CT在两期肝脏手术中的作用

admin · 发表于 2022-4-4 08:32:15

完全切除是原发性或转移性肝肿瘤唯一可能治愈的治疗方法。手术技术的改进，例如传统的两期肝切除术 (TSH) 与门静脉栓塞术和 ALPPS（将肝分割和门静脉结扎用于分期肝切除术）促进了未来残肝 (FLR) 的肥大，扩大了切除标准以包括患有以下疾病的患者以前不考虑切除的广泛肝病。在 TSH 所需的多学科方法中，放射科医生是必不可少的。特别是，多排 CT 在整个手术过程的各个阶段都发挥着关键作用。在 TSH 第一阶段之前进行 CT 的目的是确定手术的可行性，评估与相关解剖相关的肝脏肿瘤的数量和位置，并提供详细的解剖评估，包括血管和胆道变异。使用 CT 计算体积对于确定 FLR 是否足以避免肝切除术后肝功能衰竭也是必不可少的。在 TSH 的第一阶段和第二阶段之间进行 CT 的目的是重新计算肝脏体积（即评估 FLR 肥大）并描绘可能修改手术计划或排除第二阶段明确切除的预期肝脏变化和并发症。在本次审查中，讨论了 CT 在 TSH 不同阶段的重要性，并强调了有助于手术计划的关键观察结果。此外，还简要介绍了 MRI 在检测肝转移和评估并发症方面的优势和局限性。
SA-CME 学习目标

完成此基于期刊的 SA-CME 活动后，参与者将能够：

■ 描述TSH 的原理和适应症。
■ 列出每个手术阶段的主要成像目标。
■ 确定这些手术后预期的血管和肝实质变化和主要并发症。

介绍

切除肝脏肿瘤，特别是结直肠肝转移瘤 (CRLM)，被广泛认为是治愈性治疗的最佳选择。不幸的是，许多肝肿瘤患者有双叶受累，需要进行大体积肝切除术的大肝脏手术才能实现无肿瘤切除边缘。复杂手术技术的引入导致可切除性标准的扩展，为不被认为适合采用经典手术切除的患者提供手术治疗。

最佳可切除性定义为切缘阴性的肿瘤切除；足够的血管流入、流出和胆道引流；以及足够的未来残肝 (FLR) 体积以确保肝功能。扩大肝切除术最严重的并发症是由于 FLR 不足导致的术后肝功能衰竭，这与高死亡率相关。对于估计 FLR 不足的患者，需要更复杂的手术方法。

作为肝脏重塑手术进行的两期肝切除术 (TSH) 是一种新的手术方法。该技术包括传统的 TSH 手术与手术结扎或门静脉栓塞术 (PVE) 以及最近采用的 ALPPS（联合肝分割和门静脉结扎用于分期肝切除术）手术，它们都促进 FLR 肥大，因此增加了 FLR 的大小。可能从手术中受益的患者队列。

一项大型回顾性研究，其中将接受 TSH 治疗的晚期双叶 CRLM 患者与接受一期肝切除术治疗的患者的结果进行比较表明，TSH 导致术后并发症的发生率较低（分别为 14% 和 26%）和5 年生存率提高（分别为 50% 和 20%）。然而，TSH 需要细致的患者选择和多学科方法。由于横截面成像对决策的重要性，放射科医生在整个 TSH 中发挥着至关重要的作用。在决定使用 TSH 之前，影像学的目的是评估肝内解剖结构和可切除性，并估计总肝体积 (TLV) 和 FLR 以确定最佳切除策略。开始 TSH 后，重点转向评估预期的解剖变化、识别并发症和评估 FLR 肥大。

在本文中，我们简要讨论了 TSH 的手术适应症和技术，并全面回顾了这些程序的每个阶段的 CT 方案和成像的关键目标。

手术适应症和技术

重塑肝脏手术的概念是通过诱导 FLR 肥大来提供足够的功能性肝脏质量。该技术适用于需要大范围切除的患者，否则会导致 FLR 不足。据报道，在多种原发性和继发性肝癌中使用 TSH，最常见于 CRLM 患者，但也用于胃肠胰神经内分泌肝转移、肝细胞癌和肝门部胆管癌患者。TSH 在 CRLM 患者和非常精选的肝细胞癌患者中显示出有希望的结果。然而，它对其他癌症患者的疗效更为有限。

虽然多项研究描述 TSH 失败的预测因素，如肿瘤进展、病灶数量和平均病灶直径，据我们所知，没有确定的禁忌症。肝外疾病大大降低了 TSH 的功效，并经常排除 TSH 的使用。在肝外疾病患者中，可以进行减瘤手术以改善或允许 TSH，特别是在出现困难症状的功能性胃肠胰神经内分泌肝转移的情况下。通常建议以前的化学疗法来稳定或降低疾病。

TSH 手术第一步的目的（图 1）是增加 FLR 以降低肝切除术后肝功能衰竭的可能性。通过消融或局部切除从 FLR 切除肿瘤，通常是左半肝或左侧外侧切片。这应该在第一步中完成，以避免在等待期间出现进展，这可能会妨碍进行 TSH 的第二步。

图 1.门静脉栓塞 (PVE) 的 TSH。(A)透视图像显示 TSH 的第一阶段。在切除 FLR 中的病变后，在第二步中供应要切除的肝段（病变半肝）的门静脉分支中进行栓塞。注意右门静脉中的线圈（白色箭头）和 PVE 前几天进行的第一步转移瘤切除术的腔（红色箭头）。(乙)手术期间的照片显示了 TSH 的第二阶段。当 FLR 充分肥大时，通常在 30-60 天后，根据手术计划进行右肝切除术或右三段切除术。注意右椎弓根（黄色箭头）和右肝静脉（绿色箭头）中的吻合器。

同时，门户流被调制以允许 FLR 增长。这可以通过手术结扎或选择性静脉栓塞病变肝脏中的门静脉分支来将血流转移到 FLR 。PVE 传统上通过经肝途径进行。同侧方法有利于减少对 FLR 的损害。然而，这种方法可能对导航门静脉分支的急性弯曲构成挑战。可以考虑采用经脾入路，以便于导管操作；然而，这种方法有较高的出血风险。

随后，当达到足够的 FLR 体积时，进行第二阶段的根治性切除以去除患病的半肝。使用 PVE 时，两个步骤之间的平均间隔通常为 30-60 天。这个间隔的长度对晚期疾病患者来说是一个挑战，因为肿瘤进展会使第二阶段的 TSH 不可行。因此，可以使用 ALPPS 代替传统的 TSH 技术来减少这个等待时间。

ALPPS 于 2007 年首次实施，此后其优势已被广泛报道。ALPPS 的初始步骤包括 PVE 或结扎和切除肿瘤，然后通过未来切除的平面分割肝脏（图 2）。

图2.ALPPS 程序。(A, B)插图(A)和在 ALPPS 第一阶段获得的照片(B)显示第一阶段的步骤：去除 FLR 中的所有转移灶（ A中右侧的箭头和虚线； B中的白色箭头）沿着最佳平面（A 中的绿色弯曲箭头和中心虚线以及B中的绿色箭头）划分肝脏，通常在肝中静脉和脐裂之间的平面上。注意肝段（标记在B）和右门静脉结扎（A中的黄色箭头）。(C) ALPPS 第二阶段的图示显示了在 FLR 第一阶段进行的肿瘤切除区域（箭头和虚线）。10-20 天后（即 FLR 达到肥大的等待时间）进行右肝切除或右三切。

ALPPS 诱导更快的再生并将两个步骤之间的间隔缩短到 10-20 天。门脉血流被剥夺的肝实质在第一阶段不会被切除，因为它可以作为辅助肝脏进行辅助，直到 FLR 达到适当的生长。一个由塑料或可生物降解材料制成的袋子可以包裹在患病的半肝周围，以作为防止从 FLR 到患病肝脏循环的物理屏障。此外，袋子防止粘连并有利于在阶段 2 移除该部分。

ALPPS 被认为在增加 FLR 的大小方面优于 PVE 。除了门户流的变化之外，触发更快再生的机制仍然存在争议，并提出了几个假设。在正常情况下，肝细胞保持在 G0 或细胞周期的静止期。当有适当的刺激如实质损伤时，肝细胞进入细胞周期的S1期和S2期，导致细胞肥大。FLR中成熟细胞的增殖可能由不同的生物分子介导，包括生长因子、信号和转录因子、细胞因子和激素。ALPPS 显着减少了从 FLR 到血流剥夺肝脏的肝内侧枝门脉循环）。

然而，由于经典 ALPPS 的高发病率和死亡率，已经提出了更安全的变化。最小或部分 ALPPS 限制了分区，导致 FLR 肥大率相似，死亡率更低。一项研究表明，部分 ALPPS 仅涉及肝脏完整横断面的 50%–80%，其 FLR 肥大与经典 ALPPS 相似，并具有较低的发病率、并发症和死亡率显示 0% 的 90 天死亡率。类似地，mini-ALPPS 包括部分横断、最小程度的肝脏动员和避免肺门夹层，降低了发病率，并且还与 0% 的 90 天死亡率相关。其他变体包括止血带 ALPPS，其中在第二步期间进行分区，止血带用于在不横切的情况下闭塞脉管系统，以及腹腔镜 ALPPS。

TSH 的第二阶段包括右肝切除术，或者在大多数情况下，扩大右肝切除术（右三段切除术），包括切除右半肝（5-8 段）和左半肝内侧部分（4A 和 4B 段） )。该命名法基于布里斯班 2000 年肝脏解剖学和切除术系统术语的建议。

解剖变异可能会使这一步骤复杂化，因此应在手术前注意。表 1总结了各种 TSH 方法及其优缺点。

表 1： TSH 方法的基本原理、步骤和优缺点

CT协议
多排 CT 被认为是评估 TSH 患者的首选成像方法，因为它具有广泛的可用性、出色的时间和空间分辨率、肿瘤检测和表征的准确性，以及三维 (3D) 重建和肝脏体积能力。
多平面和 3D 重建对于 TLV 和 FLR 的手术计划和计算非常有用。

在我们的机构，CT 使用 128 排多排 CT 扫描仪（Ingenuity，Philips）进行，旋转时间为 0.4 秒，螺距因子为 0.9，截面厚度重建为 1.25 mm，重建间隔为 0.75 mm . 在以 3.0 mL/sec 的速率施用 1.5 mL/kg 体重的非离子造影剂（350 mg 碘/毫升）后执行多阶段方案。确切的方案因进行检查的治疗阶段而异。

我们使用 Intellispace Portal 专用工作站（版本 11.1.4，Philips）和半自动技术，通过肝脏体积法创建多平面和 3D 重建。在分割之前，在多学科会议上讨论和定义提议的 FLR 的解剖结构。通常，这些会议包括肝外科医生、肝病学家、肿瘤学家以及介入和腹部放射科医师；但是，参与者可能因机构而异。

初步评估

通常，我们从腹部轴向平扫 CT 开始。进行腹部的晚期动脉期成像，在主动脉中进行推注跟踪，衰减阈值为 150 HU，延迟为 10 秒。腹部和骨盆门相CT在动脉期30秒后进行，上腹部CT在延迟期5分钟后进行。在所有阶段都获得冠状和矢状面重建图像。最大强度投影图像也可以在日冕阶段采集。除了三相肝脏 CT 和盆腔 CT，胸部 CT 几乎总是用于 CRLM 的分期和再分期。初始 CT 的目标列于表 2。

表 2： TSH 之前的初始成像目标

PET/CT、钆塞酸增强 MRI 和肝脏 PET/MRI 的实施取决于可用性、可及性和临床医生的偏好。

肿瘤分布
第一个目标是检测和表征所有肝脏病变，包括原发性肿瘤，如胆管癌或肝细胞癌和转移灶。必须注意肿瘤负荷，包括病变的数量、大小、分布和节段位置。
除了个别肿瘤节段位置外，还必须报告与胆道和血管（肝动脉、门静脉和肝静脉分支）结构的关系，以最大限度地减少手术期间胆漏和出血的风险。说明肿瘤是否与肝主干、门静脉主干或一级分支接触是有用的。必须识别良性病变，例如简单的囊肿和血管瘤。此外，在极少数情况下，可能会出现与奥沙利铂化疗相关的局灶性结节性增生和局灶性结节性增生样病变，这也应引起注意。

大多数 CRLM 位于肝右叶 (70%)，只有一小部分 (<20%) 累及第 2 和 3 段。这种模式适用于右侧和左侧结肠癌。由于转移灶相对较少，肝左叶通常用作 FLR。如果左肝受影响最大，则右半肝体积通常足够，患者不需要 TSH 策略。

CRLM 可能是 TSH 最普遍和最具挑战性的适应症。应报告每一次转移以确保适当的管理，因为从报告中排除病变会限制在肿瘤评估后确定 TSH 是否合适的能力。CT 检测病灶的准确性已在文献中广泛报道，对每个病灶和每个患者具有中到高的敏感性。在一项荟萃分析，其中包括 39 项组织学证实的 CRLM 的前瞻性研究，CT 的平均敏感性为 74.4%，以每个病变为基础。小病灶的敏感性显着降低（<10 mm 的病灶为 47.3%，>10 mm 的病灶为 86.7%）。

MRI 是检测这些小病灶的有用工具，在评估对新辅助化疗有反应并在 CT 上变得隐匿的“缺失转移”方面，其精度已被证明比 CT 更高。钆塞酸 MRI 可提供高病灶与肝脏对比度，增加检测小转移灶的能力，并且在这种情况下与扩散加权 MRI 结合时具有出色的诊断性能（图 3）。在一项前瞻性研究中，对于所有 CRLM 和小于 1 cm 的病灶，这些技术组合的综合敏感性（所有转移灶为 98%，小于 1 cm 的病变为 95%）高于钆塞酸盐增强 MRI（95% 和86%，分别）或扩散加权 MRI（分别为 88% 和 79%）。总体而言，MRI 被证明比对比增强 CT 更敏感（所有转移灶为 85%，小于 1 cm 的转移灶为 50%）。因此，在可用的情况下，钆塞酸盐增强 MRI 应用于筛查 FLR 中的潜在转移。在使用其他序列获得的图像上不是囊肿或血管瘤并且在肝胆期低信号的病变将被视为计划 TSH 的患者的转移。在弥散加权 MRI 中，高b值图像上的高信号和表观弥散系数 (ADC) 图上的低信号也与转移灶的特征有关。

图 3. MRI 对肿瘤检测的附加价值。一名 62 岁男性接受了 8 个周期的转化化疗，采用亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂加贝伐单抗的方案以及随后的 CT 和 MRI 治疗，三重野生型右结肠癌和同步肝转移。(A)轴位门脉期 CT 图像仅显示第 5 节段中的一个病灶（箭头）。(乙)轴位钆塞酸增强肝胆期（20 分钟）MR 图像显示第 5 段病灶（白色箭头）没有对比剂摄取，CT 未检测到清晰可见的转移（红色箭头）。 (C)轴向扩散加权 MR 图像 ( b = 800 sec/mm 2）显示病变（白色箭头）和与转移一致的高信号局灶区域（红色箭头）。MRI（钆塞酸盐增强和弥散加权）在检测 CRLM 方面比 CT 更准确，特别是对于化疗后缩小的“缺失”或“消失”病灶。

放射科医生必须寻找肝外肿瘤，当它们存在时，TSH 通常是禁忌的。累及门静脉主干及其分支或肝总管的肝门病变以及累及双侧肝静脉的下腔静脉附近的病变通常也不能手术。

肝动脉解剖

经常发现肝动脉解剖变异，应予以描述（图 4）。最常见的结构（即 Michel 分类，1 型）是从腹腔干发出的肝总动脉。该动脉在胃十二指肠动脉出现后称为肝固有动脉，并发出左右分支。一种常见的变异，在大约 15% 的一般人群中可见，是由胃左动脉（Michel 分类，2 型）发出的肝左动脉被替换，其走行在 CT 上通过静脉韧带裂可见。约 16% 的患者可见肠系膜上动脉（Michel 分类，3 型）替换的肝右动脉。重要的是要区分被替换的动脉（叶只接受来自附加动脉的血液供应，而不是来自肝固有动脉）和副动脉（叶接受来自附加动脉和肝动脉分支的血液供应）。肝固有动脉）。

图 4.根据 Michel 分类系统的肝动脉解剖。 (A)冠状三维 (3D) 重建 CT 图像显示最常见的肝动脉构型，即 Michel I 型，肝总动脉(CHA) 起源于腹腔干。胃十二指肠动脉 (GDA)分支后，CHA 成为肝固有动脉 (PHA) 。肝动脉分叉成左肝动脉（LHA）和右肝动脉（RHA）。(B)冠状 3D 重建 CT 图像显示 Michel 2 型解剖结构，从左胃动脉(LGA)替换 LHA 。 (C)冠状位 3D 重建 CT 图像显示 Michel 3 型解剖结构，替换为来自肠系膜上动脉 (SMA)的 RHA 。

这些变体对手术计划具有不同的相关性和影响。TSH 需要进行右侧三段切除术，因此识别可能导致血管损伤和胆道缺血的第 4 节段动脉分支的任何解剖变异很重要。对于动脉解剖异常的患者，正确的术前描述将极大地促进 TSH 的成功。

门静脉解剖

门静脉的解剖结构比肝动脉的解剖结构更稳定，几乎没有变异（图 5）。在最常见的配置中，门静脉在肝门内分为左右分支。左门静脉最初有一个水平的过程，它变成一个垂直的过程，伴随着圆韧带。右门静脉经过一段长度不等的走行后，分为前支和后支，分别供应5-8和6-7段。三叉分叉很少发生，在一项回顾性研究中报告了 9% 的患者。在这种变体中，主门静脉在同一位置分为左、右前静脉和右后静脉。另一个罕见的变异是“Z”型异常，其中右门静脉后支首先从肝蒂下部发出，其次是右前支和左支。在三叉或“Z”型的情况下，传统的门静脉结扎 TSH 更为复杂，可能需要单独结扎右前支和右后支，而不是单一结扎。类似地，这些变异可能需要改变 PVE 的 TSH 方法（例如，病变肝脏的同侧或对侧）以实现足够的闭塞。当计划进行扩大的右肝切除术时，

图 5.门静脉解剖。LPV = 左门静脉， RAPV = 右前门静脉， RPPV = 右后门静脉。 (A)冠状门相 3D 重建 CT 图像和图表（插图）显示了最常见的配置。门静脉主干（白色箭头）分为左（绿色箭头）和右（紫色箭头）静脉，并在短程后分裂为前（红色箭头）和后（黄色箭头）分支。(乙)冠状门脉期 3D 重建 CT 图像和图表显示了门静脉三叉（2 型）的 3D 正面视图。在这个变体中，左（绿色箭头）、右前（红色箭头）和右后（黄色箭头）分支出现在门静脉主干（白色箭头）的同一部位。(C)插图和图表显示了 Z 变体 (类型 3) 的 3D 视图。右后支最先出现，经过短暂的病程后，出现右前支和左门静脉。

肝静脉解剖

肝静脉解剖结构可能不同（图 6）。三个肝静脉汇入下腔静脉，左、中静脉通常形成一个共同的主干，右静脉直接通入下腔静脉。右肝静脉最宽，因为有大量肝实质引流。通常发现两条或更多条右肝静脉（在 40% 的个体中）。另一种常见的解剖变异是副肝右下静脉引流第 5 和 6 段。一条重要的静脉是肝中静脉，它汇集了来自右半肝的 5-8 段和来自左侧的第 4 段。对这种静脉进行彻底的评估是必不可少的，因为它经常靠近横断面进行分区和肝切除术。节段性静脉变异也可能发生。显着的变化包括 4 段静脉直接引流到下腔静脉或肝中静脉。识别肝副静脉和大节段分支的走行很重要，特别是那些在未来肝脏横断线平面上的，以防止或减少出血或肝充血的风险。对第 4 节段分支的详细评估在进行右三段切除术中变得尤为重要，其中 ALPPS 第一阶段的横断线可能涉及这些分支的过程。确定脉管系统是流入肝左静脉还是肝中静脉，有时甚至直接流入下腔静脉，对于避免并发症至关重要。

图 6.肝静脉解剖。放射科医生必须确定直径大于 5 毫米的节段分支的路径和大小。应识别副肝静脉。(A)轴向门脉期 CT 图像显示三个主要肝静脉。LHV = 左肝静脉，MHV = 肝中静脉，RHV = 右肝静脉。(B)冠状位 MR 图像显示副肝右下静脉（箭头）。RHV = 右肝静脉。

胆道解剖

胆道解剖的术前评估对于正确的手术计划至关重要。胆道变异很常见，具有经典的胆道解剖结构，仅存在于 58% 的人群中，由引流到各自肝叶的左右肝管组成。右肝管有两个主要分支：右后支，引流段 6 和 7，右前支，更垂直，引流段 5 和 8。左肝管由引流段分支融合而成2-4。尾状叶可引流至右肝管或左肝管的近端区域。

最常见的变异胆管解剖是右后肝管，分别有 15%、5% 和 2% 的患者可能进入左肝管、肝总管甚至胆囊管（图 7）。另一个相对常见的变体是三重汇合，其中右后肝管、右前肝管和左肝管同时汇入肝总管。在极少数情况下，右后肝管可能会引流到肝总管的外侧，靠近胆囊管引流点。

图 7.胆道解剖。CHD = 肝总管， LHD = 左肝管，RAHD = 右前肝管，RPHD = 右后肝管。(A)冠状板 MR 胰胆管造影图像和图表显示正常的胆管解剖结构。(B)冠状板 MR 胰胆管造影图像和图表显示 RPHD 排入 LHD（箭头）。（C）冠状板 MR 胰胆管造影图像和图表显示 RPHD 在胆囊管 (CD)插入点正上方流入 CHD 。

T2 加权快速自旋回波和 MR 胰胆管造影是评估胆道解剖结构的传统无创技术。钆塞酸盐增强 MRI 可在 10-30 分钟时显示胆管，这是有用的，尤其是在 MR 胰胆管造影存在运动伪影的情况下。

CT 容积测量

肝切除术后应保留的肝脏体积以维持肝功能和预防肝功能衰竭已被广泛研究。在以往的文献中，CT 体积分析已被确立为评估肝脏体积的可靠方法。在这些研究中，CT 得出的肝脏体积与动物模型中通过水置换获得的肝脏体积进行了比较，证实了 CT 预测活体供体肝衰竭和肝切除术等术后并发症的准确性。其他地方提供了关于 CT 容积验证的深入讨论。

CT 容积测量中最重要的估计是 FLR 与 TLV 的比值。该比率已被证明是确定肝切除术成功与否的可靠且易于实施的方法。对于安全的肝切除术，肝脏健康患者的 FLR 与 TLV 比率应为 25%–30%，而患有基础疾病或正在接受大剂量化疗的患者应为 40%
由于并发症风险增加，化疗方案可能导致 FLR 需求增加。奥沙利铂与基于氟嘧啶的方案联合会导致血窦扩张和微血管损伤，伊立替康可能诱发脂肪性肝炎。

当 CT 体积的术前测量值显示低于这些建议值时，计划使用 TSH。FLR 和 TLV 可以在 CT 上手动、半自动或全自动测量。在手动模式下，肝脏边界和段边界由操作者划定。手动模式下的测量是准确的，但这是一个耗时的过程，通常不适用于临床工作流程。半自动技术使用识别肝实质和解剖参考的专用软件来执行分割。这种技术可能错误地包括周围组织或器官，其衰减与肝脏相似，但此类错误可以由操作员手动轻松纠正。半自动技术具有许多优点，包括可重复性和缩短获得分割的时间。全自动技术不需要操作员干预，速度很快，但需要复杂的软件来实施。目前还在使用人工智能工具进行体积测量的工作；然而，需要进一步调查以确定人工智能在临床环境中的作用（60、61）。

在我们的机构，我们使用半自动技术，并根据需要进行操作员修正。我们在分割过程中定期进行手术模拟，创建实质、血管和肿瘤的 3D 模型以促进手术切除。肝体积测定应在门脉晚期进行，此时血管解剖标志最清晰可见。有必要排除对功能组织没有贡献的肿瘤和主要血管，以估计真正可行的肝实质。FLR 通常包括段 2 和 3，通常是段 1，偶尔也包括段 4。

尽管 FLR 与 TLV 比率是确定的，但一些作者提出使用一些复杂的公式，包括系数校正和体表面积，以在一定程度上最小化 CT 的误差。可以有。然而，这些方法用于选定的患者，主要是用于移植的活体供体，需要进一步调查以支持临床实施。

弥漫性实质疾病

脂肪变性患者再生受损，肝切除术后肝肥大延迟和降低，并发症和死亡风险增加。轻度至中度脂肪变性患者，无论脂肪变性是否继发于化疗，FLR 必须大于 TLV 的 30%。在平扫 CT 上，轻度或中度脂肪变性患者的肝脏密度比脾脏低 10-40 HU，重度脂肪变性患者的肝脏密度至少比脾脏低 40 HU。对于患有严重脂肪变性、肝硬化、胆汁淤积或其他潜在肝脏疾病的患者，FLR 与 TLV 的比率需要超过 40%。

第一步后的评估

TSH 第一阶段后的 CT 方案与初始评估的 CT 方案有一些相似之处。然而，在这个阶段通常不需要在对比前或对比增强后期进行成像。CT 研究在 PVE 后 30-60 天进行，此时可能会出现最佳 FLR。ALPPS后肝脏再生更快，术后10-20天可做CT。第一阶段和第二阶段之间的影像学评估目标见表3。

表 3： TSH 第一阶段后的影像评估目标

未来的肝脏残骸

体积测量证实了 FLR 的充分扩大（图8、9）。FLR 与基线 CT 比较以确定间隔体积增加。在 TSH 中，成功的 FLR 肥大通常很高（图 9）。一项包含 15 名患者的阿根廷研究的 ALPPS 表明，与术前体积相比，平均 FLR 体积增加 78%，两个阶段之间的总等待时间为 7 天，所有患者都可以进行第二步手术。与初始 CT 评估类似，FLR 与 TLV 的比值必须在第一阶段后计算，在肝脏健康的患者中为 25%–30%，在有潜在肝病或正在接受高危治疗的患者中为 40%。在进行第二阶段的 TSH之前，必须进行剂量化疗。

图 8. 42 岁双叶 CRLM 女性 TSH 可行性评估。（A，B）在 TSH 之前获得的轴位门脉期 CT 图像显示右半肝多发肝转移（白色箭头）和左半肝孤立性病变（A中的红色箭头），建议作为 FLR。手术策略的决策和选择需要识别每个病变、节段位置和血管-胆道关系。（C）重建的 3D CT 体积图像显示 FLR 与 TLV 的比率为 27.2%，这在接受大剂量化疗的患者中被认为是不够的。计划使用右门静脉结扎 TSH 和 FLR 转移瘤切除。(D, E)第一阶段后 6 周获得的轴向 CT 图像显示右门静脉的手术结扎（D中的白色箭头），实现了病变肝脏中将在第二阶段移除的静脉流入的剥夺。注意 FLR 中切除的肿瘤（红色箭头 E )。(F)新的 CT 容积重建图像显示 FLR 肥大良好，体积增加 187 mL，新的 FLR 与 TLV 比为 44.2%，允许安全的二期右肝切除术。

图 9. 40 岁男性左结肠腺癌和多发肝转移，门静脉结扎 TSH。(A, B) 冠状(A)和轴向(B)动脉期 CT 图像显示病变半肝过度灌注（ A中的黄色箭头) 由于静脉供应结扎后动脉缓冲液流量增加。这种“动脉化”的边界定义了第二步手术中的肝横断线，有助于指导放射科医生追踪体积。还可以看到右门静脉闭塞（B中的绿色箭头）和转移灶（A和B中的蓝色箭头）。(C, D)冠状(C)和轴向(D)门脉期 CT 图像显示右门静脉因结扎（ C中的绿色箭头）和转移（ D中的白色箭头）而被剥夺血流，这将在 TSH 的第二步中被切除。识别可以减少 FLR 肥大的专利门户分支（D中的红色箭头）很重要。(五)轴向 CT 体积图像显示 FLR，在多学科委员会讨论期间将其定义为段 2-3（绿色）、4（粉红色）和 1（黄色）。将患病的半肝（紫色）作为去除的目标。实现了 46.3% 的 FLR 与 TLV 比率。CT 容积测量必须在门脉期进行，此时分割部分和节段的解剖标志最清晰可见

区分真正的肝细胞肥大与术后水肿或静脉充血引起的肝肿大很重要。评估门静脉周围水肿的程度并比较基线成像时的 FLR 衰减与第二次 CT 检查时的衰减可能有助于区分。放射科医生必须确保可视化 FLR 肥大的准确性，然后才能自信地继续进行二期手术和相应的根治性切除术。

肿瘤复发

FLR中的肿瘤复发是二期前TSH流产的主要原因，由于PVE后的等待间隔较长，因此在接受PVE的患者中比在接受ALPPS的患者中更常见。评估 FLR 中的新病灶和患病半肝中肿瘤大小的增加很重要，特别是在患有与较高复发率相关的癌症（例如，神经内分泌肿瘤）的患者中。不应将先前的肿瘤消融或切除区域与可行的病变相混淆。肿瘤消融不可行的部位显示低衰减，也可能显示周围的薄环强化，但不应有结节状强化。

患病的半肝

图像评估的一个重要步骤是评估右门静脉分支的闭塞情况和将在第二阶段切除的病变半肝的二次自由基。门静脉阻塞的基本原理是产生流向 FLR 的重定向。部分未闭分支的不充分闭塞对 FLR 肥大有负面影响。当门静脉分支充分闭塞时，通常会在病变半肝中观察到代偿性动脉反应，表现为 CT 动脉期高灌注。有时右肝动脉肥大，这也是一种功能现象，发生并旨在补偿血管肝流入。(图10、11 )。动脉高灌注的边界有助于将 FLR 与患病的半肝划定，以进行体积测量。

图 10.一名患有多发性右肝 CRLM 和化疗引起的脂肪变性的 52 岁女性的 ALPPS 手术。左半肝没有转移，但体积很小，被认为是切除的边缘。(A, B)冠状(A)和轴向 (B)在 ALPPS 程序第一步后 7 天获取的 CT 图像显示在患病的半肝和 FLR 之间创建了一个分区（白色箭头）。隔间内的液体和气体是正常的，不应被误认为是感染。与 PVE 一样，病变肝脏显示出动脉过度灌注的迹象。可见右门静脉结扎（B 中的红色箭头），后支未闭（ B中的黄色箭头）和肝动脉（B中的蓝色箭头）。（C）冠状动脉期最大强度重建 CT 图像显示来自肠系膜上动脉的替换肝动脉（白色箭头）的解剖变异。(四)第一次手术后 10 天获得的 CT 体积图像显示 FLR 与 TLV 的比率为 31.1%，这被认为是不够的。10 天后进一步 CT 体积检查（未显示）显示适当的比率为 47.3%，成功进行了第二步。肝分区（红色箭头）或转移瘤腔的区域不应包括在体积计算中，因为它们对功能性肝组织没有贡献。

图 11. ALPPS 导致 50 岁 CRLM 男性的血流动力学变化。轴位动脉期(A)和门脉期(B) 最大强度投影 CT 图像是在 ALPPS 的第一步之后获得的。流向患病半肝的代偿性增加的动脉流量和右肝动脉肥大被视为旨在补偿血管肝流入的功能现象（A中的红色箭头）。在门静脉期，两个半肝的衰减趋于均匀。还可以看到带有引流管的肝脏分隔（B中的白色箭头）和转移（B中的蓝色箭头）将在第二阶段右肝切除术期间移除。

ALPPS 后的影像学表现显示病变半肝和 FLR 之间的分界线（图 12），在完全 ALPPS 的患者中，它涉及肝脏的所有前后表面并延伸到肝门，而在部分接受的患者中则较少。或迷你 ALPPS（图 13）。

图 12. 43 岁双叶 CRLM 男性患者接受 ALPPS 手术，术中 PVE 代替结扎，接受 10 个周期的化疗，部分缓解。(A, B) ALPPS 第一阶段后 7 天获得的轴向 (A)和冠状(B) CT 图像显示病变半肝（ B中的蓝色箭头）、切除区域（A和B中的白色箭头）中的转移，完整的实质分区（A和B中的红色箭头)，以及栓塞物质的扩散（A中的绿色箭头）。（C，D）术中照片显示 FLR 转移灶的切除（C 中的白色箭头）；实质的分割，横断到达肝门（C中的红色箭头）；以及术中注射栓塞材料（D中的绿色箭头）。

图 13.一名 44 岁男性直肠癌转移瘤的部分 ALPPS 手术，他接受了五个病灶的 FLR 转移瘤切除术和部分肝分区。与经典 ALPPS 相比，部分 ALPPS 的横断深度不完整（即通常为 3-5 cm）。后来，进行了经皮PVE。第二阶段在 CT 后 1 周成功进行。(A-C)轴位门脉期 CT 图像(A, B)和术中照片 (C)显示 FLR 转移灶的切除区域（黄色箭头）和部分肝分区（ A和C中的白色箭头）直至肝中静脉（A和B中的蓝色箭头）。(D) 透视图像显示经皮右侧 PVE (红色箭头)。

并发症

PVE 和 ALPPS 可能会出现几种并发症。由于程序的复杂性，它们在 ALPPS 中更频繁地发生。自 TSH 开始以来，报告的结果有所改善，多项研究表明没有术后死亡，主要发病率低至 14%。然而，对 CRLM 以外的肿瘤患者的研究不太有希望，表明 ALPPS 后 90 天的死亡率在肝细胞癌患者中几乎是 CRLM 队列的 5 倍（31% 和 7%，分别）。非 CRLM 肿瘤的表现是并发症的独立预测因素。

并发症包括肝肾功能衰竭、心肺功能损害、败血症和弥散性血管内凝血。肝功能衰竭的定义是在初次手术后 5 天以上，胆红素或凝血酶原时间增加超过 50%。一些并发症在 CT 上得到了很好的识别，包括出血、门静脉干或 FLR 分支血栓形成、胆管炎、胆汁渗漏和瘘管，以及积液，如胆汁瘤、血肿或脓肿
。应确定 FLR 和患病半肝的肿瘤进展。在一项来自德国小组的大型研究中，包括 25 名接受 ALPPS 的患者，其中 16 名患者报告了 50 起不良事件。在这些并发症中，22 例（占所有事件的 44%）被归类为 III 级和 IV 级（Clavien-Dindo 分类）并需要干预。胆漏和出血是最常见的并发症。

胆汁瘤和血肿在 CT 上被很好地识别为积液（图 14）。Bilomas 通常具有均匀的低衰减（即通常<30 HU）。血肿往往更加异质，由于存在凝块而具有高衰减区域。这两种类型的集合都可能被感染。经常看到无症状患者的少量收集，通常不需要任何干预。大量且不断增长的收集物可能需要经皮引流或再次手术干预。大的胆汁瘤可能会加快第二阶段的表现，以防止重复感染和败血症。钆塞酸增强 MRI 通常用于区分胆汁瘤和其他术后积液。然而在评估胆汁渗漏时，我们在注射钆塞酸后 30 和 60 分钟进行成像序列（图 15）。此外，钆塞酸盐给药后的增强已被用作肝功能的替代标志物。

图 14.胆漏或胆汁瘤，这是一期或二期手术后最常见的并发症。(A)一名 55 岁女性在 PVE 手术第一阶段后第 5 天出现发热和白细胞增多的轴向动脉期 CT 图像显示大量积液，伴有气液平面和边缘强化（白色箭头）这与感染的胆汁瘤一致。经皮引流收集物，允许进行切除。注意病变的动脉化线（黄色箭头），它将病变的肝脏与 FLR 区分开来。(B)一名 48 岁女性，在 ALPPS 的第二阶段右肝切除术后 10 天出现右侧腰痛但不发热，轴位门脉期 CT 图像显示积液（白色箭头）和既往 FLR 肿瘤切除（红色箭）。

图 15.一名 72 岁男性在第二阶段 TSH 后出现右上腹疼痛，使用钆塞酸盐诊断胆汁瘤。 (A)给予钆塞酸盐 20 分钟后获得的轴向 CT 图像显示左肝管的对比增强（白色箭头），但在积液中没有外渗（黄色箭头）。(B)给予钆塞酸 40 分钟后获得的轴向 CT 图像显示造影剂在积液中汇集（黄色箭头），表明存在胆汁瘤。

门静脉主干或 FLR 分支的血栓形成是影响二期手术可行性的另一个严重并发症。CT 显示门静脉血栓形成，受累分支充盈缺损，在门静脉期最明显（图 16）。放射科医生必须确定闭塞的程度、位置和延伸；受影响的分支和支流；以及潜在的并发症，例如肠或肝缺血。部分血栓形成用抗凝剂治疗，而闭塞性血栓通常需要溶栓。与任何大型肝脏手术一样，可能存在导致活动性外渗的动脉闭塞、假性动脉瘤和血管损伤。

图 16.一名 51 岁女性直肠癌肝转移的静脉血栓形成。她对六个周期的化疗有部分反应。ALPPS 程序的第一步是在外部机构进行的，术后图像被发送以征求第二意见。术后冠状位 CT 图像显示肠系膜上静脉、门静脉主干和供应 FLR 的门静脉左支（白色箭头）中几乎闭塞的血栓。注意分区部位（A中的红色箭头），FLR 中的转移瘤切除术（A中的蓝色箭头) 和病变肝脏中的转移灶（A和B中的黄色箭头）。血栓形成对治疗反应不佳，FLR没有达到足够的肥大。患者未进行第二步手术。

第二次手术后的评估（明确切除）

如果怀疑有并发症，则需要进行成像。此阶段出现的并发症与初次手术后的并发症相似，即出血、胆漏、血管血栓形成和肿瘤复发。CT 也应在手术后 3-6 个月进行，以进行肿瘤学随访。

结论

TSH 与 PVE 或 ALPPS 是一种创新的手术技术，可促进 FLR 肥大，最大限度地降低肝切除术后肝衰竭的风险，扩大切除候选范围，并让更多患者从具有治愈目的的手术中受益。CT 是这些程序的临床决策和规划的核心，可提供有关患者解剖结构、肿瘤的位置和范围以及肝实质状态的信息。容量法对于预测 FLR 是否足以支持切除后的肝功能至关重要。了解第一阶段和第二阶段之间的 CT 预期肝脏变化有助于识别正常发现和并发症。

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CT在两期肝脏手术中的作用

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