多发性左心室血栓引起的心源性卒中
描述一名患有已知缺血性心肌病的 78 岁男性出现低氧性呼吸衰竭和未分化休克。CT 头显示大的大脑中动脉供血区梗塞。经胸超声心动图显示射血分数下降 15% 和多发性室壁运动异常。在左心室 (LV) 腔内发现多个血栓，其中最大的血栓附着在心肌前段，尺寸约为 3.6×2.0 cm（图 1-2，视频 1）。患者在进入重症监护病房后不久就去世了。
图1
左心室超声心动图胸骨旁长轴切面显示大的充盈缺损，与附着于室间隔的左心室血栓（箭头）一致（细箭头）。使用对比剂将血池呈现为白色，以改善心内膜边界的清晰度。LV 中的大血栓表现为占位性充盈缺损或负对比。LA，左心房；LV，左心室；RV，右心室。
图 2
胸骨旁短轴切面左心室 (LV) 超声心动图显示 1 点钟位置与左心室血栓（箭头）一致的大充盈缺损。前外侧 (AL) 和后内侧 (PM) 乳头肌提供了 LV 血栓相对于 LV 中正常出现的解剖结构大小的视觉比较。
视频 1
LV 血栓形成可使缺血性和非缺血性心肌病复杂化并导致全身性栓塞。一项当代研究在审查的 140 636 份超声心动图中仅发现 128 例 LV 血栓。多发 LV 血栓的存在并不常见。
Virchow 的三联征描述了诱发血栓形成的因素：高凝状态、淤滞和内皮损伤。LV 血栓形成的典型底物是最近的前壁心肌梗死和作为血栓形成病灶的无运动 LV 心尖段。在大多数研究中使用造影剂，在大型 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）队列中，有 1.6% 的患者被诊断为 STEMI 后 LV 血栓。其他风险因素包括严重的 LV 功能障碍、广泛的区域室壁运动异常和 LV 动脉瘤。
用于诊断心内血栓的多模态成像方法包括超声心动图和心脏磁共振成像 (CMR)。对比增强 TTE 实际上可以诊断 LV 血栓。高危患者的超声心动图增强了基于解剖外观的 LV 血栓检测。虽然临床上在经典病例中并非绝对必要，但 CMR 成像允许组织表征和区别于其他心内肿块。
全身性栓塞的主要危险因素是血栓流动、突出到 LV 腔、多个视图上的可视化和相邻节段的运动障碍和超声心动图的运动过度。建议使用维生素 K 拮抗剂进行抗凝治疗至少 3 个月，以减少栓塞并发症，目标国际标准化比率为 2.5。替代疗法包括使用直接作用的口服抗凝剂，这些抗凝剂已显示出治疗 LV 血栓的安全性和有效性。当栓塞可能性非常高或需要机械循环支持时，可以考虑对选定的高危患者进行手术治疗。
患者视角
我知道我叔叔有心脏问题；他只是从未去过心脏诊所。当他们告诉我他中风时，我只知道他不会成功。我希望我更多地检查他。
学习点
[*]突出多发左心室 (LV) 血栓的罕见发现，并回顾 LV 血栓形成的经典基质。
[*]强调用于诊断心内血栓的多模态成像方法。
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