談談《傷寒論》火逆證治張啓文《傷寒論》太陽病篇有十一條原...

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談談《傷寒論》火逆證治
張啓文

《傷寒論》太陽病篇有十一條原文(第110~ 120條)專門討論了火逆證治。對後世正確運用火療方法而避免火逆變證，有著重要的指導意義。

  什麼是火逆證
火療是我國古代一種物理療法，漢時頗為流行。 其中包括薰蒸烘熨、燒針(火針)、溫針、灸法等等，具有發汗、散寒、通陽開痹的作用。常用於院腹冷痛、虚寒下利、風寒濕痹以及外科癰疽瘡瘍等證，只要方法得當，確有較好的療效。
然而傷寒忌用火法。據《金匱玉函經》“辨可火病篇”僅有二條，一條即是《傷寒論》第48條“當解之薰之”；另一條說：“下利，穀道中痛，當溫之，以為宜火， 熬末鹽熨之，一方炙枳實熨之”，而“不可火篇”便有燒針(火針)、溫針、火薰、燒瓦熨等方法。可見火法主要適用於陽虛寒盛的陰性疾患，傷寒表證則反以火為忌，當用湯藥發汗為宜。火法用之不當，容易導致各種變證，故稱之為“火逆證”。
仲景在火逆證條文中，重點論述了傷寒中風即風邪在太陽之表者誤火後的變證。同時也談到“脈浮熱甚”、“脈弱口渴” 、“脈微數”等陽熱亢盛和陰虚有熱者的火逆證。雖然變證種種，但歸納其證候不外兩端：一是汗出過多損傷心陽而見煩躁驚狂、發作奔豚等證；二是汗不外出火邪內攻而發生陽熱上鬱、熱盛傷津、傷血動血等證。

  火逆證的病理和治法
所謂“火逆”，乃因火而逆；逆者，治不順理之義。火為熱極，屬陽邪，其性主升主散，易消灼津液，迫血妄行。正如《內經》所云：“炅(熱)則腠理開、榮衛通、汗大泄、故氣泄” 。但又說：“陽氣有餘為身熱無汗，陰氣有餘為多汗身寒。”可見陽熱之邪既可使人腠理開泄而大汗出，也可使人陽氣鬱遏而無汗出，兩者病理機轉也就有所不同。兹分述如下。
一、汗出過多，心陽受傷
1.心神浮越：心為陽臟而主神志， 火法迫汗以致大汗淋漓，汗為心之液，汗出心陽隨同外泄，輕者心神失養而證見煩躁，重者心神浮越而發生驚狂不安。
有的傷寒注家分析誤火煩躁驚狂的病機時，片面強調火邪内迫熱擾神明。這種見解符合《難經》關於‘“狂家所起，皆陽盛致然”的理論。但這並不是驚狂的唯一因素，更不可認為諸狂皆為陽盛。此言驚狂非但陽盛，實乃陽虛，即心陽虛損是其根本原因。臨床如何辨析誤火後是陽盛驚狂、還是陽虛驚狂，可驗之誤火後汗之有無和多少。從病理機轉看，大汗出可能導致心陽亡失，心神浮越，多為虛證；而汗不出可能釀成邪熱内迫，擾亂神明，多為實證。從論治用藥看，陽盛者當用黄芩、黄連之類清心瀉火，佐以膽星、遠志等滌痰安神；陽虛者輕證之煩躁則用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，重證之驚狂則用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。兩方均用桂枝甘草辛甘合化溫復心陽為主，佐以龍牡鎮潛安神。加蜀漆者，乃因心陽虚損，内生痰水，用之消痰化飲，以助心陽之復。
2.寒氣上衝：原文說：‘“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上衝心。”此言病發奔豚其因有二： 一是燒針受驚，傷及心氣，故《金匱》謂奔豚病“皆從驚恐得之”；二是燒針迫汗，損傷心陽，正如《 內經》所云“驚而奪精，汗出於心”，故使心氣虚餒，證見心悸心慌；同時在外寒邪入裏引動內在腎臟陰之氣乘虚上衝，故覺氣從少腹上衝胸咽。所以說此證主要病機是陽虛陰乘，心陽虚損是其因， 寒氣上衝是其果。故仲景倡用内外兩治法，外用艾灸針核溫散寒凝之氣血，内服桂枝加桂湯溫陽散寒，降逆平衝。
本方即桂枝湯加重桂枝用量。據《本草經》記載，桂枝有治“三氣”之功：即降逆氣，散結氣，補中氣。具體來說，其一能下氣，陳修園、張令韶等認為，桂枝能疏肝降逆，如苓桂术甘湯證，水氣之所以上衝，與肝氣的激發有關。其二能開結氣，如桃核承氣湯用桂枝，便是取其通陽開結以散蓄血之用。其三能補中氣，如桂枝甘草湯能溫補心氣，桂枝湯可以調和脾胃以建中氣。而本方重用桂枝也正是為了加強補心、通陽、下氣的作用，故用治奔豚最為合宜。
二、汗不外出，火邪内攻
1.陽熱上鬱：火熱炎上主升，内攻之後陽氣得其相助而鬱結於上，不能下達，造成上盛下虚、上下阻隔之局勢。其證上見頭汗出，劑頸而還，氣逆而嘔，腹滿微喘，口乾咽爛；下見腰以下不得汗，沉重而痹，足下惡風，既欲小便不得又欲失溲、大便硬而難出。這種陽鬱於上，陰陽偏盛偏衰的病證，若其人正氣恢復，陽氣能夠下達外宣，可望便通汗出而解。當大便通行時，陽氣也得以下達，由原來足下惡風轉為足心發熱，其它諸證也將隨之而解。其“大便已，頭卓然而痛”，乃是陽氣驟下的短暫反應。若此時陽氣外宣達表而驅邪外出，可得身汗作解。其“必當先煩，脈浮”乃是正與邪爭病欲自解的佳兆。
此證仲景未出方治，但據其病機應以宣泄鬱熱，通達陽氣為法。
2.熱盛傷津：胃為水穀之海，惡燥喜潤，火熱入裏易傷胃津。胃燥熱盛故見煩躁譫語；陰液不足則小便難；火毒薰灼其身發黃。若病至十餘日後，由於飲食調養，胃中津液來復，每自發生振慄下利的現象，此與振慄戰汗同理而異途，皆為陰復陽和病將向癒之兆。若病情拖延發展，則胃敗呃逆、手足躁擾、捻衣摸床等恶候叠見，可謂熱盛陰傷已至極，為嚴重的地步。此時若小便尚利，可知陰津尚未盡竭，化源猶存，仍有一線生機， 還有救治的希望。 如若小便全無，是化源已絕，則難以救治。
本證的治療，初期宜清下燥熱，保存胃津，方選白虎、承氣之類。病情危重者必以養陰扶正為先，或補攻兼施，切勿專一攻伐。
3.傷血動血：此類型例舉了三條原文論述。其一是“太陽病以火薰之”下傷陰絡而清血(便血)；其二是表實邪鬱的“脈浮熱甚”誤灸上傷陽絡而咽燥吐血；其三是虛熱證的“微數之脈”誤灸而肌膚枯燥，焦骨傷筋。還有第112條“太陽病中風，以火劫發汗”而致“陽盛則欲衄”一證，亦屬此類。均為火邪内迫，使“氣血流溢，失其常度”所致，但因各自原發病和傷血途徑不同，因而產生不同的病理表現。
本類證治，動血出血者宜瀉火源血，選方不難。焦骨傷筋者最為嚴重，當以滋養營血為主，佐透陰分之熱。清人陳修園出方芍藥甘草湯，用於輕證可能收效，若重證恐藥力單薄，難以勝任。吳鞠通的加减復脈湯似可選用，並宣酌加丹皮、白薇等清透血中伏火。

  學習火逆證治的意義
隨着科學的發展，古代原始的火療方法已漸淘汰或被改革，來自火逆的各種變證也幾不復見。但並不因此就失去了學習火逆諸條的意義和價值。其病機理論和證治用藥，不僅對於外感傷寒溫病有指導意義，而且可發揮運用於内科雜病。
一、從火逆變證加深對傷寒汗法的認識
在《傷寒論》中，凡太陽表證均用汗法以解表邪，然而火法也可發汗，為什麼反致表邪不去或逆變它證呢？此間不難悟出兩種汗法的不同機理。原來太陽表證是因風寒犯表，營衛不和所致。故傷寒證用麻黃湯宣肺開衛，使津液暢達輸布而作汗祛邪；中風證用桂枝湯調和營衛以解肌腠之邪，具有發汗以止汗，發汗不傷正，止汗不留邪的特點。這種汗法是通過服用對證之藥，調整機體的生理功能發揮人體內在的抗病能力，即由内至外的途徑，達到自發出汗以驅邪的治療目的。而火療法雖也令汗出，但是通過人為的外在制激方法，即從外至内的途徑而強責其汗，這種汗法帶有強制性和迫脇性，不僅難以驅邪，而且使陰陽氣血逆亂招致它變。
二、火逆諸條對溫病學說的影響
《傷寒論》主論傷寒兼及溫病，如原文第6條明確指出溫病的辨證是“太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病” 。並揭示了“若發汗已”“若被下者”“若被火者”的治療禁忌及誤治後的變證。此與上述火逆諸條相互發明，對火熱之邪傷陰動血的病理變化和證候描述頗為全面而逼真，說明《傷寒論》不僅重視陽氣，而且也重視陰血。後世溫病學家由此得到啓發，從傷寒誤用火法，認識到猶如溫病誤用麻桂辛溫之害；從火邪內攻，認識到溫熱邪氣深入營血的證治；又從火逆之害，認識到溫病最易傷陰的致病特點。因而逐步創立了衛氣營血和三焦的辨證論治網領。如吳鞠通對溫病“汗法”的精確論述可略見一斑，他說：“溫病亦喜汗解，最忌發汗，只許辛凉解肌，辛溫又不可用， 妙在導邪外出，俾營衛氣血調和自然得汗，不必強責其汗也。
三、火逆證治在内科雜病上的發揮運用
火逆諸條雖僅有三方，但其辨證和方藥已被後世廣泛用於內科雜證，並有所發揮。如桂枝加桂湯對某些心藏病患者出现奔豚氣的證候，自覺氣上衝胸時，便發生怔忡、 心悸、憋悶、窒塞等證狀，用之颇效。桂枝甘草龍骨牡蠣湯對凡心陽虛而致心神不安諸證，均可作為基本方化裁運用。對陽虛夾痰的癲狂證，多以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治療；若屬痰熱上擾者，可去桂、薑、棗，加芩、連、膽星、遠志等。

琅夜子

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