å‘ç—…ç†ã€‚最常è§çš„é—ä¼ å’Œå…ˆå¤©æ€§ç–¾ç—…åŒ…æ‹¬é©¬å‡¡ç»¼åˆå¾ã€äºŒå°–瓣主动脉瓣和 Loeys-Dietz 综åˆå¾ã€‚获得准确的家æ—å²å¯¹äºŽäº†è§£æ‚£è€…在怀å•æœŸé—´æ‚£è¿™ç§ç—…症的风险至关é‡è¦ã€‚我们的患者注æ„到她父亲在 40 å²å·¦å³å› ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚æˆ–ç ´è£‚çŒæ»çš„ç—…å²ï¼ŒéšåŽè¢«è¯Šæ–为 Loeys-Dietz 综åˆå¾ã€‚Loeys-Dietz 综åˆå¾æ˜¯ä¸€ç§å¸¸æŸ“è‰²ä½“æ˜¾æ€§ç»“ç¼”ç»„ç»‡ç–¾ç—…ï¼Œç”±åŸºå› çªå˜å¼•èµ·ï¼Œä¾‹å¦‚ SMAD3 åŸºå› ï¼Œå°±åƒæˆ‘ä»¬çš„æ‚£è€…ä¸€æ ·ã€‚å®ƒç»™æ€€å•æœŸé—´çš„患者带æ¥æ›´é«˜çš„é£Žé™©ï¼ŒåŒ…æ‹¬å¦Šå¨ æ™šæœŸå‘ç”Ÿä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚çš„é£Žé™©å¢žåŠ ã€‚å…¨é¢çš„家æ—å²ä¸ä»…有助于åšå‡ºè¿™ç§ç½•è§çš„诊æ–,而且对于这些患者的å•å‰å’¨è¯¢ä¹Ÿå¿…ä¸å¯å°‘。
ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å’Œç ´è£‚çš„è¯Šæ–需è¦ä¾èµ–ç—…å²ã€ä¸´åºŠæ£€æŸ¥å’Œå½±åƒå¦ã€‚虽然主动脉夹层的典型表现包括放射到背部的剧烈胸痛和呼å¸å›°éš¾ï¼Œä½†é«˜è¾¾ 13% 的病例å¯å‡ºçŽ°æ™•åŽ¥ã€‚åœ¨å¦Šå¨ æœŸä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚çš„ç—…ä¾‹æŠ¥å‘Šä¸ï¼Œç—‡çŠ¶åŒ…括撕裂性胸痛ã€èƒŒç—›ã€å‘¼å¸å›°éš¾ã€é«˜è¡€åŽ‹ã€æ¶å¿ƒ/å‘•åã€æ™•åŽ¥å’Œç™«ç—«å‘作。这些症状与其他更常è§çš„å¦Šå¨ ä¸»è¯‰ï¼ˆå¦‚åˆ†å¨©ã€å…ˆå…†å痫和围产期心肌病)之间的广泛é‡å å¯èƒ½ä¼šä½¿ä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿåœ¨è¯Šæ–主动脉夹层时感到困惑。诊æ–ä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤å’Œå¤¹å±‚çš„é‡‘æ ‡å‡†æ˜¯ CT è¡€ç®¡é€ å½±ã€‚å¦‚æžœäº§å‰æ€€ç–‘主动脉疾病,也å¯ä»¥ä½¿ç”¨ MRI,但仅é™äºŽè¡€æµåŠ¨åŠ›å¦ç¨³å®šçš„æ‚£è€…ã€‚ç ”ç©¶è¿˜è¡¨æ˜Žè¶…å£°å¿ƒåŠ¨å›¾ä½œä¸ºä¸€ç§è¯Šæ–å·¥å…·çš„æ•ˆç”¨ï¼Œå› ä¸ºå®ƒå…·æœ‰é«˜çµæ•åº¦å’Œç‰¹å¼‚性。ç»é£Ÿç®¡è¶…声心动图在诊æ–主动脉夹层方é¢æ¯” TTE 具有更高的æ•æ„Ÿæ€§å’Œç‰¹å¼‚性,但它是一ç§ä¾µå…¥æ€§æ‰‹æœ¯ï¼Œåœ¨æŸäº›åœ°æ–¹è¾ƒå°‘使用。 TTE 是一ç§ç»æµŽé«˜æ•ˆçš„诊æ–æ–¹å¼ï¼Œå¯èƒ½æœ‰åŠ©äºŽè¯Šæ–å¿ƒåŒ…ç§¯è¡€ï¼Œå¢žåŠ å¯¹ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚æˆ–ç ´è£‚çš„è¯Šæ–关注,并å…è®¸è¯„ä¼°ä¸»åŠ¨è„‰æ ¹éƒ¨å¤§å°å’Œä¸»åŠ¨è„‰ç“£äºŒå°–瓣的å˜åœ¨ã€‚在该病例ä¸çœ‹åˆ°çš„ TTE 结果以åŠæ‚£è€…的晕厥病å²æ˜¯å¿ƒè„ç—…å¦å°ç»„ç¡®å®šä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤ç ´è£‚è¯Šæ–的主è¦ä¸´åºŠçº¿ç´¢ã€‚
在我们患者就诊时,COVID-19 大æµè¡Œç—…进一æ¥å¤æ‚化并有助于她的诊æ–。高达 37% çš„ COVID-19 å•å¦‡å‡ºçŽ°å‘¼å¸å›°éš¾ã€‚在对患者的晕厥和呼å¸å›°éš¾è¿›è¡Œæ£€æŸ¥æœŸé—´ï¼Œè¿›è¡Œäº† D-二èšä½“检测,鉴于å¥åº·å•å¦‡çš„ D-二èšä½“水平基线å‡é«˜ï¼Œè¯¥å®žéªŒå®¤æ£€æµ‹ç»å¸¸è¢«æŽ’除在å•å¦‡å‘¼å¸å›°éš¾æ£€æŸ¥ä¹‹å¤–。然而,在 COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´ï¼ŒD-二èšä½“å‡é«˜ä¸Žå¦Šå¨ 期严é‡è‚ºç‚Žæœ‰å…³ï¼Œå¹¶è¢«çº³å…¥æˆ‘ä»¬åŒ»é™¢çš„æ ‡å‡† COVID-19 检测组。尽管症状有所改善,但我们患者的 D-二èšä½“å‡é«˜å’Œ COVID-19 检测呈阴性促使我们进一æ¥æ£€æŸ¥è‚ºæ “塞,并最终åšå‡ºè¯Šæ–ã€‚ä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å’Œç ´è£‚åœ¨å¦Šå¨ æ‚£è€…ä¸å¾ˆå°‘å‘ç”Ÿï¼Œé‰´äºŽå¦Šå¨ æœŸé—´ç—‡çŠ¶ä¸Žå…¶ä»–ç—…ç—‡çš„ç›¸ä¼¼æ€§ï¼Œç‰¹åˆ«æ˜¯åœ¨ COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´ï¼Œéœ€è¦é«˜åº¦ä¸´åºŠæ€€ç–‘。该病例在一å 33 å²çš„å•å¦‡ä¸å‘ˆçŽ°å‡ºä¸€ç§ç½•è§çš„ç—…ç†ï¼Œå…¶ä¸ COVID-19 检测和超声心动图有助于确定诊æ–并促进转移以进行紧急手术干预。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]虽然诊æ–ä¸»åŠ¨è„‰ç˜¤å’Œå¤¹å±‚çš„é‡‘æ ‡å‡†æ˜¯ CT è¡€ç®¡é€ å½±ï¼Œä½†è¶…å£°å¿ƒåŠ¨å›¾å…·æœ‰é«˜çµæ•åº¦å’Œç‰¹å¼‚性,有å¯èƒ½å¿«é€Ÿå¸®åŠ©è¯Šæ–。
[*]在 COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´ï¼Œä¿æŒå¹¿æ³›çš„差异对患者护ç†è‡³å…³é‡è¦ï¼Œå› 为与 COVID-19 è¡¨çŽ°ç›¸ä¼¼çš„æ— å…³è¯Šæ–å¯èƒ½ä»ä¼šå½±å“患者。
[*]在怀å•æœŸé—´ï¼Œä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚患者的症状å¯èƒ½ä¸Žæ›´å¸¸è§çš„主诉相似,例如分娩ã€å…ˆå…†å痫和围产期心肌病。
[*]超过一åŠçš„å¦Šå¨ æœŸä¸»åŠ¨è„‰å¤¹å±‚å¦Šå¨ æ‚£è€…æœ‰æ½œåœ¨çš„è¯±å‘ç—…ç†ï¼›èŽ·å–完整的家æ—å²å¯¹äºŽç…§é¡¾è¿™äº›å¥³æ€§è‡³å…³é‡è¦ã€‚
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