名医谈用方体会和诀窍------金寿山运用甘麦大枣汤的经验

ZOY

甘麦大枣汤是《金匮要略》治“妇人脏躁”的方剂。后世医家扩大了其适应范围。在叶天士医案中记载最多，常用于烦、惊、悸、怯和痉厥等病。

金寿山老师上承先贤，在临床治疗杂病时，常将此方施于失眠、焦虑、坐立不安、心悸、局部抽搐或全身痉厥以及诸证莫可名状的病人。金老认为本方的主要作用是安心神、缓肝急、柔润滋养。方中的淮小麦伍大枣养心安神；甘、麦、大枣三药皆性味甘平。《内经》说：“肝苦急，急食甘以缓之。”故此方又可缓肝之急；且甘草、大枣健脾补中，脾为气血生化之源，脾健则气血旺，心肝皆可得其滋养。

金老常说：甘麦大枣汤的适应证，主要为“紧张”两字。其所谓“紧张”有两种含义：一是心神不安，精神紧张忧虑，情绪急躁，或见失眠、心悸；二是肝苦急，有些病人可见局部抽搐或全身阵发痉厥等肌肉紧张的症状。金老多根据具体病情与其他药物配合使用。

现举医案五则于下。

案1．梁某，男，53岁，干部。岳阳医院门诊号80/99460。1980年12月2日初诊。失眠两年余，每夜仅入睡2小时。心悸，耳鸣，口苦，大便干结，伴有肛裂出血、肛周湿疹。舌嫩红，苔中黄腻，脉弦细。心神不宁，湿热留恋。治拟养心安神，清化湿热。

处方：甘草5克，淮小麦30克，白石英15克，柏子仁（研）12克，茯苓12克，生地榆9克，炒黄芩9克，丹参12克，朱灯芯5扎，大枣7枚。7剂。   

12月9日二诊：服上方后，睡眠改善，口苦减，大便调，然起头痛。脉细缓，苔薄腻。

处方：前方加枣仁粉（吞）6克，川芎9克，知母6克，7剂。

12月19日三诊：睡眠大为改善，每夜已可睡5小时。头痛、口苦均减，肛裂未愈。脉细，舌胖。予12月9日方，地榆加至12克，加当归1O克。

案2．朱某，女，50岁，干部。岳阳医院虚证专科门诊号00180。1980年10月17日初诊。近三月来心神不宁，坐立不安，夜不能寐；乏力，头晕，纳差；服氯丙嗪后减轻，但仍烦躁，悲观，大便干结。月经未净，经期紊乱。脉弦，苔白腻。治以化痰润燥。

处方：炙甘草5克，淮小麦30克，陈皮10克，姜半夏10克，竹茹10克，炙远志5克，石菖蒲4.5克，白金丸（分吞）4. 5克，白芍15克，大枣7枚，指迷茯苓丸（包煎）30克，7剂。

10月24日二诊：服上方两剂后，矢气多。5剂后，情绪能控制，精神较前好些，但仍不能看书用脑。昨起西药已全部停服。口干，纳差。腻苔已化，但舌红开裂，脉滑。月经已净，大便隔日一行。治予养阴润燥。

处方：炙甘草5克，淮小麦30克，鲜生地30克，玄参10克，麦冬10克，枸杞子12克，石斛12克，生白芍20克，生麦芽1 5克，茯苓12克，白石英（先煎）15克，大枣7枚，7剂。

10月31日三诊：躁动已控制，但时有心悸，口干，大便干结。舌红，脉细滑数。治从原法。予10月24日方去茯苓加谷芽15克，火麻仁（研）1O克。7剂。

1 1月7日四诊：无躁动，但夜寐不安，口干，纳差，乏力。脉弦滑，舌红，开裂，苔干。治当滋阴和胃。

处方：炙甘草5克，淮小麦．30克，鲜生地30克，麦冬10克，玉竹10克，石斛12克，生白芍10克，火麻仁（研）10克，丹参12克，谷麦芽各10克，陈皮6克，白石英（先煎）15克，大枣7枚，14剂。

11月28日五诊：精神爽朗，情绪稳定，唯夜眠梦多，纳欠佳，大便不畅。脉弦细，舌胖中心剥。治以原法。予11月7日方去鲜生地，加制川军4.5克，大腹皮10克。7剂。

案3．郭某，女，57岁，退休工人。岳阳医院门诊号76／13147。1978年5月9日初诊。右腿阵发抽掣，面部肌肉膶动，全身阵发触电样感觉，反复发作已十年。发时心情焦急，大便偏干。脉弦细，舌淡中剥。此属血虚生风，筋脉失养。治以滋阴润燥，养血柔肝。

处方：炙甘草4.5克，淮小麦30克，炒白芍15克，紫石英《先煎》12克，枸杞子9克，石决明（先煎）15克，钩藤（后下）12克，桑寄生15克，鸡血藤15克，枳壳4.5克，童子益母草15克，大枣5枚，7剂。

5月16日二诊：服药后焦虑感已除，右下肢抽掣尚作，胸闷，时有泛恶，口干欲饮，大便干结。脉弦细，舌淡中剥。治从原法。予5月9日方去枸杞子、石决明、童子益母草，加火麻仁（研）9克，丹参9克，女贞子9克，龙骨（先煎）15克，牡蛎（先煎）30克，炒白芍加至30克，14剂。

5月30日三诊：诸症较减，脉细，舌红中剥。治从原方出人：淮小麦30克，炙甘草4.5克，大枣5枚，炒白芍30克，紫石英（先煎）12克，丹参9克，鸡血藤15克，钩藤（后下）12克，枳壳9克，佛手9克，7剂。

6月6刚囚诊：抽搐未止，脉细，舌红中剥。再予原法出人：淮小麦30克，炙甘草6克，大枣3枚，炒白芍15克，阿胶（烊冲）9克，丹参12克，鸡血藤1 5克、钩藤（后下）12克，夏枯草9克，生牡蛎（先煎）30克，7剂。

6月13日五诊：服上方后大好，抽搐已止。脉细，舌红中剥已减。于6月6日方，大枣加至5枚。10剂。

案4．王某，男，42岁，工人。岳阳医院门诊号80/98168。1981年4月17日初诊。1980年11月15日一12月25日曾因“病毒性心肌炎”住院。诊前十天患感冒，初诊时感冒虽愈，但心悸明显，动则加重，伴胸闷、气急。经心电图检查：频发房性早搏10次／分以上。脉弦细无力结代。治以养心复脉化痰。

处方：炙甘草6克，淮小麦30克，大枣5枚，赤白芍各1O克，白石英15克，丹参12克，瓜蒌皮12克，朱茯苓12克，柏子仁10克，远志5克。14剂。

5月8日二诊：心悸、气急、胸闷减而未已，动则转甚，伴下肢酸痛。复查心电图：房性早搏，偶发0-1次／分。脉细，偶有结代，苔薄。治从原法。予上方，加独活9克，牛膝12克。7剂。

5月15日三诊：平时已无心悸，劳累后气急、胸闷，偶见，早搏。大便畅，夜梦多。脉弦，苔薄滑。治从原法。予上方加枣仁粉（吞）6克。7剂。

案5．吴某，男，20岁，学生。岳阳医院门诊号73/26723。1980年9月9日初诊。1972年开始阵发喉中痰鸣，出现眨眼等动作，逐渐手足抽动，日间发作，入夜消失。脑电图提示为癫痫。手足易出汗。脉弦，苔薄腻。治拟缓急镇摄。

处方：淮小麦30克，炙甘草6克，大枣7枚，炒白芍15克，白石英（先煎）12克，太子参1 5克，女贞子10克，桂枝．6克，龙骨（先煎）1 5克，生牡蛎（先煎）30克。14剂。

9月23日二诊：服药后未见发作，咽中觉有物梗，夜寐不安。脉弦，舌淡，苔薄腻。治以化痰缓急。

处方：淮小麦30克，炙甘草9克，大枣7枚，炒白芍15克，白石英（先煎）15克，女贞子10克，枳壳10克，陈皮6克，姜半夏：10克，茯苓10克，白金丸（分吞）4.5克。14剂。

10月7日三诊：病情稳定，未见发作。苔脉同前。再予原方14剂。

10月21日四诊：癫痫已停，但夜寐不安、喉中似梗仍然。舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。治从原法：

淮小麦3O克，炙甘草9克，大枣7枚，炒白芍12克，白石英（先煎）12克，生黄芪18克，太子参15克，远志4.5克，茯苓10克，石菖蒲4.5克，白金丸（吞）4.5克。

从上述五案，可以初步看出金老用甘麦大枣汤的主要规律：

1.病情各不相伺，但不离乎“紧张”二字。具体表现为“心神不宁”与“肝苦急”，皆由阴血不足所致。血虚则内脏失于滋养，阴虚则不足以为阳之守，故心肝之阳气浮动，而出现“不宁”与“苦急”等现象。《内经》云：“燥者濡之，急者缓之……惊者平之。”故治选甘麦大枣汤用甘缓柔润之品。金老用本方时，常仿叶天士法加芍药、石英二味。石英有白、紫两种，白者人气分，紫者入血分，性微温而质重，故能镇纳浮阳，以定惊悸、安心神。白芍酸苦微寒，与甘草配伍则酸甘化阴。仲景用芍药甘草汤治“脚挛急．”，足见缓急之功甚佳。甘麦大枣汤中加石英、白芍二味，增强了安神与缓急的作用。

2．本方治疗心神不安为主症的病人，常需配伍安神药。本文案1的失眠与案4的心悸病人，金老认为多属心阴心血不足，故经常选用养心安神药，如枣仁、柏子仁、远志、茯神、丹参、夜交藤等。龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神药，则往往要在病人心悸怔忡，出现筋惕或惊厥等症状时出才用，即如案5痫证和案3筋惕。朱砂一味常拌灯芯、茯苓等，以强安神。

3．肝脏体柔而用刚。肝藏血，其体柔润；肝为风脏，其阳易动；又为将军之官，其性刚而急。肝主筋，若肝之阴血虚亏，不能配阳，肝阳偏亢，其动急，则见拘挛、膶动、抽搐。故治疗用甘麦大枣汤常配伍养阴柔肝、熄风舒筋的药物，重用白芍、甘草，并加阿胶、枸杞子、女贞子、丹参、鸡血藤、桑寄生、钩藤、石决明之类，以增强缓肝之力。本文案3即用此法。

4.本方治疗癫狂和梅核气等症时，常与化痰药配伍。本文案2和案5皆用此法。这些病人多由情志所伤、肝气不舒、气滞液聚而生痰，继则痰气交阻或痰迷心窍而发病。故金老常在甘麦大枣汤中加枳壳、陈皮、半夏、茯苓、远志、石菖蒲、指迷茯苓丸、白金丸等行气、化痰、开窍药。若见苔黄、口苦等症，而痰有化热之势，可酌加竹茹、黄连等品。

5.案5癫痫证第一诊处方，为加味甘麦大枣汤与桂甘龙牡汤的合方。仲景《伤寒论》用桂甘龙牡汤治“火逆下之、因烧针烦躁者”，而未及治痫证。但《金匮要略》风引汤却用桂甘龙牡合紫石英治痫证，其主治只说能“除热瘫痫”。而《外台秘要》则叙述较详，说：“疗大人风引，少小惊痫掣疭，日数十发，医所不能疗，除热镇心，紫石汤（即风引汤）方。”又载，“永嘉二年，大人小儿频行风痫之病，得发倒不能言，或发热半身掣缩，或五六日或七八日死……合此散，所疗皆愈”。可以看出，风引汤所治是发热痉厥，且可能有传染性。方中大黄、石膏、滑石、寒水石除热，桂枝抑肝风，甘草缓筋急，龙骨、牡蛎、石英镇惊。据《外台》记载其疗效颇可。本文案5的痫证显非热病，所以金老不用风引汤中的除热药，而只取镇惊宁心之品，与甘麦大枣汤配伍，再加白芍以配甘草。重镇、安神、甘缓三法同用，故收效颇佳。

6．视患者的正气盛衰而加味用药。案2病人，精神失常，苔薄腻，服甘麦大枣汤合化痰开窍药后，情绪自制、舌苔化尽，但出现舌红开裂、口干等伤阴症状，即加生地、麦冬、玉竹、枸杞子、石斛、玄参等养阴之品。案5病例，久病癫痫，而见舌淡、易汗等气虚征象，故于主方中加参、芪等补气之品。

7.金老抓主症、定大法、选主方的同时，随时注意其兼症而用药加减，力求药证丝丝入扣。如头痛加川芎，便干加火麻仁，胸闷痛加丹参、瓜蒌皮，肛周湿疹、肛裂出血、苔黄腻，加地榆、黄芩、茯苓、当归等。（吴敦序撰写）

注：金寿山，浙江绍兴人，生于1921年。家学渊源，自幼攻读《伤寒论》、《金匱要略》及溫病学说等中医名著。1936年来上海行医，并执教于上海中国医学院。1956年起先后任上海中医学院伤寒、溫病学教研室主任，中医学基础教研组组长，教务处副处长，上海中医学院副院长，中医文献研究所所长。主要论著有《溫病学讲义》、《溫热论新编》、《续广笔记》、《金寿山医论选集》，《金匮诠释》、《温病释要》等。