åµåœ†å”未é—在多器官切除术åŽå‡ºçŽ°é¸è‚ºæ£ç¼ºæ°§ç»¼åˆå¾å’Œè„‘...
åµåœ†å”未é—在多器官切除术åŽå‡ºçŽ°é¸è‚ºæ£ç¼ºæ°§ç»¼åˆå¾å’Œè„‘å’ä¸æ‘˜è¦
Platypnoea-orthodeoxia 综åˆå¾ (POS) 的定义是直立ä½ç½®çš„氧饱和度下é™å’Œå‘¼å¸å›°éš¾ï¼Œèººä¸‹åŽä¼šæ”¹å–„。它是由心内或肺内水平的å³å‘左分æµå¼•èµ·çš„。一å 53 å²çš„åµå·¢ç™Œæ‚£è€…出现 POS å¯¹æ°§ç–—æ— æ•ˆã€‚ç—‡çŠ¶å¼€å§‹äºŽå¹¿æ³›çš„è…¹éƒ¨å’Œéª¨ç›†æ‰‹æœ¯åŽï¼Œä½œä¸ºå¥¹çš„癌症治疗和å¤æ‚的医院疗程。ç»é£Ÿç®¡è¶…声心动图检查å‘现åµåœ†å”未é—。ç»çš®é—åˆæœ¯æœ‰é˜³æ€§ç»“果和呼å¸å›°éš¾æ¶ˆå¤±ã€‚在这ç§å…·æœ‰æŒ‘战性的临床环境的情况下,我们æ出了一ç§ç‹¬ç‰¹çš„术åŽå³åˆ» POS 综åˆå¾çš„临床情况。我们解决了ä¸åŒçš„治疗方å¼ä»¥åŠå¯¹å¤šå¦ç§‘医å¦æ–¹æ³•çš„需求。
背景
Platypnoea 是指在直立ä½ç½®æ—¶å‘生的呼å¸å›°éš¾æ¶åŒ–并éšç€å§ä½è€Œæ”¹å–„,而æ£ç¼ºæ°§æ˜¯æŒ‡åœ¨ç›´ç«‹ä½ç½®æ—¶åŠ¨è„‰æ°§åˆ†åŽ‹ä¸‹é™è¶…过 5% 或 4 mm Hg。这å¯å½’å› äºŽä¸Žå…ˆå¤©æ€§è§£å‰–ç¼ºé™·ç›¸å…³çš„å¿ƒå†…åˆ†æµï¼Œä¾‹å¦‚åµåœ†å”æœªé— (PFO)ã€æˆ¿é—´éš”ç¼ºæŸ (ASD) 或带有间隔开窗的房间隔动脉瘤,伴或ä¸ä¼´å·¦å³æ¢¯åº¦å‡é«˜ã€‚这些心è„缺陷通常伴有胸腔或腹腔结构异常,这些患者出现æ‰å¹³å‘¼å¸-æ£ç¼ºæ°§ç»¼åˆå¾ (POS)。 POS 也å¯èƒ½ç”±é€šæ°”/çŒæ³¨ä¸åŒ¹é…或肺动é™è„‰åˆ†æµçš„肺部病å˜å¼•èµ·ã€‚POS被认为是一ç§ç½•è§çš„疾病,其在人群ä¸çš„真实患病率尚ä¸æ¸…æ¥šã€‚ä¸´åºŠä¸Šï¼Œæ— ç—‡çŠ¶ PFO 是文献ä¸æè¿°çš„éžå¤æ‚性 PFO 的术è¯ã€‚在少数情况下,结构缺陷是在脑缺血事件åŽå‘现的。我们æ出了一ç§ç”± PFO 介导的ä¸å¯»å¸¸çš„ POS 机制,并在切除了许多腹部和盆腔器官的广泛外科手术åŽç«‹å³å‘ˆçŽ°ã€‚
案例展示
一å 53 å²å¥³æ€§ï¼Œå·²çŸ¥ 1 å¹´å‰æ›¾æŽ¥å—过å³ä¾§è¾“åµç®¡åµå·¢åˆ‡é™¤æœ¯å’Œè¾…助化疗的åµå·¢ç™Œï¼Œé•¿æœŸæŠ—å‡å’Œç¼ºé“性贫血的深é™è„‰è¡€æ “å½¢æˆ (DVT) ç—…å²ã€‚她ä½é™¢æŽ¥å—了预定的剖腹手术治疗她的癌症,她接å—了广泛的腹部和盆腔器官切除术,包括腹膜切除术ã€è„¾åˆ‡é™¤æœ¯ã€å宫切除术ã€å·¦é™„件切除术ã€é˜‘尾切除术ã€ç»“è‚ åˆ‡é™¤æœ¯ã€ç»“è‚ ä¸‹ç½‘è†œåˆ‡é™¤æœ¯å’Œéš”è†œåˆ®é™¤æœ¯ã€‚åœ¨æœ¯åŽå³åˆ»é˜¶æ®µï¼Œå¥¹å‡ºçŽ°äº†çªç„¶å¤±è¯ç—‡ã€‚ä½“æ ¼æ£€æŸ¥ï¼Œè¡€åŽ‹100/60 mm Hg,心率108 bpm,心肺å¬è¯Šæ£å¸¸ï¼Œæ— 心力衰ç«ä½“å¾ï¼Œå¤±è¯æ‚£è€…,å§ä½12L氧气é¢ç½©æ°§é¥±å’Œåº¦98%。心电图å‘现æ£å¸¸çª¦æ€§å¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿï¼Œæ— ä¼ å¯¼æˆ–ç¼ºè¡€æ€§æ”¹å˜ã€‚é’ 137 mmol/L,钾 3.8 mmol/Lï¼Œè‚Œé… 46 µmol/L,肾å°çƒæ»¤è¿‡çŽ‡ 109 mL/min,血红蛋白 107 g/L。
调查脑 CT å‘现左侧大脑ä¸åŠ¨è„‰ä¾›è¡€åŒºä¸é£Žï¼ˆå›¾ 1)。ç»é£Ÿç®¡è¶…声心动图检查显示 PFO(图 2),而ç»èƒ¸è¶…声心动图检查 (TTE) 没有相关å‘现。
图1
CT 大脑。ç®å¤´è¡¨ç¤ºå·¦å¤§è„‘ä¸åŠ¨è„‰åŒºåŸŸä¸é£Žã€‚
图 2
ç»é£Ÿé“超声心动图显示åµåœ†å”æœªé— (PFO)ã€å³å¿ƒæˆ¿ (RA)ã€å·¦å¿ƒæˆ¿ (LA)ã€ä¸Šè…”é™è„‰ (SVC) 和下腔é™è„‰ (IVC)。
下肢多普勒超声å‘现 DVT,尽管治疗性抗å‡ï¼Œä½†ç”±äºŽ DVT æ “å¡žï¼Œæ¤å…¥äº†ä¸‹è…”é™è„‰æ»¤å™¨ï¼ˆå›¾ 3)。ä½é™¢æ—¶é—´çš„特点是在设置或站立ä½ç½®æ—¶å‡ºçŽ°éš¾æ²»æ€§ç¼ºæ°§ï¼Œå¯¹ optiflow æˆ–æ— åˆ›æœºæ¢°é€šæ°”æ²¡æœ‰å应,并且在å§ä½æ—¶æ¶ˆå¤±ã€‚患者被诊æ–为 POS 综åˆå¾ã€‚然åŽå¥¹è¢«è½¬ç§»åˆ°æˆ‘们的心è„病科。之åŽï¼Œå¿ƒå¯¼ç®¡æ£€æŸ¥æ˜¾ç¤ºå³å¿ƒæˆ¿åŽ‹åŠ›æ£å¸¸ï¼ˆå¹³å‡ï¼š6 mm Hg)ã€å³å¿ƒå®¤åŽ‹åŠ›æ£å¸¸ï¼ˆ23/8 mm Hg)ã€å¹³å‡è‚ºæ¯›ç»†è¡€ç®¡æ¥”压æ£å¸¸ï¼ˆ10 mm Hg)和左心房压力(5 mm Hg)。通过估计的 Fick 测é‡ï¼Œå¿ƒè¾“出é‡ä¸º 6.3 L/min,心è„指数为 3.4 L/min。血氧饱和度显示å³å¿ƒå®¤çš„氧饱和度没有显ç€å¢žåŠ 。
图 3
è§å…‰é€è§†ã€‚ç®å¤´è¡¨ç¤ºä¸‹è…”é™è„‰è¿‡æ»¤å™¨ã€‚
鉴别诊æ–
需è¦é«˜åº¦æ€€ç–‘æ‰èƒ½ä½¿å…¶è¾¾åˆ°æ敬的诊æ–。评估需è¦åœ¨å‘¼å¸å›°éš¾å’Œç›´ç«‹å§¿åŠ¿ä¹‹é—´å»ºç«‹å…³è”。患者å¯ä»¥åœ¨æ²¡æœ‰æ½œåœ¨å¿ƒè„åŽŸå› çš„æƒ…å†µä¸‹å‡ºçŽ° POS。然而,类似的从å³åˆ°å·¦çš„交æµå¯ä»¥ä»¥è‚ºåŠ¨é™è„‰ç•¸å½¢æˆ–严é‡çš„通气çŒæ³¨ä¸åŒ¹é…çš„å½¢å¼å‡ºçŽ°ã€‚在å˜åœ¨è‚肺综åˆå¾çš„慢性è‚病病例ä¸ä¹Ÿè§‚察到这ç§å…³è”,在这ç§æƒ…况下,站立时观察到氧饱和度下é™çš„æ¶åŒ–。在我们的案例ä¸ï¼ŒPOS çš„ç—…å› æ˜¯å¿ƒè„水平的å³å‘左分æµï¼Œæ²¡æœ‰ç›¸å…³çš„å¿ƒå¤–åŽŸå› ã€‚
治疗
在多å¦ç§‘团队讨论åŽï¼Œç»çš®åµåœ†å”é—åˆæœ¯è¢«å†³å®šä¸ºæ²»ç–—å¥¹æ— å…¶ä»–æ½œåœ¨ç—…å› çš„éš¾æ²»æ€§ç¼ºæ°§å’Œé¢„é˜²å’ä¸å¤å‘的首选ç–ç•¥ã€‚å…³é— PFO 治疗缺氧的效果的è¯æ®ä»…é™äºŽç—…例报告;但是,这是有希望的。在 PFO å…³é—åŽï¼Œå‘现缺氧立å³å¾—到改善。我们的患者被转移到导管实验室,在那里使用 Amplatzer 隔膜å°å µå™¨ï¼ˆå°ºå¯¸ï¼š35 mm)进行åµåœ†å”é—åˆï¼ˆå›¾ 4)。该过程在全身麻醉下进行,并由ç»é£Ÿé“超声心动图 (TOE) 引导(图 5)。术åŽTTE示心房å‡ä½“å°±ä½ï¼Œæ— 残余分æµï¼Œå¿ƒåŒ…积液少(图6)。
图 4
è§å…‰é€è§†ã€‚ç®å¤´è¡¨ç¤º Amplatzer 35 毫米间隔å°å µå™¨è£…ç½®æ¤å…¥ã€‚
图 5
ç»é£Ÿé“超声心动图ã€å³å¿ƒæˆ¿ (RA) 和左心房 (LA) 引导的ç»çš®é—åˆæ‰‹æœ¯ã€‚ç®å¤´è¡¨ç¤ºæ¤å…¥çš„é—´éš”å°å µå™¨è£…置。
图 6
ç»èƒ¸è¶…声心动图肋下视图,ç®å¤´æŒ‡ç¤ºé—´éš”å°å µè£…置就ä½ã€‚
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
术åŽç¼ºæ°§æ¶ˆé€€ï¼ŒéšåŽ 3 个月的éšè®¿æ˜¾ç¤ºæ²¡æœ‰ç¼ºæ°§äº‹ä»¶çš„积æžç»“果。
讨论
Platypnoea orthopnoea 综åˆå¾ç›¸å…³çš„缺氧å‘生在直立和固定ä½ç½®ï¼Œå¹¶åœ¨èººä¸‹æ—¶æ¶ˆå¤±ã€‚如我们的案例所述,它对氧疗没有å应。潜在的病ç†ç”Ÿç†å¦å¯èƒ½ä¸Žä»¥å¿ƒå†…分æµä¸ºä»£è¡¨çš„心è„åŽŸå› æœ‰å…³ï¼Œä¾‹å¦‚ï¼ŒPFOã€ASD 和具有开窗的 ASD 或与以肺实质通气/çŒæ³¨ä¸åŒ¹é…和肺动é™è„‰åˆ†æµä¸ºä»£è¡¨çš„è‚ºéƒ¨åŽŸå› æœ‰å…³ã€‚
PFO 是一ç§å…ˆå¤©æ€§å¿ƒè„缺陷,在 25% 的尸检ä¸å˜åœ¨å¹¶ä¸”少数患有这ç§å¿ƒè„缺陷的患者会出现ä¸é£Žï¼›ç„¶è€Œï¼Œ40% çš„éšæºæ€§å’ä¸æ‚£è€…å‘现 PFO,这表明其与åå¸¸æ “å¡žæœ‰å…³ï¼Œè€Œä¸æ˜¯å¶ç„¶å‘现。虽然 PFO 患者å¯èƒ½å‡ºçŽ°ä¸é£Žï¼Œä½†ä»–们出现 POS 的频率较低,å‘生率为 2%。
在大多数由心è„缺陷引起的 POS 病例ä¸ï¼Œé¢å¤–çš„ç—…ç†æˆ–胸腹解剖异常并å˜ï¼Œå¯¼è‡´å³å‘左分æµï¼Œå³ä½¿åœ¨æ²¡æœ‰æŒç»çš„å³å¿ƒé«˜åŽ‹åŠ›çš„情况下。æ¤ç±»ç—…ç†çŠ¶å†µåŒ…括主动脉瘤ã€å¿ƒåŒ…积液ã€è‚ºåˆ‡é™¤æœ¯ã€å³ä¾§è†ˆè‚Œéº»ç—¹ã€è„ŠæŸ±åŽå‡¸å’Œé˜»å¡žæ€§æˆ–é™åˆ¶æ€§è‚ºéƒ¨ç–¾ç—…。仅å˜åœ¨æ— 相关病ç†çš„ PFO 大多ä¸ä¼šå‡ºçŽ°ä½“ä½æ€§ç¼ºæ°§ï¼Œå› 为左心房压力高于å³å¿ƒæˆ¿åŽ‹åŠ›ï¼Œé˜²æ¢å³å‘左分æµã€‚事实上,相关病ç†çš„å˜åœ¨å¯¼è‡´æˆ¿é—´éš”移ä½ï¼Œè¿™è¢«å‘现是 POS å‘å±•çš„å…³é”®å› ç´ ã€‚é—´éš”ç§»ä½çš„å‘生导致心房ä½ç½®çš„改å˜ï¼Œä½¿å¿ƒæˆ¿ç¼ºæŸç›´æŽ¥ä½äºŽä¸‹è…”é™è„‰è¡€æµå…¥å£çš„水平。这ç§ä½ç§»åœ¨ç›´ç«‹ä½ç½®å˜å¾—æ›´åŠ æ˜Žæ˜¾ï¼Œè¿™è§£é‡Šäº†ä¸ºä»€ä¹ˆæ°§é¥±å’Œåº¦ä¸Žç›´ç«‹æœ‰å…³ã€‚
在我们的案例ä¸ï¼Œç¬¬ä¸€ä¸ªäº‹ä»¶æ˜¯ä¸é£Žï¼Œç”±äºŽæŠ—å‡ç¦å¿Œç—‡å’Œæœ¯åŽé™è„‰è¡€æ “æ “å¡žçš„é«˜é£Žé™©ï¼Œéœ€è¦æ”¾ç½®ä¸‹è…”é™è„‰æ»¤å™¨ã€‚å‡è®¾è¡€æ “穿过 PFO,这æ„味ç€æœ‰ä¸€ä¸ªä»Žå³åˆ°å·¦çš„分æµå·©å›ºäº† POS 的诊æ–。上述文献ä¸æ述了 POS å’Œ PFO 患者的许多促å‘å› ç´ ï¼›ç„¶è€Œï¼Œä»¥å‰æ²¡æœ‰æŠ¥é“过广泛的腹部器官切除术åŽã€‚然而,在我们的案例ä¸ï¼Œæœ€å¯èƒ½çš„ç†è®ºæ˜¯ï¼Œåˆ‡é™¤å‡ 个腹盆腔器官导致容积分布å‘生å˜åŒ–,容纳血液的器官å‡å°‘,返回å³å¿ƒè…”çš„å®¹ç§¯å¢žåŠ ï¼Œç›¸å…³çš„å®¤é—´éš”ç§»ä½æœ‰åˆ©äºŽå³å‘左分æµå³ä½¿æ²¡æœ‰æŒç»çš„高å³å¿ƒåŽ‹åŠ›ã€‚
使用相关诊æ–工具å¯ç¡®è®¤ PFO çš„å˜åœ¨ã€‚PFO ç»çš®å°å µå·²è¢«è¯æ˜Žæ˜¯ä¸€ç§å®‰å…¨ä¸”æˆåŠŸçš„ POS 患者治疗方法,症状缓解快,并å‘ç—‡å‘生率低。我们的患者在术åŽæœŸé—´è¡¨çŽ°å‡ºç›´æŽ¥çš„阳性结果,呼å¸å›°éš¾æ¶ˆå¤±ã€‚三个月的éšè®¿æ˜¾ç¤ºæ—¢æ²¡æœ‰å‘¼å¸å›°éš¾å¤å‘,也没有脑血管事件。结论一å 53 å²çš„癌症患者在进行广泛的腹部器官切除åŽï¼Œå…ˆå‰æ— 症状的 PFO 出现ä¸é£Žå’Œ POS。这是通过ç»çš®è£…ç½®é—åˆæ¥ç®¡ç†çš„,在 3 个月的éšè®¿ä¸å–得了积æžçš„结果。
å¦ä¹ 点
[*]高度的怀疑指数对于获得罕è§çš„诊æ–至关é‡è¦ã€‚
[*]多å¦ç§‘医疗方法是获得良好临床结果的关键。
[*]医疗干预å¯èƒ½æ˜¯å‘现未确诊临床状况的触å‘事件。
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