晚期 HIV ä¸ç½•è§çš„æ’散性å¡æ³¢è¥¿è‚‰ç˜¤ä¼´é«˜è´Ÿè·è‚ºå’Œéª¨éª¼å—ç´¯
摘è¦æˆ‘们æ述了一å 30 å²ç”·æ€§çš„ç—…ä¾‹ï¼Œä»–å› ç¼ºæ°§å’Œå¹¿æ³›çš„è‚ºéƒ¨æµ¸æ¶¦å°±è¯ŠäºŽæˆ‘ä»¬çš„æœºæž„ï¼Œæœ€åˆä½œä¸º COVID-19 进行管ç†ï¼Œç„¶åŽè¢«æ–°è¯Šæ–为 HIV 相关的å¡æ³¢è¥¿è‚‰ç˜¤ (KS),并广泛涉åŠè‚ºéƒ¨å’Œéª¨éª¼ã€‚åˆæ¥é‰´åˆ«è¯Šæ–包括耶æ°è‚ºå¢åèŒè‚ºç‚Žã€æ’散性分æžæ†èŒæ„ŸæŸ“和细èŒæ€§è¡€ç®¡ç˜¤ç—…。骨髓活检显示æ¢å½¢ç»†èƒžå¤§é‡æµ¸æ¶¦ï¼Œäººç±»ç–±ç–¹ç—…毒 8 (HHV-8) å’Œ CD34 染色呈强阳性,表明有症状的æ’散性 KS 是统一诊æ–。患者开始æ¯å‘¨ä½¿ç”¨ç´«æ‰é†‡è¿›è¡Œç»†èƒžæ¯’性治疗,临床和放射å¦å‡æœ‰å应。æ®æˆ‘们所知,该病例是我们讨论的文献ä¸æ述的最严é‡çš„ç—…ä¾‹ä¹‹ä¸€ï¼Œä»¥åŠ COVID-19 最åˆå¦‚何阻ç¢ä¸Žæ‚£è€…å»ºç«‹æ²»ç–—å¿ è¯šåº¦ã€‚
背景
尽管在 COVID-19 的最åˆæµªæ½®ä¸ç—…例数é‡ä»ç„¶å¾ˆé«˜ï¼Œæ€¥è¯ŠåŒ»ç–—æœåŠ¡ä¸å ªé‡è´Ÿï¼Œä½†äººä»¬å·²ç»è®¤è¯†åˆ°ï¼Œå…¶ä»–严é‡æ„ŸæŸ“的诊æ–å¯èƒ½ä¼šè¢«å»¶è¿Ÿã€‚我们æ述了å¡æ³¢è¥¿è‚‰ç˜¤ (KS) 的一ç§ä¸¥é‡ä¸”罕è§çš„表现,由于最åˆå‡è®¾è¯Šæ–ä¸ºä¸¥é‡ SARS-CoV-2 æ„ŸæŸ“ï¼Œå› æ¤ç”±äºŽ COVID-19 大æµè¡Œè€Œå»¶è¿Ÿäº†è¯Šæ–。KS 是一ç§äººç±»ç–±ç–¹ç—…毒 8 (HHV-8) 相关的肿瘤,出现在å…疫功能低下的个体ä¸ï¼Œæœ€å¸¸å±€é™äºŽçš®è‚¤ï¼Œä½†å¯èƒ½ä¸å¸¸è§åœ°ä¼ æ’到皮肤外部ä½ï¼Œå¦‚èƒƒè‚ é“ (GI) é“和肺部。ç»å…¸å»ºè®®æ˜¯ï¼Œå¼¥æ¼«æ€§éª¨éª¼å—累的模å¼åº”指导医生远离 KS,转而选择细èŒæ€§è¡€ç®¡ç˜¤ç—…,这是一ç§å¤šç³»ç»Ÿã€æœºä¼šæ€§ç»†èŒæ„ŸæŸ“,也è§äºŽç”±Bartonella quintana引起的晚期 HIV 。æ£æ˜¯å‡ºäºŽè¿™ä¸ªåŽŸå› ,强烈建议对æ¤ç±»ç—…å˜è¿›è¡Œæ´»æ£€ï¼Œè¯¥ç—…例说明了这一点。
案例展示
一å 30 å²çš„异性æ‹ç”·å于 2020 å¹´ 5 月到急诊科就诊,当时是 COVID-19 高å‘å’Œä¸¥æ ¼çš„ç¤¾ä¼šé™åˆ¶æ—¶æœŸã€‚ä»–æ述了 4 天的干咳和劳力性呼å¸å›°éš¾ç—…å²ï¼Œå¦è®¤å–‰å’™ç—›ã€å—…觉丧失ã€å‘烧或胸痛。他å¦è®¤æœ‰ä»»ä½•ç—…å²ï¼Œä¹Ÿæ²¡æœ‰æœç”¨å¸¸è§„处方è¯ã€‚就诊时,患者在室内空气ä¸ç¼ºæ°§ï¼ŒSpO 2 92%。他没有å‘çƒï¼Œè¡€åŽ‹æ£å¸¸ï¼›ç„¶è€Œï¼Œå¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿ 117 次/分钟,脉æ规则。他的检查异常异常,有严é‡çš„下肢和阴囊水肿的è¯æ®ï¼›ä»–çš„èº¯å¹²ä¸Šæœ‰æ•£å¸ƒçš„è‰²ç´ æ€§çš®ç–¹ï¼›å¹¿æ³›ã€æ— 压痛的颈部淋巴结肿大和明显的æ¶ç—…è´¨ (45 kg)。他é€éœ²ï¼Œä¸Žå‰ä¸€å¹´ç›¸æ¯”,体é‡æœ‰å¾ˆå¤§ç¨‹åº¦çš„æ— æ³•é‡åŒ–çš„å‡è½»ã€‚
调查åˆæ¥
X 线检查显示胸片明显异常,åŒä¾§ä¸ä¸ŠåŒºå’Œä¸‹åŒºå¹¿æ³›ç©ºè…”混浊,ä¸é—´åŒºå’Œå·¦åŸºéƒ¨å—累更明显。最åˆçš„血液检测值得注æ„的是低白蛋白水平为 29 g/L,C å应蛋白水平为 73 mg/L,é“蛋白略微å‡é«˜ä¸º 395 μg/L,D-二èšä½“显ç€å‡é«˜ä¸º 4.79 mg/L。ç»èƒ¸è¶…声心动图显示左心室射血分数é™ä½Ž 20%–25%。该患者被隔离,并通过实时 PCR (RT-PCR) 进行了两次 SARS-CoV-2 鼻咽æ‹å阴性,然åŽå¯¹å…¶è¿›è¡Œäº†èƒ¸éƒ¨ CT 扫æ,以更好地æ绘他的气域疾病。患者的影åƒå¦æ˜¾ç¤ºç»“节性å°å¶é—´å’Œæ”¯æ°”管周围间质增厚,主è¦è£‚隙弥漫性增厚,没有空洞,而ä¸æ˜¯è¡¨æ˜Ž COVID-19 预期的外周毛玻璃衰å‡ã€‚æ¤å¤–,进一æ¥æ‰«æå‘çŽ°æ— æ•°å¤šç¶æ€§æº¶éª¨æ€§ç—…å˜ï¼Œä¸»è¦é›†ä¸åœ¨éª¨ç›†å’Œé¢ˆæ¤Žã€èƒ¸æ¤Žå’Œè…°æ¤Žï¼ˆå›¾ 1)。
图1患者入院时胸部ã€è…¹éƒ¨å’Œéª¨ç›†çš„åˆå§‹ CT 图åƒæ˜¾ç¤ºï¼Œ(A) 横切é¢æ˜¾ç¤ºè‚ºå®žè´¨ç–¾ç—…,矢状切é¢æ˜¾ç¤ºç´¯åŠä¸è½´éª¨éª¼çš„æ’散性骨病。éšåŽ (B) HHV-8 å’Œ (C) CD34 染色呈强阳性。
对他的髂嵴骨性病å˜è¿›è¡Œäº† CT 引导活检,表明骨骼被æ¢å½¢ç»†èƒžå¢žæ®–浸润,å…ç–«ç»„ç»‡åŒ–å¦ CD34 å’Œ HHV-8 呈强阳性(图 2 )。这è¯å®žäº†å¹¿æ³›ä¼ æ’çš„ HIV 相关 KS 的诊æ–。
图 2从患者骨活检的染色组织å¦è½½çŽ»ç‰‡ä¸èŽ·å¾—的图åƒï¼Œè¡¨æ˜Žæ¢å½¢ç»†èƒžå¢žæ®–å’Œæ·‹å·´æ ·èšé›†ä½“在è‹æœ¨ç²¾å’Œä¼Šçº¢ (H&E) 染色 (A) 上浸润骨,éšåŽ (B) HHV-8 å’Œ ( C)CD34。
HIV 血清å¦å‘ˆé˜³æ€§ï¼Œæ€» CD4 + T 辅助淋巴细胞计数为 116 个细胞/μL (9%)。åˆå§‹ç—…毒载é‡æµ‹é‡ä¸º 87 272 æ‹·è´/mL。通过æ供一个谨慎的社会历å²ï¼ŒèŽ·å¾—病毒的方å¼ä»ç„¶ä¸æ¸…楚,并且被认为是通过异性æ‹èŽ·å¾—,å¦è®¤é™è„‰æ³¨å°„毒å“或与其他男性å‘生性关系。
鉴别诊æ–
最åˆçš„怀疑是,鉴于åŒæœŸç—…例数高且胸片异常,这代表了 COVID-19。在一系列阴性 PCR 检测ã€HIV 抗体检测和 CT æˆåƒä¹‹åŽï¼Œæ¤æ—¶å˜åœ¨å¹¿æ³›çš„替代鉴别诊æ–。鉴于患者的显ç€å…疫功能低下,机会性感染如å¡æ°è‚ºå›Šè™«ã€å·¨ç»†èƒžç—…æ¯’å’Œç»“æ ¸æˆ–éžç»“æ ¸åˆ†æžæ†èŒéƒ½è¢«è€ƒè™‘在内。然åŽè¿›è¡Œäº†æ—¨åœ¨å¸®åŠ©æŽ’除共å˜çš„机会性感染并é™ä½ŽéšåŽåœ¨å¼€å§‹è”åˆæŠ—逆转录病毒治疗 (cART) æ—¶å‘生å…ç–«é‡å»ºç‚Žç—‡ç»¼åˆå¾çš„风险的调查,包括血清 β-D-è‘¡èšç³–和血清éšçƒèŒæŠ—原,这些结果å‡ä¸ºé˜´æ€§ã€‚骨质病å˜ä¹Ÿå¼•èµ·äº†å¯¹ç»†èŒæ€§è¡€ç®¡ç˜¤ç—…的关注。鉴于实质å—累的模å¼ï¼Œæ‰©æ•£åˆ°è‚ºå’Œéª¨çš„æ¶æ€§è¿‡ç¨‹ä¹Ÿè¢«è®¤ä¸ºæ˜¯å¯èƒ½çš„,例如淋巴瘤ã€æ”¯æ°”管肿瘤或 KSã€‚æœ—æ ¼æ±‰æ–¯ç»†èƒžç»„ç»‡ç»†èƒžå¢žç”Ÿç—‡å’Œæ’æ•£æ€§ç»“æ ¸ç—…ä¹Ÿå¯èƒ½è§£é‡Šäº†éª¨éª¼å’Œè‚ºéƒ¨çš„å‘现。
治疗
æ¤æ—¶ï¼Œæ‚£è€…的痛苦和焦虑是å¯ä»¥ç†è§£çš„ï¼Œå› ä¸ºä»–çš„è¯Šæ–细节æ£é€æ¸ä¸Žä»–自己和他的伴侣è”系起æ¥ã€‚他严é‡çš„端å呼å¸é™åˆ¶äº†ä»–平躺,当时他æ£åœ¨æŽ¥å—ä¾æ¬¡æ·»åŠ 广谱抗感染è¯ç‰©çš„强化治疗方案,包括é™è„‰æ³¨å°„甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲æ¶å”‘ã€ç¾Žç½—培å—ã€æ›´æ˜”洛韦和比替拉韦ã€æ›¿è¯ºç¦éŸ¦è‰¾æ‹‰é…šèƒºå’Œæ©æ›²ä»–滨的 cART 方案以适应广泛的鉴别诊æ–,包括机会性感染,如P. jirovecii和巨细胞病毒。在一ä½å†…科肿瘤å¦å®¶è¿›è¡Œè¯„估并就治疗的å¯èƒ½ç»“果和风险进行一系列仔细讨论åŽï¼Œæˆ‘们的患者åŒæ„接å—é’ˆå¯¹å…¶æœ‰ç—‡çŠ¶çš„å†…è„ KS 的细胞毒性化疗疗程。在开始 cART åŽå…¥é™¢ 4 周åŽè¿›è¡Œçš„å¿ƒè„ MRI 显示左心室功能æ£å¸¸åŒ–,表明åˆå§‹ç ”究ä¸è§‚察者间的å˜å¼‚性或由直接心肌病毒入侵或è¥å…»ä¸è‰¯å¼•èµ·çš„å¯é€†æ€§å¿ƒè‚Œç—…。尽管如æ¤ï¼Œè€ƒè™‘到åˆå§‹è¶…声心动图对未æ¥å¿ƒè‚ŒåŠŸèƒ½éšœç¢çš„感知风险,他选择了å•è¯ã€æ¯å‘¨ä¸€æ¬¡çš„ç´«æ‰é†‡ä½œä¸ºä»–的化疗方案,而ä¸æ˜¯ä¼ 统的(或实际上是脂质体的)多柔比星。通过他的 COVID-19 隔离和éšåŽçš„解除隔离,需è¦è½¬ç§»ç—…房和通过隔离和éšå«éšåˆ°çš„æ‰¿è¯ºå¯¹ä¼ æŸ“ç—…å›¢é˜Ÿçš„å·¥ä½œäººå‘˜è¿›è¡Œå¯†é›†è½®æ¢ï¼Œæˆ‘们尚未与患者建立有效的治疗è”盟他特别ä¸ä¿¡ä»»åŒ»åŠ¡äººå‘˜ã€‚这是é€è¿‡åŒ»åŠ¡ç¤¾å·¥çš„投入和辅导æœåŠ¡é€æ¥å®žçŽ°çš„。
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
患者在入院 3 个月期间对 cART 和细胞毒性化疗产生了临床å应,外周水肿ã€ä½“é‡å’Œæ°§åˆä½œç”¨å‡æœ‰æ‰€æ”¹å–„。他在室内空气ä¸å‡ºé™¢å›žå®¶ï¼Œå¹¶åœ¨ä¼ 染病门诊接å—密切éšè®¿ã€‚在患者最近的å¤æŸ¥ä¸ï¼Œä»–的病毒载é‡è‡ª 2021 å¹´ 6 月以æ¥ä¸€ç›´å—到抑制,他的 CD4 + 计数已æ高到 221 个细胞/µL (15%),并且他已æ¢å¤åˆ°å¥åº·ä½“é‡ã€‚在表达了åœæ¢åŒ–ç–—çš„æ„愿并与患者和肿瘤内科进行了共åŒè®¨è®ºåŽï¼Œè¯¥æ‚£è€…ç›®å‰æ£æŽ¥å—肿瘤内科团队的积æžç›‘测。在撰写本文时,他最近的一次扫æ显示对他的治疗产生了实质性的放射å¦å应,图 3)。骨骼病å˜çš„æ•°é‡ä¿æŒç¨³å®šï¼Œå¹¶è¡¨æ˜Žç¡¬åŒ–å¢žåŠ ï¼Œè¿™æ„味ç€æ²»ç–—å应。éšç€ COVID-19 病例数é‡çš„下é™ï¼Œä¸Žæ‚£è€…的治疗关系得到改善,护ç†çš„一致性和规律性得到改善。
图 3我们患者在 (A) 诊æ–点和 (B) 化疗和å…ç–«é‡å»ºåŽ 11 个月åŽè‚ºé‡Žçš„对比 CT 扫æ。
讨论
KS 是一ç§å¯èƒ½èµ·æºäºŽæ·‹å·´ç®¡çš„多ç¶æ€§è¡€ç®¡å¢žç”Ÿæ€§è‚¿ç˜¤ç–¾ç—…,与 HHV-8 相关,组织å¦ç‰¹å¾ä¸ºæ–°è¡€ç®¡ç”Ÿæˆã€çººé”¤å½¢ç»†èƒžå’Œæ…¢æ€§ç‚Žç—‡æµ¸æ¶¦ã€‚尽管在ä¸æ¬§æˆ–地ä¸æµ·è¡€ç»Ÿçš„è€å¹´ç”·æ€§ï¼ˆç»å…¸ KS)ã€æ’’哈拉以å—éžæ´²çš„肿瘤性疾病(地方性 KS)和固体-éšç€å™¨å®˜ç§»æ¤ï¼ˆç§»æ¤åŽ KS)的å‘展,这ç§ç–¾ç—…å·²ç»èŽ·å¾—了更多的认å¯ï¼Œå¹¶ä¸”似乎注定与晚期 HIV 感染(æµè¡Œæ€§ KS)相关。在 HIV 感染易于诊æ–且 cART 广泛å¯ç”¨çš„地方,KS çš„å‘病率相对较低。该病最典型表现为多ç¶æ€§ã€è‰²ç´ 性皮肤病å˜ï¼›å½±å“淋巴组织ã€å£è…”和内è„——最常è§çš„æ˜¯èƒƒè‚ é“(表现为éšè¡€å¸æ”¶ä¸è‰¯ï¼‰å’Œè‚ºå®žè´¨ï¼ˆä¸»è¦å¯¼è‡´å‘¼å¸å›°éš¾ã€å’³å—½ã€å’¯è¡€å’Œèƒ¸ç—›ï¼‰ã€‚也å¯è§è…¹æ°´å’Œèƒ¸è…”ç§¯æ¶²çš„è¡¨çŽ°ã€‚ä¸Žä»¥å¾€ä¸€æ ·ï¼Œå†…è„部ä½çš„ KS ç—…å˜ä¸Žçœ¼ç›å’Œç”²çŠ¶è…ºä¸€æ ·æ™¦æ¶©éš¾æ‡‚。有争议的是,许多“æ’散性â€ç–¾ç—…实际上å¯ä»¥é€šè¿‡å…疫抑制和活跃的 HHV-8 å¤åˆ¶ç‰å…±åŒé£Žé™©å› ç´ è€Œä¸æ˜¯è¿œç«¯è½¬ç§»è€Œå¹³è¡Œå‡ºçŽ°çš„ä¸åŒå…‹éš†æ¥è§£é‡Šã€‚预åŽåœ¨å¾ˆå¤§ç¨‹åº¦ä¸Šå–决于疾病的程度。æ®æŠ¥é“,三年生å˜çŽ‡ä»Žå±€éƒ¨ç–¾ç—…çš„ 88% 到有症状的内è„疾病的 53%ï¼Œä¼ ç»Ÿä¸Šéœ€è¦è¿›è¡Œç»†èƒžæ¯’æ€§åŒ–ç–—ã€‚æ— ç—‡çŠ¶å’Œç¾Žå®¹å¯æŽ¥å—的疾病å¯ä»¥é€šè¿‡å•ç‹¬å¯åŠ¨ cART 进行å…ç–«é‡å»ºæ²»ç–—。细胞毒性化疗(辅助 cART)带æ¥çš„确切益处尚ä¸æ¸…楚,在一项éšæœº III 期临床试验ä¸ï¼Œå应率为 46%(95% CI 37% 至 54%)。对于åƒæˆ‘ä»¬çš„æ‚£è€…è¿™æ ·çš„æ‚£è€…ï¼ˆå¯¹ä»–ä»¬æ¥è¯´ï¼Œç›¸å¯¹ç¦å¿Œå¿ƒè„毒性的蒽环类è¯ç‰©ï¼‰ï¼Œé¦–选紫æ‰çƒ·ç±»è¯ç‰©ï¼Œä¾‹å¦‚ç´«æ‰é†‡ï¼Œå°½ç®¡ä½¿ç”¨èšä¹™äºŒé†‡åŒ–脂质体多柔比星å¯ä»¥éƒ¨åˆ†å‡è½»è¿™ç§é£Žé™©ã€‚辅助细胞毒性化疗对å˜æ´»çŽ‡æ²¡æœ‰æ˜Žæ˜¾çš„积æžå½±å“。局部骨性疼痛有时需è¦ä½¿ç”¨å¤–照射放疗,KS ç—…ç¶å¯¹æ¤éžå¸¸æ•æ„Ÿã€‚
骨骼å—累在 KS ä¸ç›¸å¯¹ç½•è§ï¼Œé¢„åŽè¾ƒå·®ï¼Œå¹¶ä¸”更常è§äºŽå±€éƒ¨ä¾µè¢æ€§å¤´é¢ˆéƒ¨ç—…å˜çš„情况,这些病å˜é€šè¿‡ç»„织平é¢ä¾µèš€åˆ°ä¸‹é¢çš„骨结构,æ£å¦‚ Kaposi 13 自己最åˆæè¿°çš„é‚£æ ·ã€‚ç—…å˜å…·æœ‰å…¸åž‹çš„æº¶éª¨æ€§ï¼Œä¼´æœ‰çš®è´¨ç ´å,较少è§çš„是å¯è§æ•´ä¸ªéª¨éª¼çš„ç ´å。与ç»å…¸æˆ–地方性å˜ä½“相比,与 HIV 相关的病例显示出对ä¸è½´éª¨éª¼çš„更大å爱。如å‰æ‰€è¿°ï¼Œéª¨éª¼æº¶è§£æ€§ç—…å˜è¢«è®¤ä¸ºæ¯” KS 更有助于诊æ–细èŒæ€§è¡€ç®¡ç˜¤ç—…。
KS 骨骼病å˜åœ¨å¹³ç‰‡æˆåƒä¸Šéš¾ä»¥å¯Ÿè§‰ï¼Œè€Œ CT å’Œ MRI 显示出更高的æ•æ„Ÿæ€§ã€‚ 2006 年,Caponetti ç‰äººå¯¹å·²å‘表的涉åŠè‚Œè‚‰éª¨éª¼ç³»ç»Ÿçš„ KS 病例进行了深入审查,得出 66 ä¾‹ç—…ä¾‹æŠ¥å‘Šï¼Œå…¶ä¸ 28 ä¾‹å½’å› äºŽ HIV 相关的 KS。其ä¸ï¼Œåªæœ‰ 12 例似乎影å“ä¸æ¢ä¸€ä¸ªéƒ¨ä½ï¼Œ5 例伴有肺部å—累。报告计数的ä¸ä½ CD4 + 计数为 66 个细胞/µL(范围 0–138 个细胞/µL)。在æ¤å‘布日期之åŽï¼Œåˆå‘现了三例广泛分布的多ç¶æ€§éª¨éª¼ HIV 相关 KS 病例,其ä¸åªæœ‰ä¸€ä¾‹æ˜¾ç¤ºè‚ºå®žè´¨å—累。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]å¡æ³¢è¥¿è‚‰ç˜¤åœ¨å‘达国家是晚期 HIV 越æ¥è¶Šå°‘è§çš„表现,并且很少表现为弥漫性骨骼å—累。
[*]在这些情况下需è¦è¿›è¡Œéª¨æ´»æ£€ä»¥ç¡®è®¤è¯Šæ–。
[*]ç»éªŒä¸°å¯Œçš„内科肿瘤å¦å®¶çš„早期多å¦ç§‘å‚与对于在内è„çš„ã€æœ‰ç—‡çŠ¶çš„å¡æ³¢è¥¿è‚‰ç˜¤ä¸å–得有利的结果是ä¸å¯æˆ–缺的。
[*]COVID-19 大æµè¡Œéœ€è¦é‡‡å–的许多措施对与我们更脆弱的患者的治疗关系产生了ä¸åˆ©å½±å“,并产生了ä¸åˆ©ç»“果。éšç€ç—…例数é‡å†æ¬¡å‡å°‘,应注æ„é‡å»ºå’Œä¿ƒè¿›ä¸Žæ‚£è€…的这些关系。
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