对治疗性血浆置æ¢å’Œç™½è›‹ç™½é€æžå‡æœ‰æŠµæŠ—åŠ›çš„å¦Šå¨ æœŸè‚内...
对治疗性血浆置æ¢å’Œç™½è›‹ç™½é€æžå‡æœ‰æŠµæŠ—åŠ›çš„å¦Šå¨ æœŸè‚内胆æ±æ·¤ç§¯ç—‡æ‘˜è¦
å¦Šå¨ æœŸè‚内胆æ±æ·¤ç§¯ç—‡ (ICP) æ ¹æ®å…¶ä¸¥é‡ç¨‹åº¦å¯¹èƒŽå„¿æž„æˆä¸¥é‡é£Žé™©ã€‚那些胆æ±é…¸æ°´å¹³å¼‚常高的病例å¯èƒ½å¯¹è¯ç‰©æ²»ç–—有抵抗力,å¯ä»¥é€šè¿‡è¡€æµ†ç½®æ¢æˆ–白蛋白é€æžè¿›è¡Œæ²»ç–—。然而,这些治疗方案的æˆåŠŸçŽ‡å’Œå½±å“治疗ååº”çš„å› ç´ å°šä¸æ¸…楚。æ¤å¤–,如果这些选择未能改善 ICP 且血清胆æ±é…¸æ°´å¹³éžå¸¸é«˜ (>200 μm/L),则没有明确的建议何时应计划分娩。在这里,我们报告了一å对治疗性血浆置æ¢å’Œç™½è›‹ç™½é€æžå‡æœ‰æŠµæŠ—åŠ›çš„ä¸¥é‡ ICP æ‚£è€…ã€‚åœ¨å¦Šå¨ 32 周时进行剖腹产,éšåŽ ICP 迅速缓解。
背景
å¦Šå¨ æœŸè‚内胆æ±æ·¤ç§¯ç—‡ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) 的特å¾æ˜¯åœ¨æ²¡æœ‰å…¶ä»–病症的情况下出现瘙痒和è‚功能检查异常(包括胆æ±é…¸å‡é«˜ï¼‰ã€‚尽管瘙痒是 ICP 的主è¦ç‰¹å¾ï¼Œä½†åœ¨æ—©æœŸæ–‡çŒ®ä¸é»„疸似乎是更主è¦çš„症状。这ç§æƒ…况被 Eppinger 命åä¸ºâ€œå¦Šå¨ æœŸç‰¹å‘性黄疸â€æˆ–被 Svaborg 命å为“å¤å‘æ€§å¦Šå¨ é»„ç–¸â€ã€‚ç„¶è€Œï¼Œæ ¹æ®æœ€è¿‘çš„ç ”ç©¶ï¼Œå¤§çº¦ 15%–20% çš„ ICP 女性å˜åœ¨é»„ç–¸ã€‚å› æ¤ï¼Œé»„疸似乎预示ç€ä¸¥é‡çš„疾病,而瘙痒通常å¯èƒ½æ˜¯ ICP 诊æ–之å‰çš„第一个症状。高水平的血清胆æ±é…¸å’Œèƒ†çº¢ç´ 与ä¸è‰¯çš„新生儿结局有关,包括æ»äº§ã€çª’æ¯äº‹ä»¶å’Œè‡ªå‘æ€§æ—©äº§ã€‚å› æ¤ï¼Œä¸¥é‡çš„ ICP ä¸ä»…会导致女性出现对è¯ç‰©æ²»ç–—æœ‰æŠµæŠ—åŠ›çš„ç—‡çŠ¶ï¼Œè€Œä¸”è¿˜ä¼šå¯¹èƒŽå„¿é€ æˆä¸¥é‡çš„风险。然而,尚ä¸æ¸…楚胆æ±é…¸æ°´å¹³éžå¸¸é«˜ (>200 μm/L) çš„ä¸¥é‡ ICP 并å‘å¦Šå¨ å¯ä»¥å»¶é•¿å¤šé•¿æ—¶é—´ï¼Œä»¥åŠä½•æ—¶åº”è¯¥åˆ†å¨©ã€‚åœ¨ä¸¥é‡ ICP 病例ä¸ï¼Œæ²»ç–—性血浆置æ¢æ˜¯ä¸€ç§ç›¸å¯¹è¾ƒæ–°çš„方法,既å¯ä»¥æ²»ç–—瘙痒症,åˆå¯ä»¥å‡å°‘胆æ±é…¸ï¼Œä»Žè€Œæ”¹å–„èƒŽå„¿ç»“å±€ã€‚åœ¨ä¸€äº›æ¡ˆä¾‹ç ”ç©¶ä¸ï¼Œæ²»ç–—性血浆置æ¢æ˜¾ç¤ºå‡ºè‰¯å¥½çš„æ•ˆæžœï¼Œè€Œå…¶ä»–ç ”ç©¶è€…æŠ¥å‘Šè¯´è¿™ç§ç–—法没有改善。直到今天,血浆置æ¢çš„æˆåŠŸçŽ‡æˆ–å½±å“å®ƒçš„å› ç´ ä»æ˜¯æœªçŸ¥æ•°ã€‚é«˜çº§å™¨å®˜æ”¯æŒ (ADVOS) 是一ç§åŸºäºŽç™½è›‹ç™½é€æžçš„体外è‚è„支æŒç¨‹åºï¼Œæ—¨åœ¨æ¶ˆé™¤èƒ†æ±é…¸ç‰ä¸Žç™½è›‹ç™½ç»“åˆçš„æ¯’ç´ ã€‚ç„¶è€Œï¼Œæ²¡æœ‰æ–‡çŒ®æŠ¥é“è¿™ç§æ–¹æ³•é€‚用于患有 ICP çš„å•å¦‡ã€‚
案例展示
æˆ‘ä»¬åœ¨å¦Šå¨ 20 周时展示了一个新出现黄疸的 G3P0。没有出现å‘烧ã€å‘•åã€è…¹ç—›æˆ–æµæ„Ÿæ ·ç—‡çŠ¶ã€‚她的尿液呈黑色,大便呈淡色,并且没有报告瘙痒。她有克罗æ©ç—…ç—…å²ï¼Œè¿‡åŽ» 4 年她一直æœç”¨ç¡«å”‘嘌呤和美沙拉嗪。她没有æœç”¨ç±»å›ºé†‡ï¼Œè¿‡åŽ»ä¹Ÿæ²¡æœ‰ä¸ºè¿™ç§æƒ…况åšè¿‡æ‰‹æœ¯ã€‚没有其他医疗æ¡ä»¶ï¼ˆä¾‹å¦‚,先å‰å˜åœ¨çš„è‚功能障ç¢ï¼‰ï¼Œå¹¶ä¸”怀å•æ˜¯åœ¨æ²¡æœ‰è¾…助生殖技术的情况下进行的。由于羊水过多,她接å—äº†ç¾Šè†œç©¿åˆºæœ¯ï¼Œç»“æžœæ˜¾ç¤ºæ ¸åž‹æ£å¸¸ã€‚病毒å¦æ£€æŸ¥å¯¹å•çº¯ç–±ç–¹ç—…毒ã€çˆ±æ³¼æ–¯å¦-巴尔病毒ã€å·¨ç»†èƒžç—…毒ã€æ°´ç—˜-带状疱疹病毒ã€SARS-CoV-2 和甲型ã€ä¹™åž‹ã€ä¸™åž‹å’ŒæˆŠåž‹è‚炎呈阴性。超声未å‘现胆管阻塞的è¯æ®ï¼ŒèƒŽå„¿ç”Ÿé•¿æ£å¸¸ï¼Œè„动脉多普勒显示æ£å¸¸ã€‚血清 sFlt-1 å’ŒèƒŽç›˜ç”Ÿé•¿å› å (PlGF) æ£å¸¸ï¼Œæ— è›‹ç™½å°¿æˆ–é«˜è¡€åŽ‹ã€‚å¦Šå¨ 20 周实验室检查结果如下:谷丙转氨酶 (ALAT) 49 U/L(å‚考值:10–34 U/L),胆æ±é…¸ 249 μm/L(å‚考值:0–10 μm/Lï¼‰ï¼Œæ€»èƒ†çº¢ç´ 292 μm/L(å‚考值:0–17 μm/Lï¼‰ã€‚é—´æŽ¥èƒ†çº¢ç´ ã€Î³-谷氨酰转移酶和å‡è¡€é…¶åŽŸæ—¶é—´æ£å¸¸ã€‚白蛋白 (25 g/L) 和总蛋白 (46 g/L) å‡å°‘ã€‚å¦Šå¨ 20 周实验室检查结果如下:谷丙转氨酶 (ALAT) 49 U/L(å‚考值:10–34 U/L),胆æ±é…¸ 249 μm/L(å‚考值:0–10 μm/Lï¼‰ï¼Œæ€»èƒ†çº¢ç´ 292 μm/L(å‚考值:0–17 μm/Lï¼‰ã€‚é—´æŽ¥èƒ†çº¢ç´ ã€Î³-谷氨酰转移酶和å‡è¡€é…¶åŽŸæ—¶é—´æ£å¸¸ã€‚白蛋白 (25 g/L) 和总蛋白 (46 g/L) å‡å°‘ã€‚å¦Šå¨ 20 周实验室检查结果如下:谷丙转氨酶 (ALAT) 49 U/L(å‚考值:10–34 U/L),胆æ±é…¸ 249 μm/L(å‚考值:0–10 μm/Lï¼‰ï¼Œæ€»èƒ†çº¢ç´ 292 μm/L(å‚考值:0–17 μm/Lï¼‰ã€‚é—´æŽ¥èƒ†çº¢ç´ ã€Î³-谷氨酰转移酶和å‡è¡€é…¶åŽŸæ—¶é—´æ£å¸¸ã€‚白蛋白 (25 g/L) 和总蛋白 (46 g/L) å‡å°‘。
治疗
开始使用熊去氧胆酸治疗(1 å…‹/天直至分娩)效果ä¸ä½³ï¼Œå› 为血清胆æ±é…¸å’Œæ€»èƒ†çº¢ç´ ä»ç„¶å¾ˆé«˜ã€‚åœ¨å¦Šå¨ 26 周时,治疗性血浆置æ¢å¼€å§‹ã€‚总共进行了八个循环的血浆置æ¢å’Œä¸¤ä¸ªå¾ªçŽ¯çš„白蛋白é€æž (ADVOS)ï¼Œä½†èƒ†çº¢ç´ æˆ–èƒ†æ±é…¸å‡æœªæ”¹å–„(图 1)。æ¤å¤–,观察到转氨酶(ALAT 峰值:148 U/L)和 γ 谷氨酰转移酶(峰值:97 U/L)水平å‡é«˜ï¼Œå› æ¤ï¼Œå†³å®šåœ¨å¦Šå¨ 32 周åŽå‰–腹产分娩产å‰çš®è´¨ç±»å›ºé†‡ã€‚手术和新生儿过程都很顺利。
图1怀å•æœŸé—´å’Œäº§åŽçš„生化å‚数。与å‚考上é™ï¼ˆæ°´å¹³è™šçº¿ï¼‰ç›¸æ¯”ï¼Œæ€»èƒ†çº¢ç´ ï¼ˆå®žçº¿ï¼‰å’Œèƒ†æ±é…¸ï¼ˆåœ†åœˆï¼‰æ˜Žæ˜¾å‡é«˜ï¼Œè€Œå¯¹è¡€æµ†äº¤æ¢ï¼ˆåž‚直实线)或白蛋白é€æžï¼ˆåž‚直虚线)没有显ç€å应。
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
æ‚£è€…èƒ†çº¢ç´ å’Œèƒ†æ±é…¸æ°´å¹³è¿…é€Ÿæ”¹å–„ï¼Œæœ¯åŽ 4 å¤©å‡ºé™¢ã€‚è¡€æ¶²æ ·æœ¬çš„é—ä¼ åˆ†æžæœªæ£€æµ‹åˆ°ä»»ä½•ä¸Žä¸¥é‡èƒ†æ±æ·¤ç§¯æ€§è‚ç—…ç›¸å…³çš„åŸºå› å˜å¼‚。然而,该患者是胆æ±ç›è¾“出泵å˜å¼‚体 (V444A) 的纯åˆå,这与编ç çš„è¾“å‡ºæ³µçš„ä½Žè¡¨è¾¾æœ‰å…³ï¼Œå› æ¤å¯èƒ½å¯¼è‡´äº†è¯¥ä¸´åºŠç—…程的严é‡æ€§ã€‚
讨论
ICP å¯èƒ½å¯¹å¾ˆå¤§ä¸€éƒ¨åˆ†å¥³æ€§çš„è¯ç‰©æ²»ç–—æœ‰æŠµæŠ—åŠ›ã€‚å°¤å…¶æ˜¯ä¸¥é‡ ICP 病例å¯èƒ½ä»…对血浆置æ¢æœ‰å应,这已由 Warren åŠå…¶åŒäº‹é¦–次报é“。从那以åŽï¼Œäººä»¬è¿›è¡Œäº†å„ç§å°è¯•ï¼Œåœ¨å¯¹è¯ç‰©æ²»ç–—有抵抗力的情况下使用这ç§ç–—法,并å–得了令人鼓舞的结果。然而,Covach åŠå…¶åŒäº‹é¦–先报告了一例 ICP 甚至对åå¤è¡€æµ†ç½®æ¢å…·æœ‰è€è¯æ€§çš„病例。åŒæ ·ï¼Œæˆ‘们的患者也表现出血浆置æ¢å’Œç™½è›‹ç™½é€æžæ²¡æœ‰æ”¹å–„ï¼Œå› æ¤æ出了这ç§ç–—法真æ£æœ‰æ•ˆçš„问题。有趣的是,Covachç‰äººçš„案例我们的病例显示出æŸç§æ—¢å¾€å˜åœ¨çš„è‚病。å‰ä¸€ä¸ªç—…例报告的患者患有活动性丙型è‚炎,这与 ICP 的严é‡ç¨‹åº¦å¢žåŠ 有关。我们病例报告ä¸çš„女性患有克罗æ©ç—…,这å¯èƒ½å¯¹è‚功能产生负é¢å½±å“ã€‚å› æ¤ï¼Œå½±å“è‚è„的疾病å¯èƒ½ä¼šé™åˆ¶è¡€æµ†ç½®æ¢åœ¨ ICP ä¸çš„ä½œç”¨ã€‚æœ€è¿‘çš„ä¸€é¡¹ç ”ç©¶è¿˜å‘现,接å—硫唑嘌呤治疗的患 ICP 的女性如果åœç”¨è¿™ç§è¯ç‰©ï¼Œé€šå¸¸ä¼šæœ‰æ˜¾ç€æ”¹å–„ã€‚å› æ¤ï¼Œæˆ‘们患者æœç”¨çš„硫唑嘌呤å¯èƒ½å¯¹æ²»ç–—性血浆置æ¢å’Œç™½è›‹ç™½é€æžçš„效果产生负é¢å½±å“。然而,需è¦æ›´å¤šçš„ç ”ç©¶æ¥ç¡®å®šè¡€æµ†ç½®æ¢æˆåŠŸçš„é¢„æµ‹å› ç´ ï¼Œå› ä¸ºè¿™ç§æ²»ç–—既昂贵åˆå…·æœ‰ä¾µå…¥æ€§ã€‚æœ‰è¶£çš„æ˜¯ï¼Œæˆ‘ä»¬çš„æ‚£è€…æ²¡æœ‰å‡ºçŽ°ç˜™ç—’ç—‡ï¼Œè€Œç˜™ç—’ç—‡è¢«è®¤ä¸ºæ˜¯æœ€å…¸åž‹çš„ç—‡çŠ¶ï¼Œä¹Ÿæ˜¯è¯Šæ– ICP 的先决æ¡ä»¶ã€‚然而,皇家妇产科å¦é™¢ (RCOG) 指å—指出,å³ä½¿æ²¡æœ‰ç˜™ç—’症,胆æ±é…¸æˆ–其他异常è‚è„å‚æ•°çš„ä¸æ˜ŽåŽŸå› å‡é«˜ä¹Ÿè¶³ä»¥è¯Šæ– ICPã€‚å› æ¤ï¼Œå¾ˆéš¾ä¼°è®¡æ²¡æœ‰ç˜™ç—’çš„ ICP æ‚£è€…çš„æ¯”ä¾‹ï¼Œå› ä¸ºè¿™ç§æƒ…况的定义并未得到普é认å¯ï¼Œå¹¶ä¸”åœ¨è¿‡åŽ»å‡ åå¹´ä¸å‘生了å˜åŒ–。当 ICP 主è¦ç”±é»„疸的å˜åœ¨æ¥å®šä¹‰æ—¶ï¼Œå®žé™…上已ç»æŠ¥é“äº†å‡ ä¾‹æ²¡æœ‰ç˜™ç—’çš„ç—…ä¾‹ã€‚åŸƒåˆ©äºšé‡‘ç‰äººæŠ¥å‘Šäº† 5 例“å¤å‘æ€§å¦Šå¨ é»„ç–¸â€ï¼Œå…¶ä¸ 1 例没有任何瘙痒。Svanborg å’Œ Ohlsson å‘现他们的 22 个病例ä¸æœ‰ 5 个没有瘙痒。æ¤å¤–,胆æ±é…¸å’Œèƒ†çº¢ç´ éžå¸¸é«˜ä½†æ²¡æœ‰ç˜™ç—’的情况å¯èƒ½å¹¶ä¸ç½•è§ï¼Œå› 为这些å‚æ•°å½¼æ¤ä¹‹é—´çš„相关性ä¸å¼ºã€‚硫酸黄体酮和自分泌è¿åŠ¨å› å活性å¯èƒ½åœ¨ ICP 瘙痒的å‘病机制ä¸å‘挥更é‡è¦çš„作用。值得注æ„的是,由于其他作者报告的浓度(表 1)ä¸é«˜äºŽ 106 μm/Lï¼Œå› æ¤ICP 在æ¤ç—…例ä¸æµ‹å¾—çš„æ€»èƒ†çº¢ç´ æ°´å¹³å¼‚å¸¸é«˜ã€‚
è¡¨æ ¼1已报告胆æ±é…¸æžé«˜ (>200 μm/L) çš„ ICP 病例的临床特å¾å’Œç»“æžœ
ç›®å‰å°šä¸æ¸…楚何时应该分娩éå—如æ¤ä¸¥é‡ ICP 的胎儿。Ovadia åŠå…¶åŒäº‹çš„一项èŸèƒâ€‹â€‹åˆ†æžè¡¨æ˜Žï¼Œæ€»èƒ†æ±é…¸å’Œèƒ†çº¢ç´ 最能预测æ»äº§çš„风险。特别是高于 100 μm/L 的胆æ±é…¸ä¸Žæ»äº§é£Žé™©å¢žåŠ 有关。有趣的是,æ述胆æ±é…¸æ°´å¹³éžå¸¸é«˜ï¼ˆè¶…过 200 μm/L)的 ICP 的病例报告ç»å¸¸æè¿°å¦Šå¨ ç¬¬ 32 周左å³çš„ä¸å¯é 胎心率模å¼å¯¼è‡´ç´§æ€¥å‰–腹产。æ¤å¤–,如果胆æ±é…¸éžå¸¸é«˜ï¼Œåˆ™æœ‰æŠ¥é“ç§°åœ¨è¿™ä¸ªå¦Šå¨ å‘¨å‰åŽä¼šå‘生宫内胎儿æ»äº¡ã€‚这些观察结果å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽèƒ†æ±é…¸å¯¹èƒŽç›˜é™è„‰çš„血管收缩作用,从而导致胎儿妥åã€‚å› æ¤ï¼Œå¯¹äºŽæ‚£æœ‰èƒ†æ±é…¸éžå¸¸é«˜ä¸”对治疗有抵抗力的 ICP çš„å•å¦‡ï¼Œè®¡åˆ’åœ¨å¦Šå¨ 32 å‘¨åˆ†å¨©ä¼¼ä¹Žæ˜¯æ˜Žæ™ºçš„ï¼Œå› ä¸ºç´§æ€¥å‰–è…¹äº§å’Œæ–°ç”Ÿå„¿ç»“å±€ä¸ä½³ï¼ˆApgar 低,需è¦æ–°ç”Ÿå„¿é‡ç—‡ç›‘护)由ä¸åŒçš„作者报告(表 1)。然而,需è¦è¿›ä¸€æ¥çš„ç ”ç©¶æ¥ç¡®å®šä½•æ—¶åº”该分娩éå—如æ¤é«˜èƒ†æ±é…¸çš„婴儿,以åŠå“ªäº›å› ç´ ä¼šå½±å“ä¸¥é‡ ICP 血浆置æ¢çš„æˆåŠŸã€‚
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]具有éžå¸¸é«˜èƒ†æ±é…¸æ°´å¹³å’Œé»„ç–¸çš„å¦Šå¨ æœŸè‚内胆æ±æ·¤ç§¯ç—‡æ˜¯ç½•è§çš„。
[*]治疗性血浆置æ¢å’Œ/或白蛋白é€æžå¯¹å¦Šå¨ 期è‚内胆æ±æ·¤ç§¯å’Œèƒ†æ±é…¸æ°´å¹³éžå¸¸é«˜çš„患者å¯èƒ½å¹¶ä¸æ€»æ˜¯æœ‰æ•ˆã€‚
[*]胆æ±é…¸æ°´å¹³éžå¸¸é«˜ï¼ˆè¶…过 200 μm/L)对胎儿有é‡å¤§é£Žé™©ï¼Œåº”考虑æå‰åˆ†å¨©ã€‚文献ä¸æŠ¥é“çš„å¤§å¤šæ•°ç—…ä¾‹æ˜¯åœ¨å¦Šå¨ 31 至 33 周之间分娩的。
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