这例急诊胃穿å”,背åŽçš„åŽŸå› ç«Ÿç„¶æ˜¯è¿™ä¸ªï¼Ÿ
è¯ä¸å¤šè¯´ï¼Œç›´æŽ¥ä¸Šç—…例:患者男,68å²ï¼Œçªå‘ä¸ä¸Šè…¹ç—›6å°æ—¶ï¼Œæ€¥è¯Šå…¨è…¹å¢žå¼ºCT如下↓CT平扫(接近第一è‚门层é¢ï¼‰ï¼Œè°ƒèŠ‚窗宽窗ä½åŽå¯è§è‚周ã€èƒƒå‘¨å¤šå‘游离气体密度影(红ç®ï¼‰ï¼Œå¼ºçƒˆæ示消化é“ç©¿å”。
åŒå±‚é¢å¢žå¼ºCTåƒæ˜¾ç¤ºèƒƒå£å¼¥æ¼«æ€§è‚¿èƒ€ï¼ˆç»¿ç®å¤´ï¼‰ï¼Œèƒƒå‘¨è„‚肪间隙模糊(红ç®ï¼‰ï¼Œå·¦ä¾§ç»“è‚ æ—沟少é‡ç§¯æ¶²ï¼ˆè“ç®ï¼‰ï¼Œè‚周与胃周游离气体ä»æ˜¾ç¤ºè¾ƒæ¸…(黄ç®ï¼‰ï¼Œæ³¨æ„å°‘é‡æ°”体ç»ç½‘膜囊扩散至è‚门区。通过上述å¾è±¡ä¸éš¾åˆ¤æ–ç©¿å”部ä½å¤§æ¦‚率ä½äºŽèƒƒéƒ¨ï¼Œå†ç»“åˆä¸€äº›å¸¸è¯†æ€§çš„临床知识,基本å¯ä»¥é”定穿å”部ä½åœ¨èƒƒçª¦éƒ¨ã€‚
åœ¨è‚ ç³»è†œä¸ŠåŠ¨è„‰å±‚é¢ï¼Œå¯è§èƒƒçª¦éƒ¨èƒƒå£è‚¿èƒ€çš„æ›´åŠ æ˜Žæ˜¾ï¼ˆç»¿ç®å¤´ï¼‰ï¼Œä¸”胃窦å£å±€éƒ¨ç²˜è†œæ¬ è¿žç»ï¼ˆçº¢ç®ï¼‰ï¼Œå°è¯äº†ä¸Šè¿°åˆ¤æ–。至æ¤ï¼Œè¿™ä¸ªæ€¥è…¹ç—‡æ‚£è€…çš„å½±åƒè¯Šæ–基本明确,å†å¸¸è§„æ‹ä¸€éè‚胆胰脾肾膀胱生殖系统,基本上å¯ä»¥ç¿»ç¯‡å„¿å†™ä¸‹ä¸€ä»½æŠ¥å‘Šäº†ã€‚ä¸è¿‡ç»†å¿ƒçš„读者会å‘çŽ°ï¼Œç¬”è€…è¿˜åœ¨è‚ ç³»è†œä¸ŠåŠ¨è„‰å¤„æ ‡æ³¨äº†ä¸€ä¸ªé»„ç®å¤´ï¼Œè¿™é‡Œéš¾é“有什么异常å—?
如果没看出æ¥ï¼Œä¸è¦ç´§ï¼Œå†æ”¾ä¸€å¼ 下份层é¢çš„CT增强图åƒâ†“图ä¸å¯è§è…¹ä¸»åŠ¨è„‰å‰æ–¹æœ‰ä¸€å¼‚常增粗的动脉血管影(红ç®ï¼‰ï¼Œé»„ç®å¤´å›´èµ·æ¥çš„是胰头。å†ç»“åˆä¸Šå›¾å¼‚å¸¸å¢žç²—çš„è‚ ç³»è†œä¸ŠåŠ¨è„‰ï¼ˆSMA),似乎æ示该患者的腹部血管ä¸æ£å¸¸ã€‚于是立å³é‡å»ºäº†VRåƒã€‚通过VRåƒå¯ä»¥æ¸…楚地观察到腹部血管的异常表现:①相当于腹腔干开å£çš„ä½ç½®æ²¡æœ‰è¡€ç®¡æ˜¾ç¤ºï¼ˆçº¢ç®ï¼‰ï¼›â‘¡èƒƒåäºŒæŒ‡è‚ åŠ¨è„‰ã€è„¾åŠ¨è„‰åˆ†åˆ«ä¸Žè‚ 系膜上动脉分支血管间å˜åœ¨å¼‚常交通(绿ç®ï¼‰ï¼Œäº¤é€šè¡€ç®¡å±€éƒ¨å‘ˆç˜¤æ ·æ‰©å¼ ;③åŒè‚¾åŠ¨è„‰èµ·å§‹æ®µç‹çª„(白ç®ï¼‰ã€‚å°†VRåƒå±€éƒ¨æ”¾å¤§è§‚察(æ£ä½ï¼‰ï¼Œä¸Šè¿°ç»†èŠ‚显示更为清楚。è“ç®--增粗的SMA;绿ç®--异常的侧支血管;黄ç®--脾动脉(注æ„è„¾åŠ¨è„‰çš„èµ·å§‹æ®µä¹Ÿå‘ˆç˜¤æ ·æ‰©å¼ ï¼‰ï¼›çº¢ç®--胃åäºŒæŒ‡è‚ åŠ¨è„‰ï¼›é»‘ç®--è‚总动脉。
å…¶ä¸è¡€ç®¡å¼‚常表现ä¸çš„①②两æ¡é«˜åº¦æ示腹腔干出现é—塞,结果是å¦çœŸçš„如æ¤ï¼Ÿè¿˜éœ€è¦åœ¨åŽŸå§‹å›¾åƒä¸Šè¿›ä¸€æ¥éªŒè¯ã€‚在腹腔干层é¢å¢žå¼ºCTè½´ä½åƒä¸Šï¼Œå¯ä»¥å¾ˆæ¸…楚地观察到腹腔干内æ¡çŠ¶å……盈缺æŸï¼ˆçº¢ç®å¤´ï¼‰ï¼Œä½†è…¹è…”干远端的分支动脉,如è‚动脉ä»èƒ½æ£å¸¸æ˜¾å½±ï¼Œè¡¨æ˜Žæ‚£è€…的动脉侧支循环已ç»å»ºç«‹ã€‚
å¯èƒ½æœ‰äº›è¯»è€…朋å‹ä¼šåœ¨è¿™é‡Œäº§ç”Ÿç–‘问——上述异常与胃穿å”之间有什么必然è”ç³»å—?简化解剖示æ„图:黄色线æ¡--胃左动脉;绿色线æ¡--胃å³åŠ¨è„‰ï¼›ç´«è‰²çº¿æ¡--胃网膜左动脉;è“色线æ¡--胃网膜å³åŠ¨è„‰ã€‚
è¦è®²æ˜Žç™½è¿™ä¸ªé—®é¢˜ï¼Œå°±éœ€è¦å¥½å¥½çœ‹çœ‹è§£å‰–。供应胃窦部的动脉血管——胃å³åŠ¨è„‰ï¼ˆå°å¼¯ä¾§ï¼‰ã€èƒƒç½‘膜å³åŠ¨è„‰ï¼ˆå¤§å¼¯ä¾§ï¼‰å‡æ˜¯è‚总动脉的分支血管;胃体ä¸éƒ¨å贲门端的å°å¼¯ä¾§ä¸»è¦ç”±èƒƒå·¦åŠ¨è„‰ï¼ˆå°å¼¯ä¾§ï¼‰ã€èƒƒç½‘膜左动脉(大弯侧)供血,å‰è€…一般直接从腹腔干å‘出,åŽè€…为脾动脉的分支血管。由æ¤ä¸éš¾çœ‹å‡ºï¼Œèƒƒçª¦éƒ¨çš„动脉血供比较å•ä¸€ï¼ŒåŒæ—¶è‚æ€»åŠ¨è„‰çš„æ ¸å¿ƒä»»åŠ¡æ˜¯è´Ÿè´£è‚è„的血供。所以当腹腔干å˜åœ¨æ…¢æ€§é—塞时,胃窦部作为è‚总动脉的“å房â€ï¼Œèƒ½èŽ·å¾—的血供日趋å‡å°‘而最终å‘生缺血并直至穿å”引起急腹症。
至æ¤ï¼Œé€šè¿‡ä¸€ä¸ªå…¨è…¹éƒ¨å¢žå¼ºCT检查,我们ä¸ä½†è¯Šæ–了胃窦部穿å”导致的急腹症,还明确了患者胃穿å”的主è¦ç—…å› ï¼ˆè…¹è…”å¹²æ…¢æ€§é—塞引起胃窦部慢性缺血并最终导致胃穿å”),åŒæ—¶è¿˜æ示了手术相关的å±é™©å› ç´ â€”â€”åŒè‚¾åŠ¨è„‰ç‹çª„。
笔者就这个病例总结了一些ç»éªŒï¼Œä¾›å‚考:①关于上消化é“ç©¿å”的病人,在明确穿å”部ä½çš„情况下,尽å¯èƒ½åŽ»æ˜Žç¡®ç—…å› ï¼šå¦‚è¡€ç®¡æºæ€§ï¼ˆåŠ¨è„‰oré™è„‰ï¼‰ã€è‚¿ç˜¤æ€§ã€å¼‚物ã€æœæ¯’或化å¦è¯å“;②腹部增强CT一定è¦çœ‹è¡€ç®¡ï¼æœ‰æ¡ä»¶ï¼ˆä¸»è¦æ˜¯æœ‰æ—¶é—´ï¼‰æœ€å¥½åœ¨VRåƒä¸Šçœ‹ä¸€é,åƒè…¹è…”干与SMA共干å˜å¼‚ã€SMA起始段或肾动脉起始段ç‹çª„ã€ä¸è‚ 旋转ä¸è‰¯ï¼ŒSMA夹层或夹层动脉瘤笔者都是碰到过的;③急诊腹部CT,记得调一调窗宽窗ä½ï¼Œå°¤å…¶æ˜¯å¯¹æ°”体和渗出比较æ•æ„Ÿçš„窗宽窗ä½ï¼›â‘£ç»å¸¸å·©å›ºè…¹éƒ¨è§£å‰–çŸ¥è¯†ï¼Œè¿™æ ·å¯ä»¥æžå¤§æ高å‘现异常的æ•æ„Ÿæ€§ï¼›â‘¤ä¸€å®šè¦å…»æˆâ€œå‡åŒ€â€é˜…ç‰‡çš„ä¹ æƒ¯ï¼ŒæŠŠæ‰€æœ‰å™¨å®˜éƒ½â€œä¸€è§†åŒä»â€åœ°çœ‹ä¸€é,而ä¸è¦å› 为看出了æŸä¸ªå’Œä¸´åºŠç—‡çŠ¶é«˜åº¦ç¬¦åˆçš„ç—…å˜æ´‹æ´‹è‡ªå¾—,这个时候就很容易æ¼è¯Šã€‚比如之å‰ç¬”è€…å†™è¿‡çš„ç—…ä¾‹â€”â€”è‚ æ¢—é˜»é‡Œé¢çš„连环套,结局出人æ„æ–™ï¼æœ‰å…´è¶£çš„朋å‹å¯ä»¥å†å¤ä¹ 一下。
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