产科并å‘症阻ç¢äº†ä¼˜é›…的退出
背景æˆåŠŸçš„å宫外分娩治疗 (EXIT) 程åºå–å†³äºŽå‡ ä¸ªå› ç´ ï¼ŒåŒ…æ‹¬é«˜æŠ€èƒ½å’Œå作的多å¦ç§‘团队ã€æœ€ä½³çš„æ¯ä½“和胎儿麻醉管ç†ã€æœ€å¤§ç¨‹åº¦çš„å宫é™æ¢å’Œæ”¾æ¾å¹¶ä¿æŒå宫体积ã€åˆ›å»ºå……分暴露的æ¢è¡€å宫切开术ã€å®žæ—¶èƒŽå„¿ç›‘测ã€æˆåŠŸçš„胎儿干预以åŠæœ€åŽæ— ç¼è¿‡æ¸¡åˆ°æ–°ç”Ÿå„¿é‡ç—‡ç›‘护和确定性手术治疗。虽然 EXIT 手术åŽçš„胎儿结局已得到很好的æ述,但较少强调å¯èƒ½ä¸¥é‡å½±å“æˆåŠŸå®Œæˆæ‰‹æœ¯çš„äº§å¦‡äº§ç§‘è€ƒè™‘å› ç´ ã€‚å› æ¤ï¼Œæˆ‘们报告了一个 EXIT-to-airway 程åºï¼Œå…¶ä¸äº§ç§‘å¤æ‚å› ç´ æ˜¾ç€æ”¹å˜äº†å®Œæˆè¯¥ç¨‹åºæ‰€éœ€çš„事件顺åºã€‚
案例展示
一å 36 å²çš„å•å¦‡ 5 para 3013 åœ¨å¦Šå¨ 24 周时被转介到我们的胎儿治疗ä¸å¿ƒï¼ŒèƒŽå„¿è¯Šæ–为先天性高气é“阻塞综åˆå¾ (CHAOS),没有其他异常(图 1 å’Œ 2 )。胎儿æˆåƒæ˜¾ç¤ºæ°”管ä¸æœ‰é—´éš™ï¼Œä½†å˜åœ¨è¶³å¤Ÿçš„气管长度以å…许进行气管切开术。æ¥è‡ªç¾Šæ°´æ ·æœ¬çš„胎儿细胞é—ä¼ å¦æ˜¾ç¤ºæ£å¸¸çš„æ ¸åž‹å’Œå¾®é˜µåˆ—ã€‚åœ¨ä¸€æ¬¡æ¶‰åŠå®¶åºçš„多å¦ç§‘会议上,讨论的选项包括终æ¢å¦Šå¨ ã€åœ¨æ–°ç”Ÿå„¿èˆ’适护ç†ä¸‹åˆ†å¨©ä»¥åŠ EXIT 至气é“手术。家人很清楚,如果分娩时没有建立气é“,新生儿很快就会æ»äº¡ã€‚CHAOS 胎儿镜激光å‡åŽ‹ï¼Œåœ¨ç‰¹å®šç—…例ä¸å¯è¡Œï¼Œåœ¨è¿™ç§æƒ…况下ä¸è€ƒè™‘继å‘于胎儿影åƒå¦ä¸Šæ³¨æ„到的长间隙缺陷,这将导致手术æˆåŠŸçš„å¯èƒ½æ€§å¾ˆä½Žï¼Œä»¥åŠå‘¨å›´ç»„织æŸä¼¤çš„相关风险。胎儿镜手术åŽæ—©äº§çŽ‡ä¹Ÿæ›´é«˜ï¼Œå¹¶ä¸”æ— è®ºæ˜¯å¦å‡åŽ‹ä»¥åœ¨åˆ†å¨©æ—¶å½¢æˆè¶³å¤Ÿçš„æ°”é“,EXIT 手术ä»ç„¶æ˜¯å¿…è¦çš„。该家åºé€‰æ‹©åœ¨å¦Šå¨ 晚期进行é‡æ–°è¯„估,并在å•é¾„ 31 周时返回进行é‡å¤è¶…声检查和胎儿 MRI 检查。在她æ¬åˆ°æˆ‘们的ä¸å¿ƒä¹‹å‰ï¼Œå¥¹æ¯å‘¨éƒ½ä¼šåœ¨è½¬è¯Šä¸å¿ƒæŽ¥å—超声波检查,以确定胎儿的生å˜èƒ½åŠ›ã€ç›‘测羊水é‡å¹¶è¯„估早产迹象。与她之å‰çš„评估相比,éšè®¿ç»“æžœä¿æŒç¨³å®š.
图1带有è“色ç®å¤´çš„超声图åƒæŒ‡å‘ CHAOS èƒŽå„¿é¢ˆéƒ¨æ‰©å¼ æ°”ç®¡çš„çªç„¶ç»ˆæ¢ã€‚白色ç®å¤´ä½äºŽè¢«åŒä¾§é«˜å›žå£°è‚ºåŒ…围的胸腔内的气管水平。
图 2胎儿 MRI 显示胎儿气é“æ‰©å¼ ï¼ˆè“色ç®å¤´ï¼‰ã€æ¨ªè†ˆè†œå¤–翻(黄色ç®å¤´ï¼‰å’Œè…¹æ°´ï¼ˆç™½è‰²ç®å¤´ï¼‰ï¼Œè¿™æ˜¯å…¸åž‹çš„胎儿 CHAOS。
ç»è¿‡åŽç»å’¨è¯¢ï¼Œè¯¥å®¶åºé€‰æ‹©æŽ¥å—è®¡åˆ’åœ¨å¦Šå¨ 37 周时进行的 EXIT-to-airway 手术。在这一点上,建立了一个呼å«æ ‘,将所有关键专业置于 24 å°æ—¶å¯ç”¨æ€§çŠ¶æ€ï¼Œç›´åˆ°ç¨‹åºå®Œæˆã€‚为手术选择的胎龄是为了让胎儿进一æ¥ç”Ÿé•¿å¹¶ä¿ƒè¿›èƒŽå„¿è‚ºæˆç†Ÿã€‚åœ¨å¦Šå¨ 34 周零 5 天时,她在周日凌晨 03:00 分娩,主诉胎膜严é‡ç ´è£‚。ç»æ£€æŸ¥ï¼Œå‘现她的åå®«é¢ˆæ‰©å¼ äº† 4 厘米;羊水大é‡èšé›†ï¼›è„带从å宫颈脱垂至阴é“å£æ°´å¹³ï¼ˆå›¾ 3). 胎儿呈臀先露。收缩以 4 分钟的间隔有规律地å‘生,æŒç»å¯å˜çš„胎心率å‡é€Ÿé™è‡³ 80 次/åˆ†é’Ÿã€‚è°ƒç”¨æ ‘è¢«æ¿€æ´»ã€‚æ‚£è€…è¢«å¸¦åˆ°æ‰‹æœ¯å®¤å¹¶æŽ¥å—气管æ’管全身麻醉,而多å¦ç§‘团队èšé›†åœ¨ä¸€èµ·è®¨è®ºå¯¹ç¨‹åºçš„调整。从患者出现分娩和分娩分类到全身麻醉诱导的时间为 59 分钟,所有必è¦çš„团队æˆå‘˜éƒ½åœ¨åœºã€‚
图 3腹部超声彩色多普勒显示è„带脱垂到阴é“内(è“色ç®å¤´ï¼‰ï¼Œäº§å¦‡å宫下段(白色ç®å¤´ï¼‰å’Œäº§å¦‡è†€èƒ±ï¼ˆé»„色ç®å¤´ï¼‰ã€‚
决定进行æ¯ä½“ä¸çº¿å‰–腹手术,以æ供足够的通路以完全å–å‡ºæ™šæœŸæ—©äº§å¦Šå¨ å宫,并进行å宫底切开术以首先分娩胎儿头颈部。胎盘在å‰ï¼ŒèƒŽå„¿åœ¨èƒŽè†œç ´è£‚继å‘羊水ä¸è¶³çš„情况下处于臀ä½ã€‚在羊水过多ã€åˆ†å¨©æ´»è·ƒå’Œå˜åœ¨è„带脱垂的情况下,å°è¯•è¿›è¡Œå¤´å¤–翻术被认为是ä¸å®‰å…¨çš„ã€‚ç”±äºŽè¿™äº›åŽŸå› ï¼Œå› æ¤æ”¾å¼ƒäº†åŽŸè®¡åˆ’进行产妇腹部横å‘皮肤切开低ä½æ¨ªå‘å宫切开术。ä¸çº¿çš®è‚¤åˆ‡å£ä½äºŽè„部æ£ä¸‹æ–¹ï¼Œæ”¾ç½®ä¸€ä¸ªå¤§çš„ Olexis O 牵开器(Applied Medical,Rancho Santa Margarita,Californis,USA)å…许å宫外露。麻醉师æ供了平å‡è‚ºæ³¡æµ“度为 3 的最大å¤åŒ–è¯ç‰©ï¼Œä»¥åŠç¡é…¸ç”˜æ²¹å’Œç‰¹å¸ƒä»–林。ä¸å¹¸çš„是,å宫æ¾å¼›ä¸è¶³ä»¥ç»´æŒå¯¹èƒŽå„¿çš„最佳胎盘çŒæ³¨ã€‚ä¸ºäº†åŠ å¿«æ‰‹æœ¯é€Ÿåº¦ï¼Œæ‰‹æœ¯å›¢é˜Ÿåœ¨è¿œç¦»èƒŽç›˜è¾¹ç¼˜çš„çœ¼åº•æ”¾ç½®æ¢è¡€å宫肌层ç¼çº¿ã€‚用电烙在箱形ç¼çº¿å†…切开å宫,进入羊膜囊。在放置å宫æ¢è¡€å»åˆå™¨ä¹‹å‰ï¼Œä½¿ç”¨ Bainbridge 钳夹紧å宫肌层。由于å宫æ¾å¼›ä¸å……分,增厚的å宫肌层阻ç¢äº†ç»„织的充分压缩以å…许å»åˆã€‚在这一点上,å宫进入点用电烙术延长,沿ç€å宫切开术的长度使用了 Allis 夹以æ¢è¡€ã€‚然åŽèƒŽå„¿å¤´éƒ¨å’Œé¢ˆéƒ¨è¢«åˆ†å¨©ï¼ŒéšåŽç«‹å³è‚Œè‚‰æ³¨å°„å«æœ‰é˜¿æ‰˜å“ã€ç½—库溴铵和芬太尼的混åˆç‰©ã€‚使用快速é™è„‰è¾“液装置通过å宫切开术输注温çƒçš„ä¹³é…¸æž—æ ¼æ°æ¶²ï¼Œä»¥å¸®åŠ©ç»´æŒå宫体积。胎儿心è„ç—…å¦åœ¨æ•´ä¸ªè¿‡ç¨‹ä¸è¿›è¡Œçš„胎儿监测显示间æ‡æ€§å¿ƒåŠ¨è¿‡ç¼“,频率低至 88 次/分钟,高达 129 次/分钟,åŒå¿ƒå®¤åŠŸèƒ½ä¸‹é™ã€‚这时,儿科外科医生和儿科耳鼻喉科医师ååŒå·¥ä½œï¼Œé€šè¿‡æ°”管切开切å£ï¼Œé€šè¿‡æ°”管æ’管建立了气é“。从头颈部分娩到气é“建立的时间为 3 分钟。婴儿的其余部分已分娩;è„带被夹ä½å¹¶å‰ªæ–;婴儿被é€å¾€æ–°ç”Ÿå„¿ç§‘。新生儿对åˆå§‹å¤è‹çš„å应是心率立å³æ¢å¤åˆ° 150 次/分钟,氧饱和度为 100%。稳定åŽï¼Œæ”¯æ°”管镜检查显示声带水平以下的喉部é—é”,气管完整(图 4)。
图 4 左上图展示了放大的声门上视图,具有æ£å¸¸è§£å‰–结构和内侧声带。å³ä¸Šå›¾æ˜¯å…·æœ‰å†…侧æ£å¸¸å£°å¸¦çš„声门视图。左下图是声门视图,声带展开显示从声门下部开始的喉é—é”。å³ä¸‹å›¾åƒæ˜¯å–‰é—é”的声门下视图。
在放置åŒä¾§è…¹æ¨ªè‚Œå¹³é¢é˜»æ»žä»¥æŽ§åˆ¶æœ¯åŽç–¼ç—›åŽï¼Œäº§å¦‡æ‹”管。ä¸å¹¸çš„是,在产åŽçš„å‰ 24 å°æ—¶å†…,æ¯äº²å‡ºçŽ°å宫收缩ä¹åŠ›ï¼Œéœ€è¦ä½¿ç”¨å®«ç¼©å‰‚å’Œå宫çƒå›Šå¡«å¡žã€‚她接å—了 2 个å•ä½çš„浓缩红细胞输血。éšåŽï¼Œæ¯äº²åœ¨æœ¯åŽä½é™¢ä¸‰å¤©ï¼Œå‡ºé™¢æ—¶èº«ä½“çŠ¶å†µè‰¯å¥½ï¼Œæ²¡æœ‰å› æ‰‹æœ¯å¼•èµ·çš„è¿›ä¸€æ¥å¹¶å‘症。
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
婴儿状况良好,ä»åœ¨æŽ¥å—æ°”ç®¡é€ å£æœ¯ï¼Œç‰å¾…å–‰é—é”的最终修å¤ã€‚
讨论
尽管进行了周密的计划,但 EXIT 程åºæ˜¯åœ¨ç»§å‘于多ç§äº§ç§‘å› ç´ çš„æ¬¡ä¼˜æƒ…å†µä¸‹è¿›è¡Œçš„ã€‚æ‚£è€…åœ¨å‘¨æ—¥æ¸…æ™¨å‡ºçŽ°äº†è®¡åˆ’å¤–çš„åˆ†å¨©å’Œåˆ†å¨©ï¼Œè¡¨çŽ°å¤æ‚,包括è„带脱垂和 II 类胎心率追踪。在æ£å¸¸æƒ…况下,è„带脱垂会导致紧急剖腹产。由于胎儿没有通畅的气é“,紧急剖腹产会导致新生儿æ»äº¡ï¼Œæˆ–者在最好的情况下,在分娩åŽç«‹å³å»ºç«‹ç´§æ€¥æ°”é“的过程ä¸é•¿æ—¶é—´ç¼ºæ°§ã€‚
在考虑 EXIT 程åºçš„选项时,产妇安全是最é‡è¦çš„。如果å•äº§å¦‡å®‰å…¨å—到æŸå®³ï¼Œåº”放弃 EXIT 程åºä»¥ç¡®ä¿æœ€ä½³çš„å•äº§å¦‡ç»“果。胎儿å¥åº·ä»…次于æ¯äº²çš„幸ç¦ã€‚在整个案例ä¸ï¼Œéº»é†‰ç§‘和外科团队都对患者的状æ€è¿›è¡Œäº†å¹¿æ³›çš„监测。胎儿妥å当然是éžé€šæ°”é“ã€è„带脱垂和胎盘çŒæ³¨ä¸ä½³çš„一个问题。我们的团队能够确ä¿äº§å¦‡å®‰å…¨ï¼Œå› æ¤ï¼Œå…许 EXIT 按计划进行,但有明显的å差。由于羊水过多ã€è„带脱垂ã€è‡€ä½å’Œå宫æ¾å¼›ä¸å……分,头外翻术和低ä½å宫横切å£ä¸å¯è¡Œï¼Œå¹¶ä¸”需è¦è¿›å…¥å宫底æ‰èƒ½é¦–先分娩头部和颈部。这需è¦ä¸€ä¸ªè¶³ä»¥ä½¿å宫外露的æ¯ä½“ä¸çº¿åˆ‡å£ï¼Œä»¥ä¾¿èƒ½å¤Ÿè¿›å…¥å®«åº•è¿›è¡Œå宫切开术。
一旦å宫外置,å°è¯•ç”¨éº»é†‰å‰‚æ··åˆç‰©ï¼ˆå¤åŒ–剂ã€ç‰¹å¸ƒä»–æž—å’Œç¡é…¸ç”˜æ²¹ï¼‰æ¾å¼›å宫,åŒæ—¶é€šè¿‡è¾“注å‡åŽ‹è¯ç»´æŒç¨³å®šçš„æ¯ä½“心血管状æ€ã€‚ä¸å¹¸çš„是,尽管使用了最大é‡çš„麻醉剂,但从未获得å宫æ¾å¼›ã€‚结果,å宫肌层厚度æŸå®³äº†ç”¨ Bainbridge 夹具对组织的压缩,并且使用å宫切开术钉å˜å¾—å¾’åŠ³æ— åŠŸã€‚æ¤å¤–,由于缺ä¹å宫æ¾å¼›ï¼Œæœªå®žçŽ°å宫胎盘循环的优化。胎儿心动过缓是å¦ç»§å‘于现有的è„带脱垂ã€åå®«å¼ åŠ›å¢žåŠ å’Œ/或最佳å宫体积丧失尚ä¸æ¸…楚。幸è¿çš„æ˜¯ï¼Œåœ¨ä»»ä½•æ—¶å€™éƒ½æ²¡æœ‰èƒŽç›˜æ—©å‰¥çš„è¿¹è±¡ï¼Œè¿™å°†ç»ˆæ¢ EXIT 程åºã€‚
幸è¿çš„æ˜¯ï¼Œæ°”ç®¡é€ å£æœ¯è¿…速进行,没有任何问题。å宫胎盘æ—路术花费的时间最少,虽然å˜åœ¨ä½†ç”±äºŽä¸Šè¿°å¤æ‚å› ç´ è€Œæ¬¡ä¼˜ã€‚æ¤å¤–,一旦气é“安全,ç‰å¾…的新生儿团队就会优化氧åˆå’Œé€šæ°”。
手术åŽè¿›è¡Œçš„è´¨é‡å®¡æŸ¥çªå‡ºäº†ä¸€ä¸ªé‡è¦çš„改进领域,确定了安排 EXIT 手术的最佳胎龄。在一组 31 个 EXIT 程åºä¸ï¼Œåˆ†å¨©æ—¶çš„胎龄范围在 29-40 周之间å˜åŒ–很大。关于何时是最佳时机,目å‰è¿˜æ²¡æœ‰è¾¾æˆå…±è¯†ã€‚éšç€ CHAOS 的诊æ–,羊水过多很常è§ï¼Œå¹¶ä¸”ä¸ŽèƒŽè†œæ—©ç ´å’Œæ—©äº§çš„é«˜é£Žé™©ç›¸å…³ã€‚æˆ‘ä»¬çš„é€€å‡ºå‘生在 34 周零 5 天。å¯ä»¥é¢„防性地进行羊膜å‡ç¼©æœ¯ä»¥è¯•å›¾é¿å…è¿™ç§å¹¶å‘症,或者å¯ä»¥å°† EXIT å®‰æŽ’åœ¨è®¡åˆ’çš„å¦Šå¨ 37 周之å‰ã€‚入院是在自然分娩的情况下最大é™åº¦åœ°æœ‰æ•ˆè½¬ç§»åˆ°æ‰‹æœ¯å®¤çš„å¦ä¸€ä¸ªè€ƒè™‘å› ç´ ã€‚åœ¨è¿™ç§æƒ…å†µä¸‹ï¼Œæ‚£è€…ç¡®å®žæ‚£æœ‰æ— ç—‡çŠ¶çš„ç¾Šæ°´è¿‡å¤šä¼´å®«é¢ˆè¿‡é•¿ï¼Œå›¢é˜Ÿè®¤ä¸ºæ™šæœŸç¾Šæ°´å‡å°‘的风险高于收益。羊水å‡å°‘åŽçš„活跃分娩肯定会å‘生。期望ç‰å¾…更长时间以促进胎儿æˆç†Ÿçš„好处,尽管在 CHAOS 环境ä¸å®žçŽ°è¿™ä¸€ç‚¹çš„能力尚ä¸æ¸…楚。
该程åºçš„一个关键组æˆéƒ¨åˆ†æ˜¯å››å…ƒæŠ¤ç†ç³»ç»Ÿå†…已建立的ã€ç»éªŒä¸°å¯Œä¸”高度å作的多å¦ç§‘团队。该资产ä¸èƒ½è¢«ä½Žä¼°ï¼Œå¹¶ä¸”å¯èƒ½æœ‰åŠ©äºŽæ¤æ¡ˆé€æ¥é€šè¿‡å…³é”®æ¥éª¤ï¼Œå°½ç®¡å˜åœ¨å¤æ‚çš„å› ç´ å¹¶ä»¥æœ‰æ•ˆæ”¾ç½®ä¸“åˆ©æ°”é“告终。该程åºæ˜¯æå‰å‡ 周计划好的,并与所有主è¦åˆ©ç›Šç›¸å…³è€…进行了演练,这是我们机构æ¯ä¸ªé€€å‡ºç¨‹åºçš„æ ‡å‡†å议。æ¯ä¸ªç¨‹åºä¹‹å‰çš„模拟会导致更高的æˆåŠŸçŽ‡ï¼Œå°¤å…¶æ˜¯å½“它在现场人员很少的情况下å‘生时。
关于 EXIT 程åºçš„文献主è¦é›†ä¸åœ¨ç¨‹åºçš„技术方é¢åŠå…¶ç”¨äºŽå„ç§èƒŽå„¿è¯Šæ–(包括 CHAOS)的病例系列。仅在少数情况下æ述了æ¯ä½“并å‘症,而由于æ¯ä½“或胎儿并å‘症而过早放弃 EXIT 程åºçš„情况则更少。病例系列æ述了胎儿诊æ–和建立气é“çš„æˆåŠŸæˆ–失败。与剖腹产相比,EXIT 手术的产妇并å‘症包括更长的手术时间ã€æ›´é«˜çš„失血é‡å’Œæ›´é«˜çš„伤å£å¹¶å‘ç—‡å‘生率。
æ¤å¤–,在éšåŽçš„å¦Šå¨ ä¸åå®«è£‚å¼€å’Œç ´è£‚æ˜¯ä¸€ä¸ªçœŸæ£çš„风险。在对 65 å患者的最大病例系列的麻醉回顾ä¸ï¼Œ32% 的病例å‘生在计划日期之å‰ï¼ŒåŽŸå› 包括产å‰èƒŽè†œæ—©ç ´ï¼Œ18% 的病例是紧急进行的。在 6% 的病例ä¸ï¼Œç”±äºŽç¡®å®šä¸ºèƒŽç›˜æ—©å‰¥æˆ–确定为å³å°†å‘ç”Ÿçš„æ—©å‰¥ï¼Œå› æ¤â€œä»“促â€è¿›è¡Œäº†æ‰‹æœ¯ã€‚在这些病例ä¸ï¼Œå°±åƒåœ¨æˆ‘们的病例ä¸ä¸€æ ·ï¼Œæœ€ç»ˆçš„治疗是在分娩åŽè¿…速控制胎儿气é“。æ到难治性åå®«å¼ åŠ›å¢žé«˜ï¼›ç„¶è€Œï¼Œä»ŽçŽ°æœ‰æ–‡çŒ®ä¸å¹¶ä¸çŸ¥é“这一å¤æ‚å› ç´ çš„å‘生率,å¯èƒ½æœ‰è®¸å¤šä¿ƒæˆå› ç´ ã€‚åœ¨è¿™äº›å¤æ‚病例ä¸å–å¾—æˆåŠŸçš„关键似乎是手术团队的ç»éªŒå’Œå调。
总之,我们æè¿°äº†ä¸€ä¸ªå› é‡è¦çš„äº§ç§‘å› ç´ è€Œå¤æ‚化的 EXIT 程åºã€‚
在没有产妇并å‘症的情况下,å¯ä»¥æ”¹å–„和解决本质上å¯èƒ½æ˜¯å¤šç§çš„产科并å‘症,从而å¯ä»¥æˆåŠŸå®Œæˆ EXIT 手术。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]在å宫外分娩治疗 (EXIT) 过程ä¸ï¼Œè¾ƒå°‘强调产科方é¢çš„è€ƒè™‘ï¼›ç„¶è€Œï¼Œè¿™äº›å› ç´ å¯èƒ½ä¼šæ˜¾ç€å½±å“手术过程和临床结果。
[*]在没有产妇并å‘症且产妇安全得到ä¿è¯çš„情况下,尽管å˜åœ¨æ˜Žæ˜¾çš„产科并å‘症,但ä»å¯è¿›è¡Œ EXIT 手术。
[*]一个æˆç†Ÿä¸”ç»éªŒä¸°å¯Œçš„多å¦ç§‘团队以åŠå¹¿æ³›çš„手术计划对于æˆåŠŸå®Œæˆ EXIT 手术至关é‡è¦ã€‚
[*]退出程åºçš„æ ‡å‡†å议应包括术å‰æ¼”练,以演练æˆåŠŸå®Œæˆæ‰€æœ‰å…³é”®æ¥éª¤ã€‚
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