他汀类药物——他汀是降血脂的主要药物，目前所用降脂...

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一、 如何应对他汀的6类不良反应?

这次声明中对他汀的不良反应进行了总结，并给出了中肯的建议。

1、他汀相关的肌肉症状(SAMS)

SAMS根据严重程度分为肌痛，肌病(肌肉疼痛或无力伴有肌酶升高10倍以上)及横纹肌溶解(肌病的严重类型，肌酶升高40倍以上)，其累及范围不仅限于肌肉，横纹肌溶解严重时，诱发的肌红蛋白尿也可能导致急性肾衰竭。

但是，SAMS的发生率在双盲RCT中约为1%，与安慰剂差别不明显;甚至在观察性研究及临床经验中，SAMS的发生率也不超过10%。其中还包括很多非他汀相关的肌肉症状，肌病的发生率则小于0.1%，横纹肌溶解的发生率可低至0.01%。

换而言之，大部分人服用他汀是不会出现SAMS,不过有“杠精"担心自己是那1%，所以声明中特意对发生SAMS的高危人群进行了说明:包括合并应用其他药物(特别是环孢素)、高龄、 慢性肾功能不全(CKD)、甲状腺功能减退、既往存在肌肉疾病等，在用药时应注意剂量。该共识对CKD患者的他汀剂量调整做出详细推荐(表1) 。

表1: CKD患者的他汀剂量调整推荐


可以看出，在轻中度肾功能不全时，经肝代谢的他汀大多可安全使用;终末期肾病后，可在调整剂量后继续服用他汀;但在肾移植术后，尤其是联用环孢素时，他汀的使用应慎重，必要时选择对应的他汀低剂量维持。2、新发糖尿病

他汀引起新发糖尿病的风险并不高，使用他汀与不使用他汀(RR: 1.10, 95% CI: 1.03-1.2)、高强度他汀与中等强度相比，风险增加值远小于他汀带来的获益。

新发糖尿病的高危人群多是已具有糖尿病危险因素的患者，同时，他汀引起的新发糖尿病患者糖化血红蛋白上升值很低，引发的临床后果有限。服用他汀减少的心血管事件远多于新发糖尿病造成的事件。因此，即使服用他汀导致新发糖尿病的发生，心血管事件风险高危的患者仍应继续服用他汀。

3、肝酶升高

大约1%的患者服用他汀后会出现无症状的、剂量相关的转氨酶水平升高>3倍上限，但这并不意味着肝损伤的发生。实际上，他汀引起肝损伤的发生率约为0.001%。不过发生肝损伤的可能性较难预测，应在用药过程中注意观察，尤其是既往存在肝损伤的患者，更应重视。

4、肾损伤

40mg瑞舒伐他汀可能引起短暂性的蛋白尿和镜下血尿，但包括瑞舒伐他汀在内的他汀类药物不会长期引起或加重蛋白尿，不会导致没有横纹肌溶解症者发生急性肾损伤，也不会使肾功能恶化。但在心脏手术的患者中，之前未服用他汀的患者在围术期使用他汀可能增加肾损伤的风险。
5、神经系统不良事件
出血性卒中是临床关注较多的他汀不良反应，不过，从现有研究来看，在卒中一级预防研究中，他汀并未增加出血风险;在二级预防研究中，出血风险可能增加，但出血性卒中发生率仅增加了0.5%-1%，远低于他汀带来的总卒中和其他血管事件的获益。在其他神经系统疾病(认知功能、阿尔茨海默病、帕金森病、周围神经病变)中，没有证据表明他汀会增加其发生率。
6、其他潜在不良反应
类固醇生成:可能有轻微影响，但少见临床相关的不良反应。
白内障:不增加其风险。
肌腱炎和肌腱断裂:证据等级较弱。

癌症:无相关证据。
二、他汀治疗，不要轻易停药!

他汀应用过程，总有患者对于"要不要"、“什么时候"该停用他汀缺少正确认识，其实SAMS和肝功能民党什往决完了他江能不继续体田笔老摇2|欧洲
Ilwduuuw心脏病学会(ESC)和AHA的血脂管理指南进行说ldo£-usUI明。
2016年ESC血脂管理指南
一看肝功能服用他汀等降脂药物前几服药8-12周后应检测肝酶，若肝酶正常，其后不推荐常规复查，若肝酶升高:转氨酶(ALT)<3xULN:继续治疗，4-6周后复查肝酶ALT>3xULN:减量或停药，4-6周后复查，若肝酶恢复，可考虑重新加药，若肝酶仍未恢复，应寻找其他原因。
二看肌酶服用他汀前应检测肌酶，若肌酸激酶(CK)>4xULN，应暂缓服药，复查下降后方可启动他汀治疗。服药期间无需常规监测。若服药后出现肌酶升高:CK<4xULN:若无肌肉疼痛乏力等症状，可继续治疗;若伴有肌肉症状，应定期复查CK;若症状持续存在，应停药6周后重新评估，症状消失后可考虑重新启动他汀治疗。CK>10xULN:停止治疗，每2周复查肌酶及肾功能;CK<10xULN:若无症状，应继续他汀治疗，并定期检测CK;
若存在症状，应停药观察，并定期检测，直至CK恢复正常后方可考虑重新启动小剂量的他汀治疗。与此同时，也应考虑到运动损伤、合并药物及原发性肌肉疾病引起的肌酶升高。
2018年AHA胆固醇管理指南
指南指出，服用他汀期间，无需常规监测肝酶、肌酶，若患者出现肝酶肌酶的升高，可在短期停药后重新启动低剂量的他汀治疗。仅在身体机能差，预期寿命短的高龄老年人中，可考虑停止服用他汀。
鉴于他汀的巨大获益，以及其不良反应发生率低，停药后一般可以控制。因此，应仅在明确发生他汀相关不良反应后再考虑减量或停药，一经恢复，应考虑重新启动，不能因为偶然发生的不良反应轻易停药。