æ‘˜è¦ å°½ç®¡ç§¯æžå…³æ³¨å½“å‰æŽ¨èçš„ç¢³é…¸æ°¢é’ å’Œé«˜æ¸—ç›æ°´æ²»ç–—以åŠçº æ£ç”µè§£è´¨ï¼Œä½†å¤§é‡ä¸‰çŽ¯ç±»é˜¿ç±³æ›¿æž—过é‡å¯¼è‡´å¿ƒè¡€ç®¡è¡°ç«ï¼Œå¹¶ä¼´æœ‰å®¤æ€§å¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿå’Œå¿ƒå®¤é¢¤åŠ¨å¤šæ¬¡å‘作。二线抗心律失常治疗未能å‡å°‘æ¶æ€§å¿ƒå®¤èŠ‚律的åå¤æ¶åŒ–。通过滴定艾å¸æ´›å°”输注é¿å…进展为体外支æŒã€‚我们讨论了艾å¸æ´›å°”å¯é¢„防严é‡é˜¿ç±³æ›¿æž—ä¸æ¯’时的快速心律失常和颤动的生ç†å¦åŽŸç†ã€‚ 背景在这ç§æ¯’性作用下,致æ»æ€§å®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸å¾ˆéš¾æ²»ç–—。一旦一线治疗失败,关于最佳选择的è¯æ®å¾ˆå°‘。β-å—体阻滞剂过去曾被æˆåŠŸä½¿ç”¨ï¼Œä½†å˜åœ¨å®‰å…¨æ€§é—®é¢˜ã€‚在这ç§æƒ…况下,åƒè‰¾å¸æ´›å°”è¿™æ ·çš„è¶…çŸæ•ˆÎ²å—体阻滞剂å¯ä»¥æ›´å®‰å…¨åœ°ä½¿ç”¨ï¼Œå¹¶ä¸”应该é‡æ–°è€ƒè™‘,特别是考虑到这些ä¸æ¯’ä¸å®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸çš„机制。
案例展示一å 30 多å²çš„å¥³æ€§å› æ•…æ„过é‡æœç”¨é˜¿ç±³æ›¿æž—高达 10 克(高达 128 毫克/公斤)而被é€å¾€ä¸€å®¶å远医院。她的病å²ä»…包括é‡åº¦æŠ‘éƒç—‡ï¼Œæ²¡æœ‰å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸æˆ–心è„病家æ—å²ã€‚ 由于æŒç»æ˜è¿·å’Œç™«ç—«å‘作,她需è¦ç«‹å³æ’ç®¡ã€‚å¼€å§‹ä½¿ç”¨ç¢³é…¸æ°¢é’ å’Œè¿‡åº¦é€šæ°”ï¼Œä»¥è¾¾åˆ° QRS 扩大和æ˜è¿·çš„心电图 (ECG) æ ‡å‡†ï¼Œå¹¶æ»´å®šè‡³ pH 值 7.55。与毒ç†å¦ä¸“家讨论åŽï¼Œå¼€å§‹ä½¿ç”¨è„‚肪乳并安排航空医å¦å›žæ”¶ã€‚在两次飞行ä¸å‘生需è¦é™¤é¢¤çš„心室颤动 (VF) åŽï¼Œé£žæœºè¢«è½¬ç§»åˆ°æˆ‘们医院。 在我们医院,患者æŒç»å‡ºçŽ°é¢‘ç¹ä¸”顽固的室性心动过速,并进展为颤动,需è¦å¿ƒè‚ºå¤è‹ï¼ˆCPR)和除颤。她进行了积æžçš„ç”µè§£è´¨è¡¥å……ï¼Œç›®æ ‡æ˜¯é’¾æ°´å¹³ä¸º 4.5-5ã€é•æ°´å¹³>1.3 mmol/L å’Œæ£å¸¸ç¦»å钙。多次é‡å¤æ–½ç”¨é«˜è¾¾1600mmolçš„ç¢³é…¸æ°¢é’ å’Œ1500mmol的高渗ç›æ°´ï¼Œæ»´å®šè‡³pH为7.55且Na>155。心电图显示窦性心动过速,å¤åˆæ³¢è¶Šæ¥è¶Šå®½ï¼Œè¿›å±•ä¸º 200 次/分钟的å•å½¢æ€§å®¤é€Ÿï¼Œè‡ªåŠ¨æ€§å¢žåŠ ,然åŽæ¶åŒ–为心室颤动,没有æ‰è½¬åž‹å®¤é€Ÿæ¨¡å¼æˆ– Brugada æ ‡å‡†çš„ç‰¹å¾ã€‚进一æ¥è¾“注脂肪乳(第一次åŽ6å°æ—¶ï¼‰ï¼Œè¿›ä¸€æ¥è¾“注é•ï¼Œç„¶åŽè¾“注利多å¡å› ,å‡æœªè§æ˜Žæ˜¾æ•ˆæžœã€‚需è¦æ£æ€§è‚ŒåŠ›è¯å’Œå‡åŽ‹è¯æ¥ç»´æŒçŒæ³¨å¹³å‡åŠ¨è„‰åŽ‹>60 mm Hg。 鉴于多次除颤åŽå¿ƒå¾‹å¤±å¸¸æœªèƒ½è§£å†³ï¼Œä¸”超声心动图显示心室功能下é™ï¼Œæ‚£è€…与三级心è„é‡ç—‡ç›‘护病房(ICU)讨论,考虑体外心è„支æŒï¼ˆECMO)。为了支æŒé€æ¸é™ä½Žçš„心输出é‡å¹¶ä¿ƒè¿›è½¬ç§»ï¼Œæ’入了动脉内çƒå›Šæ³µï¼ˆIABP)。 尽管进行了上述治疗,患者ä»å‡ºçŽ°å®¤é€Ÿ/心室颤动,在接下æ¥çš„ 8 å°æ—¶å†…总共å‘生了 28 次需è¦å¿ƒè‚ºå¤è‹å’Œé™¤é¢¤çš„情况。æ®è§‚察,æˆåŠŸé™¤é¢¤åŽï¼Œå½“心率低于 100 时,心电图将æ£å¸¸åŒ–,并且éšç€å¿ƒçŽ‡å¢žåŠ ,QT 间期开始é€æ¸å˜é•¿ã€‚é‰´äºŽæ‰€æœ‰æ²»ç–—ç›®æ ‡å‡å·²å®žçŽ°ä¸”心律失常æŒç»å˜åœ¨ï¼Œå› æ¤å°è¯•é™è„‰æ³¨å°„艾å¸æ´›å°”(超çŸæ•ˆ B å—体阻滞剂)。患者心率最åˆé™ä½Žè‡³ 60 次/分钟,并在接下æ¥çš„ 30 åˆ†é’Ÿå†…ç¼“æ…¢å¢žåŠ è‡³ 100 次/分钟,没有出现心律失常。 当心率æ¢å¤åˆ° 100 次/分钟以上时,心电图å†æ¬¡æ˜¾ç¤º QRS æŒç»æ—¶é—´å¢žåŠ (>200 毫秒)和自律性,引å‘室性心动过速,很快æ¶åŒ–为心室颤动。é‡æ–°å¼€å§‹è¾“注艾å¸æ´›å°”ï¼Œç›®æ ‡å¿ƒçŽ‡ä¸º 80-100 次/分钟。现在心电图显示心率为 98 次/分钟,QRS æŒç»æ—¶é—´ä¸º 120 毫秒。通过这ç§æ²»ç–—方法,患者没有出现进一æ¥çš„心律失常,并且在转移到三级心è„ä¸å¿ƒæ—¶æƒ…况稳定,æ£æ€§è‚ŒåŠ›è¯ç‰©çš„需求é‡å‡å°‘。å°è¯•åœæ¢æˆ–åœæ¢è‰¾å¸æ´›å°”输注导致心动过速å¤å‘,然åŽå‡ºçŽ° VT/VF,艾å¸æ´›å°”继ç»ä½¿ç”¨ 72 å°æ—¶ã€‚IABP 在 48 å°æ—¶å†…撤机,患者于第 7 天拔管。
鉴别诊æ–没有家æ—å²è¡¨æ˜Žæ‚£è€…有潜在的 VF 家æ—或é—ä¼ å€¾å‘,例如 Brugada 综åˆå¾ï¼Œå…¶ä¸é˜¿ç±³æ›¿æž—的使用å¯ä»¥é˜»æ–é’ é€šé“ I Na I to å’Œ I Kr,导致Brugadaå¿ƒç”µå›¾è¡¨åž‹æš´éœ²ï¼Œæˆ–åŠ å‰§å…ˆå¤©æ€§ QT 间期延长综åˆå¾ã€‚鉴于她的年龄和éšåŽçš„éšè®¿ï¼Œå¥¹ä¸å¤ªå¯èƒ½æ‚£æœ‰æœªç¡®è¯Šçš„严é‡å† 状动脉疾病。该患者æœç”¨äº†æˆ‘们所知的最大剂é‡ä¹‹ä¸€ï¼Œå¤šè¾¾ 10 克阿米替林,从入院之日起回顾性阿米替林水平超出了测定é™åº¦ï¼ˆ> 1000 µmol/L),è¯æ˜Žäº†è¿™ä¸€ç‚¹ã€‚第 4 天å¯é‡åŒ–为 994 µmols/L,第 10 å¤©æ ‡å‡†åŒ–ä¸º 232 µmols/L(è§å›¾1ï¼‰ã€‚ä¸€äº›å…·æœ‰ç»†èƒžè‰²ç´ p 表型的人å¯èƒ½ä¼šå»¶è¿Ÿé˜¿ç±³æ›¿æž—çš„æ¸…é™¤ï¼Œä½†è¿™æ— æ³•å¸¸è§„è¯„ä¼°ã€‚ 图1 阿米替林/去甲替林水平与就诊åŽå¤©æ•°çš„关系。入院第一天的三环水平高于检测的上é™ã€‚
讨论三环类抗抑éƒè¯ï¼ˆTCA)过é‡ä½é™¢æ—¶æœ€å¸¸è§çš„æ»äº¡æ–¹å¼æ˜¯éš¾æ²»æ€§ä½Žè¡€åŽ‹ï¼Œä¼´æœ‰æ”¶ç¼©è¡°ç«å¯¼è‡´çš„进行性心功能ä¸å…¨ã€‚导致低心输出é‡å’Œä½Žè¡€åŽ‹çš„机制有很多。 自å‘性室性心动过速和颤动ä¸å¤ªå¸¸è§ï¼Œä½†ä¼šæ˜¾ç€å¢žåŠ æ»äº¡é£Žé™©ã€‚由于使用ä¾èµ–æ€§é’ é€šé“阻æ–ï¼Œæ•´ä¸ªå¿ƒè‚Œä¼ å¯¼å’Œæ”¶ç¼©ç»„ç»‡ä¸å¿ƒè„动作电ä½çš„å‡æ…¢åŽ»æžåŒ–å’ŒéšåŽçš„å¤æžåŒ–导致相对较长的ä¸åº”期。酸ä¸æ¯’ã€ä½Žé’¾è¡€ç—‡ã€ä½Žæ°§è¡€ç—‡ã€ä½“温过高ã€ä½Žè¡€åŽ‹å’Œè¿‡åº¦è‚¾ä¸Šè…ºç´ 刺激也å¯èƒ½è¯±å‘å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸ã€‚åœ¨è‚¾ä¸Šè…ºç´ èƒ½æ´»åŠ¨è¿‡åº¦çš„æƒ…å†µä¸‹ï¼Œé˜¿ç±³æ›¿æž—é˜»æ– hERG 人钾通é“也å¯èƒ½å¯¼è‡´è‡ªå¾‹æ€§å¢žåŠ 和心律失常。 在动物模型ä¸ï¼Œçª¦æˆ¿ç»“çŽ‡å¢žåŠ å’Œ QRS 延长的结åˆä¼¼ä¹Žæ˜¯ VT/VF å‘生的关键。 20 世纪 70 年代首次æ出的模型预测,å”胺局部麻醉è¯ï¼ˆå¦‚阿米替林)产生的阻滞å¯èƒ½ä¼šå› 去æžåŒ–而增强,并且去æžåŒ–引起的阻滞的æ¢å¤å…·æœ‰æ—¶é—´ä¾èµ–性。éšç€å¿ƒçŽ‡å¢žåŠ ï¼Œèˆ’å¼ æœŸç¼©çŸï¼Œå¿ƒè·³ä¹‹é—´æ²¡æœ‰è¶³å¤Ÿçš„时间使è¯ç‰©å®Œå…¨é‡Šæ”¾ã€‚è¯ç‰©ç›¸å…³ï¼ˆé˜»æ–ï¼‰é’ é€šé“çš„å¢žåŠ ä¼šé™ä½Žå¿ƒè‚Œä¸çš„æœ€å¤§é’ ç”µæµå’Œä¼ 导速度,导致 QRS å»¶é•¿ï¼Œå¹¶å¢žåŠ æŠ˜è¿”åž‹å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸çš„å¯èƒ½æ€§ã€‚ é€šè¿‡çª¦æˆ¿ç»“ç ´åã€Î²-å—体阻滞剂ã€ç›´æŽ¥è¿·èµ°ç¥žç»åˆºæ¿€ã€æ¯’æ‰è±†ç¢±å’Œæ‰Žæ›¿å¸ƒé›·å®šç‰ç‰¹å®šå¿ƒåŠ¨è¿‡ç¼“è¯ç‰©é¢„防实验性阿米替林ä¸æ¯’ä¸çš„窦性心动过速,å¯æœ‰æ•ˆé¢„防室性快速性心律失常,并å‡å°‘ QRS 延长。 我们的患者选择β-å—体阻滞剂输注æ¥é™ä½Žå¿ƒçŽ‡ï¼Œå› 为我们观察到QRS波和QT间期延长éšç€å¿ƒçŽ‡çš„å¢žåŠ è€Œå¢žåŠ ï¼Œå¿ƒå¾‹å¤±å¸¸å’Œè§¦å‘自动性仅å‘生在心率>110å’ŒQRS波延长时,我们希望预防尽管å˜åœ¨å¿ƒè‚Œæ”¶ç¼©åŠ›é™ä½Žçš„风险,但ä»ä¼šå‡ºçŽ°å¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿå’Œå®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸ã€‚ 任何潜在的收缩力或血压下é™éƒ½å¯ä»¥é€šè¿‡ä»”细滴定艾å¸æ´›å°”至安全速率ã€æ¢å¤çŒæ³¨èŠ‚律以åŠåœ¨æžç«¯æƒ…况下使用 IABP 或 ECMO ç‰å¿ƒè„支æŒè£…ç½®æ¥æŠµæ¶ˆã€‚在这ç§æƒ…况下,我们通过滴定至å°äºŽ 100 次/分钟和大于 80 次/分钟的脉冲范围æ¥æœ€å¤§é™åº¦åœ°å‡å°‘艾å¸æ´›å°”的剂é‡ã€‚病程ä¸æ•°æ¬¡è„‰æ超过 110 次/分钟åŽï¼Œæ¶æ€§å¿ƒå¾‹å†æ¬¡å‡ºçŽ°ã€‚两次过早åœæ¢è‰¾å¸æ´›å°”输注导致心动过速以åŠå®¤æ€§å¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿå¤å‘和颤动的事实表明这是一次æˆåŠŸçš„干预。 ç›®å‰é˜¿ç±³æ›¿æž—心è„毒性的一线治疗是大é‡ä½¿ç”¨é™è„‰æ³¨å°„ç¢³é…¸æ°¢é’ æ¥æä¾›é’ ç¦»å和碱化。5% 至 7.5% çš„é«˜æ¸—é’ å·²è¢«è¯æ˜Žåœ¨é€†è½¬ä½Žè¡€åŽ‹å’Œ QRS æ–¹é¢å…·æœ‰ä¸Žç¨€ç¢³é…¸æ°¢é’ 相åŒæˆ–更好的效果,并且两者都比å•ç‹¬é€šè¿‡è¿‡åº¦æ¢æ°”ç¢±åŒ–æ›´æœ‰æ•ˆï¼Œè¿™è¡¨æ˜Žé’ å‰‚é‡å¾ˆé‡è¦ã€‚毒ç†å¦å®¶å»ºè®®åœ¨è½¬è¯ŠåŒ»é™¢è¿›è¡Œè„‚质内输注(“脂质救æ´â€ï¼‰ï¼Œå¹¶æŒ‰ç…§å»ºè®®ç»§ç»è¿›è¡Œï¼Œä½†æ²¡æœ‰æ˜Žæ˜¾ç›Šå¤„。迄今为æ¢ï¼Œä¸´åºŠè¯•éªŒå’Œäººç±»æˆ–动物模型尚未支æŒæˆåŠŸä½¿ç”¨è„‚肪乳的积æžè½¶äº‹ã€‚ 对于推èçš„é•ã€åˆ©å¤šå¡å› 或苯妥英治疗室性快速心律失常的“二线â€ç–—法尚未达æˆå…±è¯†ï¼Œå¹¶ä¸”强烈ç¦å¿Œä½¿ç”¨æ°Ÿå¡å°¼ã€æ™®é²å¡èƒºå’Œèƒºç¢˜é…®ç‰é’ 通é“阻滞剂。没有试验对它们进行比较,但目å‰å°ç—…例系列和动物模型倾å‘于利多å¡å› 。æ®è§‚察,毒æ‰è±†ç¢±å¯å‡è½»æŠ—胆碱能症状ã€å¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿå’Œå¿ƒå¾‹å¤±å¸¸ï¼Œä½†ç”±äºŽä¸è‰¯äº‹ä»¶è€Œé¿å…使用。长效βå—ä½“é˜»æ»žå‰‚åœ¨è¿‡åŽ»å‡ åå¹´ä¸ä¸€ç›´è¢«ä½¿ç”¨ï¼Œæœ‰ä¸€äº›æˆåŠŸçš„案例,但人们对心室收缩力é™ä½Žå’Œä¼‘å…‹æ¶åŒ–表示严é‡æ‹…忧。 βå—体阻滞剂的抗心律失常机制很å¤æ‚,å–决于心律失常的具体机制。在这ç§æƒ…况下,室性心律失常å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽåŠ¨ä½œç”µä½å·²å› 速率ä¾èµ–性阻滞而延长的情况下的åŽåŽ»æžåŒ–以åŠå¿ƒè„骤åœçš„深度交感神ç»åˆºæ¿€è€Œå¼•èµ·çš„触å‘活动引起的。 我们建议,在严é‡é˜¿ç±³æ›¿æž—毒性并å‘顽固性室性心动过速和心律失常且对典型一线和二线è¯ç‰©æ— å应的情况下,并且已通过优化钾ã€é•ã€é’™ã€pH 值æ¥æŽ§åˆ¶ä½“内平衡,氧åˆå’ŒçŒæ³¨è¡€åŽ‹ï¼Œå¯ä»¥è€ƒè™‘滴定çŸæ•ˆÎ²å—体阻滞剂输注 å¦ä¹ è¦ç‚¹éš¾æ²»æ€§å®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸å¤§å¤§å¢žåŠ 了三环类抗抑éƒè¯ç‰©æ¯’性导致的æ»äº¡é£Žé™©ï¼Œå¹¶ä¸”å¯èƒ½éš¾ä»¥æ²»ç–—。 三环类è¯ç‰©å¼•èµ·çš„é’ é€šé“阻滞类型æ„味ç€åŽ»æžåŒ–引起的阻滞的æ¢å¤å…·æœ‰æ—¶é—´ä¾èµ–æ€§ï¼Œè¿™è¡¨æ˜Žå¿ƒçŽ‡å¢žåŠ å¯èƒ½å¯¼è‡´å®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸å‘生的风险更大。 用于治疗 TCA 毒性导致的 VT 或 VF 的二线è¯ç‰©çš„è¯æ®å’Œç–—效较差,尽管体外心血管支æŒæ˜¯ä¸€ç§é€‰æ‹©ï¼Œä½†å¹¶ä¸æ€»æ˜¯å¯ç”¨ã€‚ 在严é‡çš„阿米替林毒性并å‘é¡½å›ºæ€§å®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸ä¸”å¯¹å…¸åž‹çš„ä¸€çº¿å’ŒäºŒçº¿æ²»ç–—æ— å应且注æ„体内平衡的情况下,å¯ä»¥è€ƒè™‘滴定çŸæ•ˆÎ²å—体阻滞剂输注,并且å¯èƒ½æŒ½æ•‘生命。
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