《伤寒论》第148条方证考

ZOY

      《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验，出版后发现于小柴胡汤类证中，没有把《伤寒论》第148条收入，以为是老师疏忽，但细读其他方证却无一条疏漏者，久疑不解。近翻阅老师上世纪70年代末期笔记，看到胡老师反复修改第147条和148条，终有所悟，老师是在思考：本条是属小柴胡汤方证？还是属柴胡桂枝干姜汤方证？

小柴胡汤方证是半表半里阳证\“

      《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多，仅次于大承气汤、桂枝汤，是仲景论述最多、最详的方证，《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕而发热者”、“太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”、“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”、“热入血室经水适断、寒热如疟状者”、“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”、“伤寒差以后更发热者”、“诸黄腹痛而呕者”、“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”、“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述，使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。

柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证\“

有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者，在《伤寒论》只有一条，即第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说原为太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤内传半表半里，因见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结（大便干）等与小柴胡汤方证不同的症状，应用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出，柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重，因此出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复津液，其方证比小柴胡汤方证明显阴转。但后世多以《内经》释《伤寒论》，未明确柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证。胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方：“治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，把其方剂的适应证归结为：“渴而不呕，寒多热少或但寒不热而大便干者”，明确为阴虚寒证。对此，后世亦有不少经方家对两方进行对比研究，如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”（《刘渡舟伤寒临证指要》）。张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”小柴胡汤方证和柴胡桂枝干姜汤方证同属于半表半里病位，不同的是，小柴胡汤方证属半表半里阳证，而柴胡桂枝干姜汤属半表半里阴证。\“


第148条为柴胡桂枝干姜汤方证\“

      《伤寒论》第148条是“阳微结”，由于津液内竭而致大便硬结：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”本条中的阳微，指津液微少，全文可分以下三段解之：


       头汗出，微恶寒，为表还未解；心下满、口不欲食、大便硬者，是里有所结；津虚血少则脉细，不充于四末则手足冷，可见此似阳明内结，而实是纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结而显与胃家实的阳明病有别，所以必有表，复有里。虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。


       假令是纯阴证太阴病的脏结，亦不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也，故肯定不是脏结。


       脉虽沉紧（细），亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不应有热上亢的头汗出，今头汗出，故知亦非少阴病也。


       关于其治疗，津液内竭的阳微结，汗、下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，和其表里治之。如服小柴胡汤后仍不了了者，即因大便燥结者，可酌加通便药，大便得通则解。

       由以上可知，本条主要论述汗、下误治而致津液内竭的变证，仲景用排除法分析：此证有表证，但不是少阴表证；有里证，既不是阴寒在里的纯阴结太阴证，亦不是在里的阳明病，惟其是在半表半里的阴证，显然与笫147条所谓微结者同，故胡希恕老师在注解本条时据《金匮要略·妇人产后病》有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，认为用小柴胡汤“通其津液，和其表里”有一定道理，但反复研究条文证候特点，最终认定用小柴胡汤不妥，故特别加按语：“可与小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知。”提示小柴胡汤的适应证为半表半里阳证，虽然也有通津液、和其表里作用，但第148条与第147条一样，都是由于津液伤甚而呈现半表半里阴证，故治疗皆应用柴胡桂枝干姜汤。即本条“可与小柴胡汤”，应为柴胡桂枝干姜汤。


第148条凸显半表半里理念

       第147条论述的重点，是柴胡桂枝干姜汤的形成原因，即由于汗下误治，致津液伤甚出现胸胁满微结。第148条是在论述，不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方证，并更加详释阳微结的由来、方证特点，尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别，明示了六经辨证理论来自于长期临床观察。


        更值得关注的是，杨绍伊所著《伊尹汤液经》把第148条列为张仲景论广，说明本条不仅论述了柴胡桂枝干姜汤方证，更重要的是，凸显了半表半里理念。汉前的医学，如《汤液经法》，认为人患病，不在表即在里，治疗不是汗，即是下、吐，这亦反映在《伤寒论》许多条文中。杨绍伊的《伊尹汤液经》有“汤液经经方二十二主方表”亦反映这一问题。第148条是总结汗、下、吐后，证不解所呈现的证候及治疗，其证候特点是：不在表亦不在里，其治疗既不能用汗亦不能用下、吐，只能用和，这便是半表半里的证治，这就是张仲景通过长期临床观察认识到：人患病后，不但症状反应于表和里，还常常反应于两者之间即半表半里，因此，在八纲辨证中加入了半表半里理念，完善了六经辨证理论体系。也就是说，解读第148条、柴胡桂枝干姜汤方证，是理解六经实质的关键。