COVID-19 æ‚£è€…çš„è‚ ç³»è†œä¸Šé™è„‰å’Œé—¨é™è„‰è¡€æ “å½¢æˆï¼šç½•è§ç—…例
摘è¦ä¸€å 68 å²ç”·åå› ä¸æ˜ŽåŽŸå› 的腹痛被转诊至普通外科医生处。他在 9 天å‰æ„ŸæŸ“了 COVID-19。CT èƒ¸éƒ¨è…¹éƒ¨å’Œéª¨ç›†æ˜¾ç¤ºå¹¿æ³›çš„è¡€æ “ä»Žé—¨é™è„‰å»¶ä¼¸åˆ°è‚ 系膜上é™è„‰ã€‚进一æ¥è°ƒæŸ¥æŽ’除了血液å¦åŽŸå› ,并确定 COVID-19 æ˜¯åŽŸå› ã€‚åœ¨è¡€æ¶²ç§‘çš„æŒ‡å¯¼ä¸‹ï¼Œä»–æŽ¥å—了治疗剂é‡ä½Žåˆ†åè‚ç´ çš„å»¶é•¿ç–—ç¨‹ã€‚ä¸€æ—¦ä»–ä¸´åºŠç¨³å®šä¸”æ— ç–¼ç—›ï¼Œä»–å°±å‡ºé™¢äº†ï¼Œå¹¶è®¡åˆ’ç”±å¤–ç§‘åŒ»ç”Ÿå’Œè¡€æ¶²å¦å®¶è·Ÿè¿›ã€‚该案例强调了 COVID-19 çš„ä¸åŒè¡¨çŽ°æ–¹å¼ï¼Œä»¥åŠéœ€è¦å¯¹ COVID-19 è¡€æ “æ “å¡žçš„æ²»ç–—å’Œé¢„é˜²æ供更明确的指导。
背景
COVID-19 æ˜¯ç”±æ–°åž‹å† çŠ¶ç—…æ¯’ SARS-CoV-2 引起的呼å¸é“病毒感染,其在全çƒèŒƒå›´å†…çš„è¿…é€Ÿä¼ æ’已导致 12 个月内超过 300 万人æ»äº¡ã€‚这些æ»äº¡ä¸çš„ç»å¤§å¤šæ•°æ˜¯ç”±äºŽç—…毒对呼å¸ç³»ç»Ÿçš„å½±å“,导致广泛的斑片性肺炎,从而导致呼å¸åŠŸèƒ½ä¸å…¨ã€è´¥è¡€ç—‡å’Œå™¨å®˜è¡°ç«ã€‚ç„¶è€Œï¼Œå¼€å§‹æŠ¥å‘Šå› æ„ŸæŸ“ COVID-19 çš„éžå‘¼å¸å½±å“而导致显ç€çš„å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ã€‚特别是,该病毒具有产生促å‡çŠ¶æ€çš„能力,这ç§çŠ¶æ€å®¹æ˜“导致é™è„‰è¡€æ “æ “å¡ž (VTE) å’ŒåŠ¨è„‰è¡€æ “æ “å¡žï¼Œé€šå¸¸ä»¥è‚ºæ “å¡ž (PE) çš„å½¢å¼å‡ºçŽ°ï¼Œå°½ç®¡åœ¨å…¶ä»–åœ°æ–¹ä¹Ÿæœ‰æ–°çš„è¡€æ “æ “å¡žç—…ä¾‹æŠ¥å‘Šã€‚åœ¨æœ¬ç—…ä¾‹æŠ¥å‘Šä¸ï¼Œæˆ‘们æ述了一å 68 å²ç”·æ€§ï¼Œä»–å› è…¹ç—›å°±è¯Šï¼Œåœ¨æ„ŸæŸ“ COVID-19 åŽå‘çŽ°è‚ ç³»è†œä¸Šé™è„‰å’Œé—¨é™è„‰è¡€æ “å½¢æˆã€‚
案例展示
一å 68 å²çš„ç”·æ€§å› è…¹ç—›å’Œè…¹èƒ€ 1 天就诊于我们的急症室。疼痛是çªç„¶å‘作的ã€å°–é”的并且局é™äºŽä¸è…¹éƒ¨ï¼Œæ²¡æœ‰æ”¾å°„线。他å¦è®¤æ¶å¿ƒã€è…¹æ³»å’Œå‘•å。过去一周他一直便秘,但已ç»æŽ’å‡ºäº†è‚ èƒƒèƒ€æ°”ã€‚ç»æ£€æŸ¥ï¼Œä»–的腹部柔软,全身有压痛。没有守å«æˆ–腹膜炎。å‘现柔软ã€å¯è¿˜åŽŸçš„ 2 cm è„ç–。å¬è¯Šæœ‰è‚ 鸣音。没有下肢水肿或é™è„‰å……è¡€è¿¹è±¡ã€‚ç›´è‚ æŒ‡æ£€æ˜¾ç¤ºç›´è‚ è½¯ä¾¿ã€‚ä»–è¿˜æœ‰è½»å¾®çš„å¹²å’³ã€‚å¬è¯Šä»–的胸部,他有轻微的åŒåº•æ»å‘音。他在 9 天å‰ç”¨é¼»å’½æ‹å检测出 COVID-19 呈阳性。他的其他病å²åŒ…括慢性阻塞性肺病ã€è½»åº¦é˜¿å°”茨海默æ°ç—‡ç—´å‘†å’Œå¤å‘æ€§å°¿è·¯æ„ŸæŸ“ã€‚æ— è¡€æ “æ€§ç–¾ç—…å®¶æ—å²ã€‚他唯一的常规è¯ç‰©æ˜¯æ²™ä¸èƒºé†‡å’Œå™»æ‰˜æº´é“µå¸å…¥å™¨ä»¥åŠæ ¹æ®éœ€è¦æœç”¨çš„润滑眼è¯æ°´ã€‚他临床稳定,观察显示呼å¸é¢‘率 18/min,空气氧饱和度 94%,血压 116/65 mm Hg,心率 83/min 和体温 36.7°Cã€‚å®žéªŒå®¤æ£€æŸ¥ç»“æžœæ˜¾ç¤ºç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©å’Œ D-二èšä½“å‡é«˜ï¼ˆè¡¨ 1)。乳酸为1.2 mmol/L。åˆæ¥è¯Šæ–为 COVID-19 肺炎引起的牵涉痛。他接å—了镇痛ã€é™è„‰è¾“液和磷酸ç›çŒè‚ 。
è¡¨æ ¼1
入院和出院时的实验室检查结果
调查胸部ã€è…¹éƒ¨å’Œéª¨ç›† CT 显示肺部改å˜ä¸Žç—…毒性肺炎一致(图 1)。没有é‡å¤§PEçš„è¯æ®ã€‚然而,门é™è„‰å†…çš„ä¸å¿ƒé™è„‰å……盈缺æŸå»¶ä¼¸è‡³è‚ 系膜上é™è„‰ï¼ŒåŒ…括一些终末支。有相关的å°è‚ è‚ ç³»è†œè¡€ç®¡å……è¡€ã€‚æ²¡æœ‰è‚ å£æ”¹å˜çš„è¯æ®ï¼Œä¹Ÿæ²¡æœ‰æ¢—é˜»æˆ–æ‰©å¼ çš„è¿¹è±¡ã€‚è‚门门é™è„‰ç³»ç»Ÿéƒ¨åˆ†æ— å˜åŒ–。腹部没有游离空气(图2)。这些å˜åŒ–与门é™è„‰å’Œè‚ 系膜上é™è„‰è¡€æ “å½¢æˆçš„诊æ–åŒæ—¶å‘生。
图1
胸部 CT å† çŠ¶æ–é¢æ˜¾ç¤ºå³ä¸‹å¶å’Œå·¦ä¸‹å¶åŽåŸºåº•æ®µæœ‰æ–‘片状浸润,与 COVID-19 肺炎一致。
图 2
腹部和骨盆的 CT å† çŠ¶ï¼ˆå·¦ï¼‰å’Œæ¨ªå‘(å³ï¼‰æ¨ªæˆªé¢æ˜¾ç¤ºé—¨é™è„‰è¡€æ “,注释。
治疗
由于 VTE çš„ä½ç½®ï¼Œè¯¥ç—…例与血液å¦å›¢é˜Ÿè¿›è¡Œäº†è®¨è®ºï¼Œè¡€æ¶²å¦å›¢é˜Ÿå»ºè®®æ²»ç–—剂é‡çš„低分åè‚ç´ (LMWH) 至少 3 ä¸ªæœˆï¼Œå¹¶è¿›è¡Œæ— å¼‚å¸¸çš„è¡€æ “å‰ç–¾ç—…的调查性血液检查(表 2)。
表 2
血液å¦å‘现
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
除了血氧饱和度çŸæš‚下é™å’Œä½“温峰值(39.3°C)在 24 å°æ—¶åŽæ¶ˆå¤±å¤–,没有全身性疾病的迹象,他的腹痛在入院过程ä¸æœ‰æ‰€æ”¹å–„。开始使用达è‚ç´ åŽ 4 天的腹部和骨盆 CT æ˜¾ç¤ºè¡€æ “èŒƒå›´å‡ ä¹Žæ²¡æœ‰å˜åŒ–,并且在å³ä¸‹å¶è‚ºåŠ¨è„‰åˆ†æ”¯å†…æ–°å‘现一个å°çš„充盈缺æŸï¼Œä¸Žæ€¥æ€§ PE çš„å‘现一致(图 3)。在与血液å¦å›¢é˜Ÿçš„讨论ä¸ï¼Œä»–们建议ä¸è¦è¿‡æ—©å¸¸è§„进行é‡å¤æˆåƒï¼Œå› 为尽管进行了抗å‡æ²»ç–—,大多数病例ä»ä¼šå˜åœ¨æ®‹ç•™è¡€æ “ï¼Œå› æ¤æˆåƒä¸å¤ªå¯èƒ½æ”¹å˜æ‚£è€…的治疗。è¯è™½å¦‚æ¤ï¼ŒPEçš„æ–°å‘çŽ°ä½¿ä»–ä»¬æ›´åŠ ç¡®å®šè‡³å°‘3个月的抗å‡æ˜¯åˆé€‚的。
图 3
腹部和骨盆的 CT 横æ–é¢ï¼ˆå·¦ï¼‰å’Œå† 状é¢ï¼ˆä¸ï¼‰æ–é¢æ˜¾ç¤º 4 天åŽé—¨é™è„‰è¡€æ “未改å˜ï¼Œæ³¨é‡Šã€‚胸部 CT 横æ–é¢ï¼ˆå³ï¼‰æ˜¾ç¤ºå³ä¾§å……盈缺æŸä¸Ž PE 一致,已注释。PEï¼Œè‚ºæ “å¡žã€‚
入院 8 天åŽï¼Œä»–ä¸´åºŠç¨³å®šä¸”æ— ç–¼ç—›ï¼Œç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©æœ‰æ‰€æ”¹å–„ï¼ˆè¡¨ 1),éšåŽå‡ºé™¢ï¼Œè®¡åˆ’在 2 周内到我们的外科评估å•å…ƒè¿›è¡Œéšè®¿ï¼Œ10 周内进行血液å¦æ£€æŸ¥ï¼Œå¹¶åœ¨12 å‘¨å†…çš„è¡€æ “å½¢æˆè¯Šæ‰€ï¼Œåœ¨é‚£é‡Œå°†å®¡æŸ¥ä»–çš„è¾¾è‚ç´ å‰‚é‡ã€‚
讨论
导致促å‡çŠ¶æ€çš„ COVID-19 çš„ç—…ç†ç”Ÿç†å¦æ£åœ¨å¾—到越æ¥è¶Šå¤šçš„ç ”ç©¶ï¼Œå¹¶ä¸”ä¼¼ä¹Žæ˜¯å¤šå› ç´ çš„ã€‚è¯æ®è¡¨æ˜Žï¼Œèµ·å§‹äº‹ä»¶å‘生在肺部,在 COVID-19 肺炎ä¸è‚ºæ³¡å†…çš®æ¿€æ´»å’Œä¿ƒç‚Žç»†èƒžå› åé‡Šæ”¾å¯¼è‡´è‚ºè¡€ç®¡ç³»ç»Ÿå‡ºçŽ°å±€éƒ¨è¡€æ “å½¢æˆçŠ¶æ€ã€‚然åŽæ˜¯æ›´æ™®é的高å‡çŠ¶æ€ï¼Œå¯¼è‡´å¾®è¡€ç®¡å’Œå¤§è¡€ç®¡è¡€æ “å½¢æˆã€‚åœ¨æœ¬æ¡ˆä¾‹ç ”ç©¶ä¸ï¼Œæˆ‘ä»¬é¦–å…ˆæŽ’é™¤äº†è‚ ç³»è†œä¸Šæ®µå’Œé—¨é™è„‰è¡€æ “å½¢æˆçš„任何潜在血液å¦åŽŸå› ,然åŽå¾—出结论,这一罕è§ç—…例是由 COVID-19 诱导的促å‡çŠ¶æ€å¼•èµ·çš„。这包括调查骨髓增生性肿瘤ã€æŠ—磷脂综åˆå¾ã€é˜µå‘性夜间血红蛋白尿ã€æ…¢æ€§ç²’细胞白血病ç‰ç™½è¡€ç—…ã€è¡€ç®¡ç‚Žã€éª¨é«“ç˜¤å’Œå…¶ä»–èŽ·å¾—æ€§è¡€æ “å½¢æˆå€¾å‘çš„åŽŸå› ï¼ˆè¡¨ 2)。æ¤å¤–,在 CT 扫æä¸æ²¡æœ‰æ˜Žæ˜¾è‚¿ç˜¤çš„è¯æ®ã€‚鉴于患者å¦è®¤ä»»ä½•è¡€æ “å½¢æˆç–¾ç—…家æ—å²ï¼Œå› æ¤æœªå¯¹ä»–è¿›è¡Œè¡€æ “å½¢æˆå€¾å‘çš„å…ˆå¤©æ€§åŽŸå› æ£€æŸ¥ã€‚ç„¶è€Œï¼Œæœ€è¿‘å‘çŽ°å› å V 活性å‡é«˜ä¸Ž COVID-19 å‡è¡€éšœç¢ä¹‹é—´å˜åœ¨å…³è”ã€‚å› æ¤ï¼Œä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿå¯èƒ½å¸Œæœ›è€ƒè™‘æµ‹é‡ VTE é£Žé™©åˆ†å±‚çš„å› å V 活性。
由于缺ä¹å¯¹ COVID-19 相关 VTE 最佳管ç†çš„ç ”ç©¶ï¼ŒåŒ…æ‹¬ç¾Žå›½å›½ç«‹å«ç”Ÿç ”ç©¶é™¢å’Œå›½é™…è¡€æ “å½¢æˆä¸Žæ¢è¡€å¦ä¼šåœ¨å†…的许多机构已建议éµå®ˆéž COVID-19 VTE 管ç†æŒ‡å—ã€‚å› æ¤ï¼Œæˆ‘们的血液å¦å›¢é˜ŸæŒ‡å¯¼æˆ‘们对患者进行至少 3 个月的抗å‡æ²»ç–—,这与其他诱å‘çš„ VTE(如 PE)一致。他们建议 LMWH 优于å£æœæŠ—å‡å‰‚ï¼Œå› ä¸ºå…¶åœ¨ VTE ä¸çš„抗å‡ä½œç”¨å…·æœ‰æ›´å¼ºçš„一般è¯æ®åŸºç¡€ã€‚然而,一些人认为这些指å—是ä¸å¤Ÿçš„ï¼Œåœ¨æ€¥æ€§è‚ºæ “å¡žåˆå¹¶ COVID-19 肺炎的情况下,应考虑é™ä½Žæº¶æ “é˜ˆå€¼ï¼Œå› ä¸ºè‚ºéƒ¨ç‚Žç—‡å’ŒåŠ¨è„‰çŒæ³¨ä¸è¶³éƒ½ä¼šå¯¼è‡´ä½Žæ°§è¡€ç—‡ã€‚
æ›´æ¿€çƒˆçš„äº‰è®ºæ˜¯è¡€æ “é¢„é˜²ã€‚ç›®å‰æœ‰å¾ˆå¤šç›¸äº’çŸ›ç›¾çš„ç ”ç©¶ï¼Œä¹Ÿæ²¡æœ‰å…³äºŽå®šæœŸä½é™¢ VTE 预防的明确ä¸å¤®æŒ‡å¯¼ï¼Œè®¸å¤šä¿¡æ‰˜æœºæž„选择制定并éµå¾ªè‡ªå·±çš„æŒ‡å¯¼æ–¹é’ˆã€‚æ—©æœŸç ”ç©¶è¡¨æ˜Žï¼Œå·²ç»åœ¨ä½¿ç”¨é¢„防性 LMWH çš„ COVID-19 患者ä¸å‡ºçŽ° VTE,并且鉴于å‘现入ä½é‡ç—‡ç›‘护病房 (ICU) çš„ COVID-19 患者的 VTE 风险特别高,许多试验试图通过采用“高强度â€è¡€æ “预防方案æ¥å‡å°‘ ICU æ‚£è€…çš„è¡€æ “äº‹ä»¶ï¼Œä½†ç»“æžœå¥½åå‚åŠã€‚最近,REMAP-CAP 试验报告说,治疗剂é‡çš„抗å‡å‰‚并ä¸èƒ½æ”¹å–„ ICU 环境ä¸é‡ç—‡ COVID-19 患者的临床结果,而对于那些ä¸éœ€è¦å™¨å®˜æ”¯æŒçš„ä¸åº¦ COVID-19 ä½é™¢æ‚£è€…则å¯ä»¥ã€‚其他æ£åœ¨è¿›è¡Œçš„试验旨在评估延长出院åŽè¡€æ “预防的有效性和安全性。
这个案例凸显了医疗ä¿å¥ä¸“业人员需è¦æ„识到 COVID-19 å¯èƒ½ä»¥å‘¼å¸çª˜è¿«ä»¥å¤–çš„æ–¹å¼å‡ºçŽ°ï¼Œç‰¹åˆ«æ˜¯å®ƒå¯èƒ½å¯¼è‡´ä¸¥é‡ä¸”罕è§çš„è¡€æ “å¹¶å‘ç—‡ã€‚å› æ¤ï¼Œä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿåœ¨æ€€ç–‘ COVID-19 患者ä¸é™¤äº† PE 和深é™è„‰è¡€æ “ (DVT) ä¹‹å¤–çš„è¡€æ “å½¢æˆçš„阈值应该较低。通过早期识别高å±äººç¾¤å’Œæœ€ä½³è¡€æ “预防措施,这些并å‘ç—‡å¯èƒ½æ˜¯å¯ä»¥é¿å…的,临床医生和信托机构必须åŠæ—¶äº†è§£æ£åœ¨è¿›è¡Œçš„临床试验和å³å°†å‡ºå°çš„指å—。然而,对 COVID-19 ä¸ VTE 的预防和管ç†çš„ç ”ç©¶å¯èƒ½ä¼šé›†ä¸åœ¨ PE å’Œ DVT ä¸Šï¼Œå› ä¸ºå®ƒä»¬çš„é¢‘çŽ‡å¾ˆé«˜ï¼Œ
å¦ä¹ 点
[*]COVID-19 对身体具有多模å¼å½±å“ï¼Œå› æ¤ä¼šå¯¼è‡´è®¸å¤šéžå‘¼å¸è¡¨çŽ°ã€‚
[*]COVID-19 ä¸çš„促å‡çŠ¶æ€å¯å¯¼è‡´ä¸å¸¸è§éƒ¨ä½çš„è¡€æ “å½¢æˆã€‚
[*]人们普é认为 COVID-19 相关的é™è„‰è¡€æ “æ “å¡ž (VTE) åº”æ ¹æ®éž COVID VTE 指å—进行管ç†ï¼Œè€Œå…³äºŽ COVID-19 ä¸ VTE 预防的建议则截然ä¸åŒã€‚
[*]关于治疗和预防 COVID-19 æ„ŸæŸ“è¡€æ “å½¢æˆçš„ç ”ç©¶å’ŒæŒ‡å—很少,但这ç§æƒ…况æ£åœ¨å‘生å˜åŒ–ã€‚æ— è®ºå¦‚ä½•ï¼Œä¿¡æ‰˜æœºæž„å¯èƒ½è®¤ä¸ºæœ‰å¿…è¦åˆ¶å®šè‡ªå·±çš„罕è§è¡€æ “å½¢æˆæŒ‡å—。
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