小议发热与附子（附简单医案3则）

朱凤龙

本人前段时间感染了新冠，现在痊愈了，把这次经验教训总结一下，顺便也聊聊相关事情。本人12月28号上夜班（29号0-8点），接触了阳性感染者，估计是防护不够，29号晚上半夜出现咳嗽，咳出不少白色粘痰，30号早上起床还好，就去上班了，结果上午很快感觉不对，头有点痛（比较明显的地方为双侧太阳穴上方四指处，右侧明显），四肢没力，一量体温38摄氏度，没有明显怕冷，但有时手脚凉，下午体温升高到了39摄氏度，强撑到下班，回去熬药，处方：小青龙汤加减。喝完药盖上被子发汗，但是一直到下半夜睡着后才勉强出了一点汗，不知道是不是头有点受凉，早上起床时热退了但感觉头痛加重了一点，上午9点左右突然出现手麻、怕冷，头痛加重，体温升高，赶紧把昨天剩下的药再煲一次喝了上床闷汗，结果上床后非但不出汗还出现手麻加重过腕，脚麻过踝，严重的时候还有点口麻，体温再次升高至39摄氏度。赶紧叫家人去捡药（家里有药，只是要慢慢找），还是小青龙汤，加了10克制附子，喝了继续发汗，结果喝完5分钟后手脚就不麻木了，半小时后慢慢出汗了，继续闷了2小时更衣起床，此时神清气爽，唯略有头部不适，戴着帽子不敢脱。晚饭后小儿子吵着要吃苹果，不得已从冰箱拿出一个苹果削了皮，煮着吃了，大概半小时后再次出现流清涕，头痛如割（位置如上），间隔5-10秒发作一次。赶紧把下午的中药再煲一次喝了继续闷汗大业，这次闷了3小时，连头上都出了汗才慢慢坐起来歇汗，并赶紧吹干头发，但是感觉汗慢慢变冷，又慢慢出了近1小时才止住。大汗伤阳，病必不除，到了31号早上果然出现了咳嗽，还有轻度头痛，继续用电吹风吹了两次头痛就好了。

这里顺便把我前段时间用制附子治疗发热的医案也整理一下发上来，大家一起审查一下，由于主要是手机网上看病，资料较为简单，请大家谅解。病案二：朋友的小孩，6、7岁，2022年11月17日找我看病，自诉发热已经3、4天了，每天最高时达到39度多，伴轻度咳嗽，吃了西药、打了针，效果欠佳，开方：生麻黄5、苦杏仁5、生石膏12，炙甘草3、干姜1、柴胡10、黄芩5、枳壳3、法夏3、竹茹5、生姜5 切片 后下，2剂。喝了一次，仍诉高热不退，并出现手脚冰冷，急加制附子3克，喝完未再出现手脚冷，当晚出汗，第二天早上体温降至37.3摄氏度。但中午体温又升至38.4摄氏度，家属坚决要求去医院打针，遂中断。

病案三：朋友的小孩，14岁，2022.12.21出现发热，38摄氏度，怕冷，余无不适，舌苔薄白，处方：桂枝二越婢一汤（麻黄10、桂枝10、生白芍10、生石膏10、炙甘草6、生姜10 切三片 后下、大枣4 掰开，此方是我治风寒感冒最常用方，尤其是儿童，用之良效），当天就退热身安。但2天后外出骑车归来后又出现发热，余无不适，再服上方2剂未出汗降温，体温反升至39摄氏度以上，舌苔稍白腻，舌尖稍红。12.25刚好看到水师用麻黄汤治新冠的医案，就改为麻黄汤（麻黄10、桂枝6、炙甘草3、杏仁6），还是高热不退，最高时近40摄氏度，出现头晕、咽痛，加了苍术10、天花粉10，吃了退热的西药外加热水泡脚出了一点微汗就停了，并出现呕吐，吃东西就吐。12.26中午仍未好转，出现手冷、脚不冷，舌苔变为白厚腻，急来面诊，克诊：精神较差，整个舌苔白厚腻，稍干，双脉浮数弱，无根，建议去医院住院未果，处方：桂枝二越婢一汤+制附子10，喝完药外加泡脚，慢慢能出点汗，流了2次鼻血，量不多，至晚上10点体温降至37.8摄氏度，拉了一次大便，至12.27早上热退，后未再发烧。新冠抗原检测：阳性，此时才知道感染新冠了（此前曾测过是阴形的）。热退后出现咳嗽，咳痰，经中药调理3、4天而愈。

一点小经验：医案一本人是阳虚体质，主要是脾阳虚，也有点肾阳虚，还有点阴虚。这几年学习中医自觉体质明显好转。小青龙汤是治疗外寒内饮的常用方剂，本人这次感染新冠从症状来看确实是纯寒证，用了小青龙后发汗不佳，尤其是第二服药还出现了四肢麻木，当为药轻病重，而且有肾虚当用附子才行，而且剂量不宜太少。医案二初用麻杏甘石汤合小柴胡汤效不佳，出现手脚冷，加用制附子后体温下降，可惜家属迷信西医未能竟功。医案三，初治不效，高热了3天，千方百计发汗不得，后竟至轻度阳脱（不知道此说法合不合适）了，加了制附子，仅半日就汗出热退，真是效如桴鼓。这几天在万方数据库上用“发热附子”作为关键词搜了一下，得到的结果不多，其中一篇《附子治疗发热的体会》文章引起了我的注意，下载后只是看到文章里有两则个案，其中一个还是麻黄附子细辛汤治疗外感的，有点失望。

教训：发汗后一定要注意避免吹风受凉，医案一本人这次仅仅只是削了一个冷苹果，就导致流涕、严重头痛，教训深刻，再次发汗就有点过了，又出现了新的问题。所以发汗后的相关注意事项一定非常注意，不然很容易导致感冒等疾病迁延不愈，甚至入里加重。医案三的教训在于没有及时加用制附子，这个是认识问题，14岁的少年，肾气正旺，开始就想着发汗，桂枝二越婢一汤不行就用麻黄汤，结果阳气过于集中于体表，体内表现出明显寒象。也是本人学医不精，希望各位同道借鉴之。

总之，发热时应用制附子并不少见，《伤寒论》里就有麻黄附子细辛汤，但是临床病情多变，有时不知道如何着手。本人的一点经验：如果明确有肾阳虚或明显寒性体质的患者，建议一开始就可以使用，我有一个患肝癌的同学，我每次开药必用制附子，不管他是不是感冒，每用效果都不错。其他的情况如果高热时还出现手脚冰凉或者脉浮虚等阳气不足时也可以考虑使用。学习中医10年了，一点经验教训总结于此，请大家不吝指教！

中医专业性比较强，初学者或患者自行使用附子请慎重！