颈部肿å—导致的进行性呼å¸çª˜è¿«
概括本报告æ述了一å 80 å²å¥³æ€§çš„ç—…ä¾‹ï¼Œå¥¹å› é¢ˆéƒ¨å‰éƒ¨å·¨å¤§è‚¿å—伴气管å斜和å—压导致进行性呼å¸çª˜è¿«è€Œåˆ°æ€¥è¯Šå®¤å°±è¯Šã€‚CT扫æ显示甲状腺弥漫性肿大。患者接å—了左侧å侧甲状腺切除术。病ç†å¦å‡ºä¹Žæ„料地æ示了原å‘性甲状腺淋巴瘤。开始使用泼尼æ¾å’Œé•¿æ˜¥æ–°ç¢±æ²»ç–—以å‡å°è‚¿ç˜¤å¤§å°å¹¶ä¿æŠ¤æ°”é“,从而导致快速体积缩å°å’Œæ°”é“æ‰©å¼ ã€‚åŽŸå‘性甲状腺淋巴瘤是一ç§ç½•è§å®žä½“,需è¦å……分诊æ–并迅速开始治疗以缩å°è‚¿ç˜¤ä½“积并防æ¢æ°”é“æŸä¼¤ã€‚背景本病例报告æ述了一åå› ç”²çŠ¶è…ºæ·‹å·´ç˜¤è€Œå‡ºçŽ°è¿›è¡Œæ€§å‘¼å¸çª˜è¿«å’Œå¸æ°”性喘鸣的患者。甲状腺原å‘性淋巴瘤是一ç§ç½•è§çš„疾病。快速扩大的甲状腺肿å—的鉴别诊æ–包括:甲状腺肿ã€è„“è‚¿ã€æ„ŸæŸ“ã€è‰¯æ€§ç»“节出血ã€ç”²çŠ¶è…ºç‚Žã€é—´å˜æ€§ç™Œã€è½¬ç§»ç™Œæˆ–甲状腺淋巴瘤。甲状腺淋巴瘤å¯å› 甲状腺肿å—迅速扩大而出现气管压迫症状。该病例çªå‡ºäº†æ—©æœŸè¯Šæ–和治疗这ç§ä¾µè¢æ€§ç”²çŠ¶è…ºæ¶æ€§è‚¿ç˜¤çš„紧迫性。早期治疗也有助于é™åˆ¶æ°”管软化的影å“。虽然很少è§ï¼Œåœ¨å¿«é€Ÿæ‰©å¤§çš„甲状腺肿å—伴进行性呼å¸çª˜è¿«çš„鉴别诊æ–ä¸å¿…须考虑原å‘性甲状腺淋巴瘤。快速开始治疗å¯ä»¥å‡å°‘肿瘤体积并防æ¢æ°”é“å—æŸã€‚预åŽé€šå¸¸æ˜¯æœ‰åˆ©çš„ï¼Œå› ä¸ºè¿™ç§æƒ…况通常表现为局部疾病,å¯ä»¥æŽ¥å—化疗和放疗。
案例展示
一å 80 å²çš„å¥³æ€§å› è¿›è¡Œæ€§å‘¼å¸çª˜è¿«å’Œå¸æ°”性喘鸣数月而到急诊室就诊,并在过去 12 å°æ—¶å†…æ¶åŒ–。她的病å²æ˜¾ç¤ºæœ‰ç™”çƒé—®é¢˜ã€åžå’½å›°éš¾ã€åæµæ€§é£Ÿç®¡ç‚Žç—‡çŠ¶å’Œå‘¼å¸æ€¥ä¿ƒã€‚她没有甲状腺疾病。到达急诊室åŽï¼Œå¥¹å‡ºçŽ°å‘¼å¸åœæ¢å¹¶æ˜å€’,用 1 mg è‚¾ä¸Šè…ºç´ å’Œ 0.4 mg 阿托å“æˆåŠŸå¤è‹å¹¶æ’管。åˆæ¥è¯„估显示严é‡çš„心动过缓(æ¯åˆ†é’Ÿå°‘于 20 æ¬¡ï¼‰å’Œæ— æ³•æµ‹é‡çš„血压。动脉血氧饱和度 (SaO 2 ) 低于 80%。她的åˆå§‹åŠ¨è„‰è¡€æ°”显示严é‡çš„代谢性和呼å¸æ€§é…¸ä¸æ¯’:pH 7.16(æ£å¸¸èŒƒå›´ 7.35–7.45),部分 CO 2 p(CO 2 ) 9.2 kPa(æ£å¸¸ 4.5–6 kPa),HCO 3 45 mmol/L(æ£å¸¸ 22 –26 毫摩尔/å‡ï¼‰ï¼ŒpO 2 15.7 kPa(æ£å¸¸ 9.5–13 kPa),碱过剩 (BE) –12.5 毫摩尔/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ –2 至 2 毫摩尔/å‡ï¼‰ï¼ŒO 2饱和度 100%,乳酸 9.2 毫摩尔/å‡ï¼ˆ0.5–1.7 毫摩尔/å‡ï¼‰ã€‚由于在 23-24 cm 深度处引入气管导管 (ET) åŽå˜åœ¨æ˜¾ç€é˜»åŠ›ï¼Œæ’管很困难。她被é€å¾€é‡ç—‡ç›‘护病房(ICU)接å—进一æ¥æ²»ç–—。生命体å¾å¦‚下:体温 35.5°C,血压 77/43 mm Hg,脉æ 91 min -1,机械通气时 SaO 2 95%。é‡å¤è¡€æ°”分æžæ˜¾ç¤º pH 7.28,pCO 2 6 kPa,PO 2 11.5 kPa,HCO 3 20.7 mmol/å‡ï¼ŒBE -5.3 mmol/å‡ï¼Œé¥±å’Œåº¦ 96%。实验室检查显示:血红蛋白 (Hb) 6.5 毫摩尔/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 8.5-11 毫摩尔/å‡ï¼‰ï¼Œè¡€ç»†èƒžæ¯”容 0.31 å‡/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 0.4-0.52 å‡/å‡ï¼‰ï¼Œè¡€å°æ¿è®¡æ•° 109 个细胞/nl(æ£å¸¸ 150-400 个细胞/nl) nl), 白细胞计数 12.1×10 3 个细胞/å…‹/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 4.3–10.8×10 3细胞/å…‹/å‡ï¼‰Na 142 mmol/L(æ£å¸¸ 135-145 mmol/L),K 3.9 mmol/L(æ£å¸¸ 3.5-4.7 mmol/L),γ-谷氨酰转移酶 12 IU/L(æ£å¸¸ 0-50 IU /å‡ï¼‰ï¼Œç¢±æ€§ç£·é…¸é…¶ 53 IU/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 0–120 IU/å‡ï¼‰ï¼Œå¤©å†¬æ°¨é…¸è½¬æ°¨é…¶ (ASAT) 54 IU/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 0–45 IU/å‡ï¼‰ï¼Œä¸™æ°¨é…¸è½¬æ°¨é…¶ (ALAT) 37 IU/å‡ï¼ˆæ£å¸¸0–45 IU/å‡ï¼‰ï¼ŒMg 1.18 mmol/L(æ£å¸¸ 0.70–1.10 mmol/L),Ca 2+ 1.12 mmol/L(æ£å¸¸ 1.15–1.29 mmol/L),乳酸脱氢酶 (LD) 519 IU/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 0-450 IU/å‡ï¼‰ï¼Œè‚Œé’™è›‹ç™½ I 0.40 μg/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ <0.20 μg/å‡ï¼‰ï¼Œè‚Œé…¸æ¿€é…¶ (CK) 54 IU/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ 0-170 IU/å‡ï¼‰ï¼Œä¹³é…¸ 3.3 mmol/å‡ï¼ˆæ£å¸¸0.5–1.7 毫摩尔/å‡ï¼‰ã€‚æ’管åŽå¯¹ç…§èƒ¸ç‰‡æ˜¾ç¤ºæ°”管æ’管ä½ç½®è‰¯å¥½ï¼Œæ°”管åæ–œã€‚æ²¡æœ‰è‚ºæ°´è‚¿æˆ–è‚ºæµ¸æ¶¦çš„è¿¹è±¡ã€‚ä½“æ ¼æ£€æŸ¥å‘现颈部å¯è§¦åŠè‚¿å—,类似弥漫性甲状腺肿,直径 7 厘米。没有å¯è§¦åŠçš„节点。甲状腺功能检查æ£å¸¸ï¼Œæ¸¸ç¦» T4 为 15.2 pmol/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ä¸º 10-24 pmol/å‡ï¼‰ï¼Œä¿ƒç”²çŠ¶è…ºæ¿€ç´ (TSH) 为 4.13 mU/å‡ï¼ˆæ£å¸¸ä¸º 0.4-4 mU/å‡ï¼‰ã€‚
鉴别诊æ–
由于进行性呼å¸çª˜è¿«ã€å‘¼å¸æ€¥ä¿ƒå’Œä½Žæ°§é¥±å’Œåº¦ (80%)ï¼Œè‚ºæ “å¡žè¢«çº³å…¥é‰´åˆ«è¯Šæ–,但进行性和长期å˜åœ¨çš„问题使这ç§å¯èƒ½æ€§é™ä½Žã€‚我们还考虑了充血性心力衰ç«ï¼Œå› 为它通常表现为呼å¸çª˜è¿«ï¼Œå¹¶æœ€ç»ˆå¯¼è‡´å¿ƒåŠ›è¡°ç«å’Œè™šè„±ã€‚然而,阴性的胸部X光片使最åŽçš„诊æ–ä¸å¤ªå¯èƒ½ã€‚进行性癔çƒé—®é¢˜å’Œåžå’½å›°éš¾ï¼ŒåŠ 上æ’管困难,导致我们在鉴别诊æ–ä¸åŒ…括喉部ã€ä¸‹å’½éƒ¨æˆ–甲状腺肿å—/æ¶æ€§è‚¿ç˜¤ã€‚颈部包å—的鉴别诊æ–是:
[*]鳃裂囊肿
[*]甲状舌管囊肿
[*]血管瘤或畸形
[*]喉膨出
[*]ranula(粘液囊肿或滞留囊肿)
[*]畸胎瘤
[*]çš®æ ·å›Šè‚¿
[*]胸腺囊肿
[*]淋巴结肿大(病毒/细èŒï¼‰
[*]肿瘤(甲状腺ã€å”¾æ¶²è…ºï¼‰
[*]副神ç»èŠ‚瘤(颈动脉体ã€è¡€ç®¡çƒç˜¤ï¼‰
[*]神ç»éž˜ç˜¤
[*]淋巴瘤
[*]脂肪瘤。
调查
胸部 CT 扫ææ˜¾ç¤ºæ²¡æœ‰è‚ºæ “å¡žçš„è¿¹è±¡ã€‚é¢ˆéƒ¨ CT 显示甲状腺弥漫性肿大(多结节性甲状腺肿)伴气管å—压。å¯è§ç”²çŠ¶è…ºçš„ä¸å‡åŒ€è‚¿å—,尺寸为 7.5×6 cm(图 1)。检测到局部增大的淋巴结。由于肿å—阻塞,气管直径å‡å°ã€‚ET 管æ供了通畅的气é“ï¼Œä½†æ›´è¿œç«¯çš„æ°”ç®¡å‡ ä¹Žè¢«å®Œå…¨åŽ‹ç¼©ã€‚
图1å®è§‚。左侧åŠç”²çŠ¶è…ºåˆ‡é™¤è‚¿å—。
甲状腺超声检查显示多å‘性结节,具有å¯å˜å›žå£°å¯†åº¦ï¼Œç±»ä¼¼äºŽå¤šç»“节性肿å—,伴有åæ»å’Œå¯èƒ½å‡ºè¡€ï¼ˆå›¾ 2)。
图 2术å‰CT图åƒã€‚甲状腺肿å—伴气管å—压。
超声心动图显示左心室和å³å¿ƒå®¤åŠŸèƒ½è‰¯å¥½ï¼Œå¿ƒæˆ¿ç›´å¾„æ£å¸¸ï¼ŒäºŒå°–瓣和三尖瓣轻微åæµï¼ŒæŽ’除心æºæ€§å¡Œé™·ã€‚è„‘CTæ£å¸¸ã€‚
治疗
怀疑多结节性甲状腺肿,进行了左侧åŠç”²çŠ¶è…ºåˆ‡é™¤æœ¯å’Œå¤–科气管切开术(由于气管软化)。组织å¦æ˜¾ç¤ºä¸º B 细胞淋巴瘤。对骨髓抽å¸ç‰©è¿›è¡Œçš„å…疫组织化å¦æŸ“色表明å˜åœ¨ CD20 é˜³æ€§çš„æ·‹å·´æ ·ç»†èƒžç¾¤ã€‚åŒ…æ‹¬èƒ¸è…¹æ‰«æ和骨髓活检在内的分期显示没有其他肿瘤定ä½ã€‚开始使用高剂é‡æ³¼å°¼æ¾å’Œé•¿æ˜¥æ–°ç¢±æ²»ç–—以å‡å°è‚¿ç˜¤å¤§å°å¹¶ä¿æŠ¤æ°”é“(导致快速体积缩å°å’Œæ°”é“æ‰©å¼ ï¼‰ã€‚
ç»“æžœå‡ å¤©ä¹‹å†…ï¼Œç”±äºŽè‚¿ç˜¤ä½“ç§¯å‡å°ï¼Œæ‚£è€…å¯ä»¥è„±ç¦»æ°”ç®¡é€ å£ç®¡ã€‚没有肿瘤溶解综åˆå¾çš„迹象。她在 4 周åŽå‡ºé™¢ï¼Œæ²¡æœ‰è¿›ä¸€æ¥çš„åŽé—症(图 3)。
图 3术åŽCT图åƒã€‚å·¦åŠç”²çŠ¶è…ºåˆ‡é™¤æœ¯åŽã€‚气管压迫得到解决。
讨论
æˆäººä¸Šå‘¼å¸é“阻塞最常è§çš„åŽŸå› æ˜¯å¸å…¥å¼‚物。ä¸å®Œå…¨æ€§æ°”é“阻塞表现为喘鸣和呼å¸çª˜è¿«æˆ–ç¡çœ 时呼å¸æš‚åœã€‚在解剖å¦ä¸Šå·²ç»ç‹çª„的上呼å¸é“的个体ä¸ï¼Œç¡çœ çš„å½±å“使他们容易出现å¸æ°”æµé‡å—é™ï¼ˆä½Žé€šæ°”)ã€æ°”é“é—åˆå’Œé˜»å¡žæ€§ç¡çœ 呼å¸æš‚åœã€‚阻塞性ç¡çœ 呼å¸æš‚åœç»¼åˆå¾é€šå¸¸æ˜¯è‚¥èƒ–é˜»å¡žçš„åŽŸå› ã€‚è¿‡æ•å应(蜜蜂蜇伤ã€èŠ±ç”Ÿã€æŠ—ç”Ÿç´ ï¼‰ã€é¢ˆéƒ¨ç›´æŽ¥å¤–伤ã€åŒ–å¦ç¼ä¼¤å’Œå¸å…¥æœ‰æ¯’物质å¯è¿›ä¸€æ¥å¯¼è‡´ä¸å®Œå…¨é˜»å¡žã€‚炎症(æ‰æ¡ƒä½“ç‚Žå’Œæ‰æ¡ƒä½“周围脓肿),咽部ã€å–‰éƒ¨æˆ–甲状腺肿å—ç—…å˜ï¼Œç¥žç»/神ç»è‚Œè‚‰ç–¾ç—…(声带麻痹,Arnold-Chiari 畸形)和气管软化症(由于长期æ’管)也å¯å¯¼è‡´æ°”é“é˜»å¡žã€‚å–‰æˆ–å’½ç™Œæ˜¯æ…¢æ€§é˜»å¡žçš„åŽŸå› ï¼Œé€šå¸¸ä¸Žé•¿æœŸå¸çƒŸå’Œé¥®é…’有关。上呼å¸é“阻塞会迅速æ¶åŒ–,导致呼å¸åœæ¢å’Œæ»äº¡ã€‚å› æ¤ï¼Œå¯¹æ‰€æœ‰ä¸Šå‘¼å¸é“é˜»å¡žåŽŸå› çš„å¤„ç†éƒ½æ˜¯é¦–先通过放置气管æ’管或进行气管切开术æ¥ç¡®ä¿æ°”é“畅通。之åŽï¼Œå¯ä»¥è¿›è¡Œæˆåƒã€‚一个普通的胸 对所有上呼å¸é“é˜»å¡žåŽŸå› çš„å¤„ç†æ˜¯é¦–先通过放置气管导管或进行气管切开术æ¥ç¡®ä¿æ°”é“安全。之åŽï¼Œå¯ä»¥è¿›è¡Œæˆåƒã€‚一个普通的胸 对所有上呼å¸é“é˜»å¡žåŽŸå› çš„å¤„ç†æ˜¯é¦–先通过放置气管导管或进行气管切开术æ¥ç¡®ä¿æ°”é“安全。之åŽï¼Œå¯ä»¥è¿›è¡Œæˆåƒã€‚一个普通的胸å¯ä»¥è¿›è¡Œx射线检查以排除血管异常。CT 扫æå¯äº§ç”Ÿå‡ºè‰²çš„图åƒåˆ†è¾¨çŽ‡ï¼Œä»¥è¯„估咽喉å¤åˆä½“的软组织和骨结构。为了å¯è§†åŒ–喉部(包括声带)或肺部气é“é˜»å¡žçš„åŽŸå› ï¼Œå–‰é•œæ£€æŸ¥æˆ–æ”¯æ°”ç®¡é•œæ£€æŸ¥æ˜¯é¦–é€‰çš„æ£€æŸ¥æ–¹æ³•ã€‚åŽŸå‘性甲状腺淋巴瘤很少è§ï¼Œå 所有甲状腺æ¶æ€§è‚¿ç˜¤çš„ 5%。它å‘生在ä¸åˆ° 1% 的所有éžéœå¥‡é‡‘淋巴瘤ä¸ã€‚它通常å‘生在有桥本甲状腺炎/慢性甲状腺炎病å²çš„è€å¹´å¦‡å¥³èº«ä¸Šï¼Œé€šå¸¸è¡¨çŽ°ä¸ºç”²çŠ¶è…ºå†…迅速增大的肿å—,导致声音嘶哑ã€è¯è¨€å›°éš¾å’Œå‘¼å¸å›°éš¾ã€‚ç»å¤§å¤šæ•°åŽŸå‘性甲状腺淋巴瘤起æºäºŽ B 细胞。弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和粘膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤是最常è§çš„亚型。T 细胞淋巴瘤æžä¸ºç½•è§ã€‚甲状腺ä¸å«å¤©ç„¶æ·‹å·´ç»„ç»‡ã€‚å› æ¤ï¼Œåœ¨ç‚Žç—‡æˆ–å…疫过程(例如,自身å…疫性甲状腺炎/桥本甲状腺炎)期间淋巴组织è¿ç§»åˆ°ç”²çŠ¶è…ºå¯å¯¼è‡´ç”²çŠ¶è…ºæ·‹å·´ç˜¤ã€‚在自身å…疫性疾病ä¸å‘生的淋巴细胞慢性抗原刺激å¯èƒ½å¯¼è‡´æ›´å®¹æ˜“å‘生肿瘤转化的淋巴细胞亚群。由于桥本æ°ç”²çŠ¶è…ºç‚Žä»¥å¥³æ€§ä¸ºä¸»ï¼Œå› æ¤åŽŸå‘性甲状腺淋巴瘤更常å‘生在女性身上。如我们的案例所述,åŒç»†èƒžå‡å°‘ç—‡å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽæ‚£è€…çš„ T æ·‹å·´ç»†èƒžæŠ‘åˆ¶é€ è¡€å¹²ç»†èƒžçš„è‡ªèº«å…疫机制所致。这会导致自身å…疫性溶血性贫血和血å°æ¿å‡å°‘症。该疾病的炎症起æºå¯¼è‡´ç™½ç»†èƒžå¢žå¤šï¼ˆç”±äºŽä¸æ€§ç²’ç»†èƒžå¢žåŠ ï¼‰è€Œä¸æ˜¯ç™½ç»†èƒžå‡å°‘。碳酸氢ç›æ°´å¹³æ˜¾ç€å‡é«˜ï¼Œåæ˜ äº†ç”²çŠ¶è…ºæ·‹å·´ç˜¤çš„äºšæ€¥æ€§æ€§è´¨ã€‚ç”²çŠ¶è…ºè‚¿å—的鉴别诊æ–包括:脓肿/感染ã€è‰¯æ€§ç»“节出血ã€äºšæ€¥æ€§æˆ–急性甲状腺炎ã€é—´å˜æ€§ç™Œã€è½¬ç§»ç™Œæˆ–甲状腺淋巴瘤。甲状腺淋巴瘤应与甲状腺肿或甲状腺结节进行鉴别诊æ–(è§ä¸Šæ–‡ï¼‰ã€‚然而,诊æ–ä»ç„¶å¾ˆå›°éš¾ï¼Œå› 为没有特定的诊æ–测试æ¥æ£€æµ‹æ·‹å·´å¢žç”Ÿæ€§ç–¾ç—…çš„å‘生。基于细针穿刺活检 (FNA) 是å¦å¯ä»¥å¯é 地诊æ–甲状腺淋巴瘤å˜åœ¨äº‰è®®ã€‚T 细胞淋巴瘤的预åŽæ¯” B 细胞淋巴瘤差。由于这些肿瘤的高增殖率,它们对细胞毒性化å¦ç–—法éžå¸¸æ•æ„Ÿã€‚快速进展的阻塞性表现å¯å¯¼è‡´æ°”é“å—æŸã€‚å› æ¤ï¼Œä¸€æ—¦åšå‡ºè¯Šæ–,就必须立å³å¼€å§‹æ²»ç–—。甲状腺淋巴瘤的首选治疗是è¯ç‰©è€Œéžæ‰‹æœ¯ã€‚冰冻切片病ç†å¦ï¼ˆå›¾ 4)通常用于这些快速增大的甲状腺肿å—(淋巴瘤或间å˜æ€§ç™Œï¼‰ã€‚如果病ç†å¦å®¶å‘现这两ç§è‚¿ç˜¤ä¸çš„一ç§ï¼Œæœ€å¥½ç»“æŸæ‰‹æœ¯ï¼Œå› 为这两ç§è‚¿ç˜¤çš„手术å‘生喉返神ç»éº»ç—¹çš„风险较高。
图 4ç—…ç†å¹»ç¯ç‰‡ã€‚A. 被部分åæ»çš„淋巴组织包围的甲状腺的低å€æ”¾å¤§ (2.5×)。B. 更高的放大å€æ•° (40×) 显示大的éžå…¸åž‹æ·‹å·´æ ·ç»†èƒžï¼ŒCD20 呈阳性(未显示)。
预åŽé€šå¸¸æ˜¯æœ‰åˆ©çš„ï¼Œå› ä¸ºè¿™ç§æƒ…况通常表现为局部疾病,å¯ä»¥æŽ¥å—化疗和放疗。总之,该病例说明由于气é“æŸå®³å¯¼è‡´çš„进行性呼å¸çª˜è¿«æ˜¯ç”²çŠ¶è…ºæ·‹å·´ç˜¤çš„一ç§éžå¸¸ä¸å¯»å¸¸çš„原å‘性表现。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]甲状腺淋巴瘤å¯è¡¨çŽ°ä¸ºä¸æ–扩大的甲状腺肿å—伴进行性呼å¸çª˜è¿«ã€‚
[*]甲状腺淋巴瘤的首选治疗是è¯ç‰©è€Œéžæ‰‹æœ¯ã€‚
[*]快速å¯åŠ¨åŒ–ç–—å¯å¯¼è‡´å¿«é€Ÿæ”¹å–„。
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