出生和文化适应在心脏代谢风险和妊娠糖尿病方面的差异...
出生和文化适应在心脏代谢风险和妊娠糖尿病方面的差异：2016-2017 年全国健康访谈调查的结果摘要
引言妊娠期糖尿病 (GDM) 是一种常见的妊娠并发症，对心血管健康有影响。在育龄妇女中，对出生相关的心脏代谢风险概况和 GDM 病史的差异知之甚少。我们检查了心脏代谢风险概况和 GDM 病史如何因出生而异，并探讨了文化适应、心脏代谢风险概况和 GDM 病史之间的关联。
研究设计和方法
我们分析了 2016 年至 2017 年全国健康访谈调查中的横断面数据，这些数据涉及育龄妇女（18 至 49 岁），她们均报告曾怀孕并回答了有关 GDM 病史的问题。使用多变量逻辑回归，我们检查了 GDM 病史的百分比，并比较了出生状态和文化适应（美国居住时间）的心脏代谢特征。
结果
在 9525 名女性中，22.5% 是外国出生的。此外，11.7% 的外国出生女性有 GDM 病史，而美国出生女性的这一比例为 9.6%。与美国出生的女性 (9.2%) 和美国居住年龄小于 10 年的外国出生的女性 (6.7%) 相比，在美国居住 ≥ 10 年的外国出生女性具有 GDM 史的年龄标准化百分比最高 (11.0%)。美国出生的女性高血压、当前吸烟和饮酒的患病率高于外国出生的女性。在外国出生的女性中，居住在美国 ≥ 10 年的女性高血压、当前吸烟和饮酒的患病率高于居住在美国 10 年以上的女性。在完全调整的模型中，在美国居住 ≥ 10 年的外国出生的女性患 GDM 的几率高于美国出生的女性（OR 1.43；95% CI 1.17 至 1.76），而年龄小于
结论更长的美国居住时间可能与出生相关的 GDM 差异有关。文化适应，包括改变与健康相关的行为可能解释了外国出生女性之间的差异，应该进一步调查以适当地针对干预措施，以预防 GDM 和未来的心脏代谢疾病。本研究的意义关于这个主题已经知道了什么？
[*]妊娠期糖尿病 (GDM) 对外国出生（与美国出生）女性的影响不成比例。
有哪些新发现？
[*]在这个育龄女性样本中，在美国居住时间较短（<10 年）的外国出生女性的心脏代谢危险因素患病率低于美国出生女性。
[*]与美国出生的女性相比，在美国居住时间较长（≥10 年）的外国出生女性患 GDM 的几率更大。
[*]在美国居住时间较短（<10 年）的外国出生的女性和美国出生的女性患 GDM 的几率没有差异。
这些结果将如何改变研究或临床实践的重点？
[*]随着美国居住时间的增加，外国出生的女性可能会采取可能影响孕产妇健康结果的不健康行为，包括患 GDM 的风险。
[*]应进一步研究文化适应，包括改变与健康相关的行为，以适当地针对干预措施，以降低 GDM 和未来心脏代谢疾病的风险。
[*]在孕前咨询期间，临床医生应考虑生活方式模式（即饮食、身体活动）——这些生活方式模式受出生时的影响很大，并且可能随着文化适应而改变——以降低 GDM 的风险。
背景
妊娠期糖尿病 (GDM) 被定义为在妊娠期间首次诊断出糖尿病，而之前没有 1 型或 2 型糖尿病。GDM 使美国 6%–9% 的妊娠复杂化，并与孕妇及其婴儿的重大不良健康结果相关。与未患 GDM 的女性相比，患有 GDM 的女性更容易患先兆子痫并需要剖宫产。他们患 2 型糖尿病的可能性高出 7 倍以上，患慢性高血压、高脂血症和冠状动脉疾病的可能性高出两倍。同样，患有 GDM 的母亲所生的婴儿比胎龄大、在分娩期间发生肩难产和分娩后低血糖的风险增加。
尽管旨在减轻 GDM 负担和相关不良后果的诊断和治疗取得了进展，但 GDM 的患病率在全球范围内继续上升。 GDM 患病率的上升可能与肥胖患病率的平行上升和孕产妇平均年龄的增加有关。这些全球趋势在美国也很明显，2010 年至 2016 年间，美国的 GDM 患病率从 3.7% 上升到 6% 。
与美国其他不良妊娠结局的趋势相似，不同种族和民族的 GDM 患病率存在显着差异。与非西班牙裔 (NH) 白人女性相比，亚裔、西班牙裔和黑人女性患 GDM 的风险更高。 GDM 的另一个关键风险因素是出生地或原籍国。与许多其他围产期健康结果（例如，早产、低出生体重和先兆子痫）不同，在这些结果中，移民身份似乎可以保护疾病发展，这种现象被称为“健康移民效应” ，与在美国出生的人（以下简称美国出生）相比，在美国以外出生的人（以下简称外国出生）的 GDM 较高。考虑到 GDM 的传统风险因素，如肥胖和有害健康行为（如西式饮食、久坐不动的生活方式）在外国出生的女性中，GDM 风险的差异一直难以解释。出生的妇女。
移民在美国居住时间越长，健康状况可能会恶化，部分原因是采取了不健康的行为。文化适应，广义地定义为移民到达新国家时文化、价值观和实践的变化，可能有助于解释移民中疾病流行的模式。这种适应过程的要求，包括但不限于增加遭受歧视的机会，与不良的心理健康结果和心血管疾病风险有关。文化适应的替代指标，例如美国居住时间，也与健康行为和心脏代谢健康结果的恶化有关。
然而，据我们所知，移民到美国的育龄妇女的文化适应、心脏代谢健康和 GDM 病史之间的关联尚未得到很好的研究。使用具有全国代表性的样本，我们旨在（1）检查美国出生和外国出生的女性之间的心脏代谢风险概况和 GDM 病史有何不同，以及（2）检查美国居住时间在心脏代谢风险概况和 GDM 病史方面的差异。在外国出生的女性中）。
方法
数据源
我们使用了 2016-2017 年全国健康访谈调查 (NHIS) 的数据，这是自 2006 年以来首次纳入 GDM 问题。NHIS 是一项针对 18 岁以上的非机构化美国平民的横断面、全国代表性研究，由国家卫生统计中心 (NCHS) 管理。 NHIS 使用复杂的多阶段概率抽样设计，其中包括聚类和分层。2018 年之前，少数族裔、老年人和低收入人群在 NHIS 中被过度抽样。人口统计、健康指标和医疗保健使用数据是通过英语或西班牙语的面对面（面对面）访谈获得的。对于 NHIS，每户随机选择一名成人，并使用成人样本模块进行访谈，以提供有关健康状况、健康状况和医疗保健服务使用情况的详细信息。所有受访者都提供了口头知情同意。NHIS 的设计、方法、研究材料和分析方法的详细描述在其他地方发表。我们目前的研究不需要机构审查委员会的审查，因为它使用了 NCHS 发布的去识别化的可公开访问数据。
研究人群
年龄在 18-49 岁之间的女性，被 WHO 归类为育龄年龄组，名报告曾经怀孕并回答了关于 GDM 病史的问题（中位年龄 37，IQR 31-43）被纳入研究样本。通过对以下问题的肯定回答来自我认定为出生在美国的女性：“你出生在美国吗？” 被认为是美国出生的。未在美国 50 个州或哥伦比亚特区出生的女性被视为在外国出生。其中包括那些持有签证的难民、无证移民，包括学生或客工、归化公民和合法永久居民。关于受访者原籍国的信息受到限制，因此未进行审查。最终研究人群包括 7777 名美国出生的女性和 1748 名外国出生的女性（图 1）。加权以考虑复杂的抽样策略并产生代表美国总人口的估计值，这些样本量分别代表美国出生和外国出生的女性的 3 129 880 和 772 210。
图1分析中包含的样本流程图。GDM，妊娠糖尿病。
结果
感兴趣的结果，即 GDM 病史，被定义为对以下问题的自我报告的肯定回答：“您是否首先被医生或其他健康专业人员告知您在怀孕期间患有糖尿病、糖型糖尿病或妊娠糖尿病？” 虽然 GDM 历史在本研究中没有得到客观验证，但先前的研究报告了自我报告的 GDM 的高敏感性和特异性。
协变量本研究的社会人口学协变量包括年龄（调查回复时）、婚姻状况、教育水平、种族/民族、就业状况和健康保险状况。我们无法评估 GDM 诊断时的产次和年龄，因为 NHIS 未在调查中包含这些问题。为了评估在美国居住的时间，在美国以外出生的人被问到：“你在美国呆了多久？” 对这个问题的回答分为<10 年和≥10 年。使用 10 年的截止时间是因为在美国停留 10 年或更长时间已被用于测量文化适应的先前研究，并且与移民中心脏代谢疾病风险因素的较高流行率相关。贫困收入比（PIR），定义为家庭收入与贫困的比率，是受访者家庭收入的中点除以当年贫困水平的比率。PIR 分为贫困（PIR <1：低于联邦贫困水平）、接近贫困（PIR 1-2：在联邦贫困水平的 100% 和 200% 之间）和非贫困/接近贫困（PIR ≥ 2：高于联邦贫困线 ≥200%）。
检查的心脏代谢风险特征因素包括体重指数 (BMI)，该指数是使用受访者自我报告的身高和体重并根据美国国立卫生研究院 (NIH) 分类计算得出的。根据 WHO 的说法，非亚洲受访者的 BMI ≥ 25 kg/m 2以及亚洲、东南亚和印度次大陆出生的人 BMI ≥ 23 kg/m 2被指定为超重/肥胖，否则为正常。指导方针。高血压病史是通过以下问题评估的：“医生或其他健康专业人士是否曾告知您患有高血压，也称为高血压？” 有肯定反应的人被归类为有高血压病史。当前吸烟者是当被问及“每天”或“某些天”时报告吸烟的参与者：“您现在每天、某些天或根本不吸烟吗？” 在那些同意“一生中至少抽过 100 支香烟”的人中。对于酒精使用，一生中从未喝过至少 12 杯酒的受访者被归类为从不饮酒者。那些一生至少喝过 12 杯酒但在过去 12 个月内没有饮酒的人是前饮酒者。一生中至少喝过 12 杯酒并且在过去一年中至少喝过 1 天的受访者被归类为当前饮酒者。在当前饮酒者中，报告过去一年饮酒量<12 杯至每周少于3 杯者被认为是目前轻度饮酒者，而那些每周饮用3 杯或更多饮料者被认为是当前重度饮酒者。我们根据受访者对闲暇时间至少 10 分钟高强度或轻度至中等强度活动的频率和持续时间的回答来定义身体活动状态。如果受访者报告没有进行身体活动，他们被归类为缺乏身体活动，如果他们报告>0但<150分钟/周的轻度至中等强度的身体活动和<75分钟/周的剧烈强度的身体活动或这两者的等效组合，它们被归类为活动不足。体力活动的人每周进行≥150 分钟或≥75 分钟的轻度至中等强度和高强度的体力活动。在数据收集过程中，2008 年成人体育活动指南适用。
统计分析使用 NCHS 指南分析 NHIS 数据并考虑到复杂的调查设计，我们汇集了 2 年的数据，合并样本成人和个人级别文件并应用样本权重以提高我们估计的准确性并获得具有全国代表性的估计. 得到的推论反映了这一时期目标人群的平均值。报告先前怀孕且其出生地区“在其他地方”或“未知”或缺少 GDM 病史信息的女性（n = 80）被排除在分析之外。我们使用调查加权χ2对分类变量和 t 检验对连续变量进行检查，检查美国出生和外国出生女性之间的心脏代谢风险概况和 GDM 病史百分比。我们使用逻辑回归来检查出生状态的 GDM 预测概率，使用美国出生的女性作为参考。预测边际用于获得模型的调整预测和边际效应。来自这些预测边缘的估计是一种标准化形式，可以对源群体进行推断。模型 1 未经调整。模型 2 进行了年龄调整（使用调查年龄）。模型 3 进一步针对收入、教育、保险、吸烟、超重/肥胖、身体活动状态和高血压进行了调整。使用 2010 年美国人口作为标准，估计以下年龄组：18-25、25-34、35-44、45-54、55-64、65-74 和 ≥75 岁，我们还检查了按出生和美国居住时间划分的具有 GDM 历史的年龄标准化百分比。最后，我们按种族、民族和出生状态检查了 GDM 历史的百分比。为了探讨美国居住时间对外国出生女性 GDM 病史的影响，我们按美国居住时间（<10 年 vs ≥10 年）对外国出生女性进行分层。然后，我们以美国出生的女性为参考，比较了外国出生的女性（<10 岁和≥10 岁）的社会人口学和心脏代谢风险概况以及有 GDM 史的百分比。我们对美国居住时间分层为<15 年和≥15 年进行了敏感性分析。我们使用≤0.05 的双边 alpha (α) 水平来确定结果的统计显着性。所有分析均使用 Stata V.16.1 SE（StataCorp，College Station，Texas，USA）进行。
结果
社会人口学特征和心脏代谢风险概况
报告曾经怀孕并回答有关 GDM 问题的女性研究样本 (n=9525) 在调查时的平均年龄 (±SD) 为 36.5 (±0.1) 岁。美国出生的女性平均年龄为 36.3 (±0.1) 岁，在调查时比外国出生的女性平均年轻 1 岁（表 1）。美国出生和外国出生的女性在社会人口因素方面存在显着差异。虽然大多数在美国出生的女性是 NH 白人（67.8%），其次是 NH 黑人（18.4%），但西班牙裔占外国出生群体的大部分（55.3%），其次是 NH 亚洲人（21.3%）和 NH 白人(13.8%)。与外国出生的女性相比，美国出生的女性更有可能投保（89.8% vs 74.8%；p<0.001），就业（77.8% vs 65.6%；p<0.001），PIR≥2（60.5 % vs 49.5%；p<0.001），并且在生病时有一个通常去的地方（88.6% vs 81.5%；p<0.001）。与美国出生的女性相比，外国出生的女性结婚的可能性更大（65.8% vs 51.3%；p<0.001）并拥有学士学位或更高学位（33.4% vs 33.1%；p<0.001）。
表格1按出生状态和逗留时间划分的女性参与者的社会人口学特征 (n=9525)
美国出生和外国出生的女性在心脏代谢风险方面也存在差异。与外国出生的女性相比，美国出生的女性更有可能有高血压病史（18.3% vs 10.2%；p<0.001）。当前吸烟（21.4% vs 4.4%；p<0.001）、当前轻度饮酒（57.1% vs 40.3%；p<0.001）和当前大量饮酒（16.8% vs 4.9%；p<0.001）的流行率分别为与外国出生的女性相比，美国出生的女性也更高。与外国出生的女性相比，更大比例的美国出生女性更有可能进行足够的体力活动（53.6% 对 45.8%；p<0.001）。两组之间超重/肥胖的患病率没有差异。当我们按美国居住时间对外国出生的女性进行分层时，居住时间≥10 年的女性更有可能被雇用，生病时有常去的地方并且有足够的身体活动（所有 p 值 <0.001）与在美国居住 <10 年的人相比。与在美国居住时间<10 年的外国出生女性相比，她们的高血压、当前轻度饮酒、当前重度饮酒和当前吸烟的患病率也较高（表 1）。
出生状态中妊娠期糖尿病的粗略和调整关联研究样本中有 GDM 病史的百分比为 10%，外国出生的女性高于美国出生的女性（11.7% 对 9.6%）。外国出生和美国出生女性的年龄标准化 GDM 百分比分别为 10.2% 和 9.2%。在调整年龄、收入、教育、保险、吸烟状况、超重/肥胖、身体活动状况和高血压后，外国出生的女性患 GDM 的几率比美国出生的女性高 32%（OR 1.32；95% CI 1.09 至 1.60 ) (表 2 )。
表 2美国出生和外国出生的 GDM 病史的粗略和调整 OR 和 95% CI
GDM 和美国居留期限在美国居住的时间较长（≥10 年）也与外国出生女性的 GDM 病史几率较高有关。居住时间≥10年的外国出生女性和居住时间<10年的外国出生女性的年龄标准化比例分别为11.0%和6.7%，而美国出生女性为9.2% （表 3）。在完全调整的模型中，在美国居住时间<10 年的外国出生女性的 GDM 几率与美国出生的女性没有显着差异（OR 0.94 95% CI 0.64 至 1.38）。另一方面，与美国出生的女性相比，在美国居住时间≥10 年的外国出生的女性患 GDM 的几率显着高于美国出生的女性（OR 1.43 95% CI 1.17 至 1.76）（表 3）。
表3按住院时间划分的 GDM 病史的原始和调整 OR 和 95% CI我们还进行了敏感性分析以评估美国居住时间 <15 年和 ≥15 年的影响，并发现了类似的结果（在线补充表 A）。在探索性分析中，我们还按种族和民族评估了 GDM 历史中与出生相关的差异（图 2）。我们发现，仅在 NH 白人和 NH 亚洲女性中观察到，与美国出生的女性相比，外国出生的女性有 GDM 史的比例显着更高。
图 2按出生状态划分的种族/族裔群体中年龄标准化的妊娠期糖尿病史百分比。
讨论
在这个具有全国代表性的美国有妊娠史女性样本中，我们发现外国出生的女性报告的 GDM 病史高于美国出生的女性。当我们考虑在美国居住的时间时，在美国居住时间较短（<10 年）的外国出生的女性患 GDM 的几率低于美国出生的女性——但是，包括心脏代谢风险因素因素的完全调整模型显示没有显着性差异GDM 历史几率的差异。相比之下，在美国居住时间较长（≥10 年）的外国出生的女性患 GDM 的几率高于美国出生的女性。我们还注意到居住时间较长（10 年）的外国出生女性的高血压、吸烟和饮酒患病率较高。
我们的结果与大量研究一致，这些研究发现外国出生的女性患 GDM 的风险增加；以及一些非美国研究表明，在接收国的居住时间与 GDM 患病率之间存在正相关关系。在挪威的一项研究（n=1 309 846）中，GDM 的患病率随着在挪威居住时间的延长而增加，但在原籍国之间存在一定的异质性。同样，在一项针对女性的大型丹麦队列研究 (n=725 482) 中，Kragelund Nieslen等人表明，较长的居住时间与 GDM 患病率呈正相关。
在美国和其他高收入国家的居住时间之间存在正相关关系的这些发现可以用“成人疾病的胎儿起源”假说来解释，该假说假设子宫内营养不良以及随后的低出生体重可能导致影响β细胞功能并促进未来胰岛素抵抗的适应。当宫外环境与宫内环境相匹配时（例如，营养缺乏），例如在资源匮乏的国家所预期的，这种适应可能是保护性的。然而，当宫内和宫外环境不匹配时，例如来自资源匮乏国家的外国出生的女性移民到美国并接触高热量的西式饮食时可能发生的情况，这些以前的保护性适应可能会变得不适应，导致胰岛素抵抗和其他慢性疾病的发展。先前的研究表明，出生体重过轻的女性与她们未来患 GDM 的风险之间存在正相关关系。此外，最近的一项系统评价和荟萃分析证实，西化饮食，特别是红肉和快餐的消费，显着增加了 GDM 风险。重要的是，移民模式，尤其是移民原因可能对这种不匹配假设有重要影响——该假设假设移民离开更贫困和不发达的环境进入美国；事实上，移民的原因千差万别（即，为了逃避政治动荡、饥荒和干旱，就像 1980 年代进入美国的埃塞俄比亚移民一样，或者因为一个国家正在经历盈余——比如由于政府而进入美国的尼日利亚移民1970 年代石油繁荣时期的赞助）并且可能并不总是导致环境不匹配。未来的研究应在评估文化适应及其对健康结果的影响时仔细考虑迁移模式。
由于外国出生女性的健康行为和社会文化背景似乎对其他不良妊娠结局（例如先兆子痫、早产和早产）和慢性病具有保护作用，因此人们一直有兴趣了解为什么 GDM 在与耶稣诞生相关的条款。我们在心脏代谢风险因素的背景下围绕美国居住时间的调查结果是独一无二的，并且为这种众所周知的关联提供了更多细微差别。
由于在美国居住时间较短的外国出生女性的心脏代谢危险因素的患病率低于美国出生的女性，我们的研究结果强调了不健康的同化——该术语用于描述采用可能对健康有害的东道国属性— 可能在美国居住时间较长时发生，并可能与其他因素一起导致心脏代谢风险的发生。
尽管我们没有能力全面检查特定种族和民族群体的出生相关结果的差异，但该模式表明种族和民族群体之间 GDM 历史的几率存在异质性。这与先前的文献一致，该文献已发现种族/族裔群体之间和内部以及原籍国的显着异质性。重要的是，这种异质性可能对理解 GDM 中与出生相关的差异有影响。例如，GDM 的传统风险因素（如肥胖）在外国出生和美国出生的女性之间也可能不同。在对纽约市 565 839 名女性进行的一项基于人群的研究中，Janevic等人探讨了肥胖对外国出生和美国出生的女性 GDM 风险的影响。研究人员发现，与美国出生的女性相比，肥胖对外国出生的女性患 GDM 风险的影响较小。这一结果对于除亚洲和印度（南亚）女性外的所有群体都是一致的。为了更好地理解这些细微差别，需要进行更大规模的分层分析，并提供有关原籍国、迁移时间和模式以及其他文化适应措施的更精确信息。
临床意义
这些研究结果强调，在美国居住时间较长的外国出生的女性患 GDM 的风险可能高于美国出生的女性或在美国居住时间较短的外国出生的女性。在临床管理方面，这有几个潜在的影响。例如，虽然我们无法在本研究中检查饮食和营养，但饮食和营养是 GDM 预防和管理的重要组成部分；因此，考虑饮食模式也可能是谨慎的，这些饮食模式在很大程度上受到耶稣诞生、文化和宗教习俗的影响（例如，主食来源的热量/碳水化合物密度、禁食的宗教模式）。此外，营养建议应关注外国出生女性的饮食习惯，提倡承认这些习惯重要性的健康饮食，并强调高度加工、高热量的西化食品的潜在弊端。还应考虑其他因素，例如首选语言、健康素养和其他健康的社会决定因素，以改善共同决策和坚持健康的生活方式促进行为。关注这些问题可能有助于改善在美国人口中占越来越大比例的外国出生女性的 GDM 相关结果。
限制
我们的研究结果应考虑到一些局限性。首先，本研究的横断面性质限制了对出生和在美国的居住时间与 GDM 以及 GDM 诊断时间之间的关联进行因果推断的能力。其次，我们没有关于怀孕年龄和既往 GDM 病史的信息，这些都是 GDM 的重要危险因素。NHIS 中缺乏关于怀孕年龄或 GDM 诊断的信息也限制了确定我们暴露和结果的时间性的能力。然而，通过将我们的样本限制在育龄妇女中，我们更有可能捕捉到有生育年龄的参与者，从而在美国获得了感兴趣的结果。这减少了估计美国居住时间与 GDM 之间关联的潜在错误。尽管如此，一些外国出生的参与者可能对他们的原籍国感兴趣，因为据报道，低收入和中等收入国家的 GDM 筛查建议和诊断标准存在很大差异, 在该组中，GDM 的患病率可能被低估了。第三，检查的心脏代谢风险因素在调查时进行了评估，可能无法反映接近妊娠的因素。第四，外国出生的女性不是一个同质的群体，在营养和社会支持方面有着不同的文化习俗。然而，我们没有能力按原籍地区对移民进行分层，也无法评估这些文化因素。最后，尽管我们使用美国居住时间的代理来衡量文化适应，但文化适应是复杂的——它对健康的影响可能是积极的、消极的或中性的，具体取决于同化程度，我们没有对此进行评估。我们也无法评估种族歧视的影响，这可能会对移民健康产生不利影响。
尽管有这些限制，我们的研究也有优势。我们使用具有全国代表性的样本来提供对 GDM 患病率的当代估计，我们能够评估健康行为，并确定可以在未来研究中解决的挑战和差距。特别是，未来 GDM 和出生结果研究中与出生相关的差异应评估大型和不同群体之间的风险因素，仔细记录社会、环境和饮食模式，以及种族歧视的演变作用，这可能是美国独有的上下文。
结论
更长的美国居住时间可能会导致 GDM 女性与出生相关的差异。文化适应，包括改变与健康相关的行为，可能对外国出生妇女的孕产妇健康结果产生重要影响，应进一步研究以适当地针对干预措施，以减少 GDM 和未来的心脏代谢疾病。
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