小柴胡汤什么情况下“但见一证便是”

榆树湾故事

       小柴胡汤有七大主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕，仲景说：“但见一证便是，不必悉具”。很多人有疑惑：心烦的原因很多，一见心烦就是小柴胡汤证吗？纳呆的原因也很多，一见纳呆就是小柴胡汤证吗？……

       下面，我举一个临床带教的案例，来回答这个问题。

        2021 2 8，微信：“刘大夫，我儿子（3岁）前天晚上开始翻来覆去睡不着哭闹，白天就频繁打喷嚏，昨天晚上也是翻来覆去睡不着，今天早上一起床也是打喷嚏，精神很好，能吃能喝。”“大便大概前面一节两公分左右一粒粒硬的，后面香蕉型，不是很臭，肚子不疼”。

       舌红润。

        叶泽志：“考虑是外感病，喷嚏，舌苔润，大便头干，小青龙+小承气，请师父指正。”

         李健伟：“外感，小柴胡加麻桂，舌苔润滑打喷嚏，寒证，烦躁不安，小柴胡证。头干加点大黄，不臭，但是烦躁，考虑有热，芒硝不知道需不需要加点。”

        我：

       这是一个外感病——外感风寒，大家辨证得不错！用麻黄汤或麻黄桂枝各半汤都可以，用小青龙汤就太过了，不对证。

       他大便头干、不臭，用小承气汤就行，不用加芒硝。如果大便臭，说明肠道有热，这才要加芒硝。

       李健伟说他烦躁、有热，所以加芒硝——不对，大便不通内热亢盛，才会导致烦躁不安，他大便虽然头干，但大肠没有热，不会导致烦躁。

        我：

       很多初上临床的医生，普遍有一个很大的困惑：病人的病，为什么与书上写的不一样呢？

       其实，病人的病，与书上写的一样，就是你看不出来——因为病人不会告诉你中医术语，他只会描述他的症状，婴儿或重病的人甚至连症状都不会描述，只能看他的表现。作为医生，你必须把病人的描述和表现，归纳成中医术语才行。比如，今天这个患儿“前天晚上开始翻来覆去睡不着哭闹”——这是什么意思？怎么归纳成中医术语？

       患儿这个表现，我们归纳成中医术语，可以用两个字描述：“心烦”——这正是小柴胡汤七大主证之一。就凭“心烦”这一个症状，这里就必须要用小柴胡汤。

        我：

       问题又来了，心烦的原因很多，治心烦的方子也很多，为什么仅凭“心烦”一个症状，就能确定是小柴胡汤证？

       确实，仅凭“心烦”一症，不能确定是小柴胡汤证。但是，在外感伤寒这个背景之下，“心烦”就一定是小柴胡汤证。

       所以，我们经常说的“但见一证便是”是有前提的，前提是：“伤寒中风，有柴胡证”，才能“但见一证便是，不必悉具”。

        综上分析，可以得出结论：患儿外感风寒，有太阳病、少阳病和阳明病——三阳合病。处方：麻黄3桂枝3杏仁3甘草3柴胡8黄芩3半夏4西洋参3厚朴6枳实3大黄2，加生姜大枣各1，3剂。

          药后即愈。

附录：

       与患儿家长对话：

lp168

　　
　　从截图上看，典型的“棒棒舌”，舌体紧张度很高。
　　
　　除了饮食积滞，外寒内热之外，来自家庭氛围和幼儿园人际关系的精神压力也要考虑。
　　

王子丶殿下

　　
　　小儿积食外感互结而情绪躁动不安的，郝万山讲《柴胡剂的临床应用》时推荐了一个有些大夫在用的方子：柴胡加龙骨牡蛎汤。
　　

南宫红嫣

能把一个小柴胡汤弄明白就已经很厉害了{:1_629:}
李可老前辈叫李附子{:1_629:}这是更厉害的称呼{:1_629:}