伴有骨盆不稳定的非典型 APC-1 骨盆骨折：耻骨联合融合成功治疗

admin · 发表于 2023-7-12 21:12:30

摘要

根据定义，前后 (AP) 压缩 1 型 (APC-1) 损伤是骨盆环损伤的一种，被广泛认为是“稳定”的。这种损伤的不稳定形式非常罕见，给诊断和临床管理带来了挑战。本文详细介绍了一名 30 岁出头的男性，他因道路交通事故后有 2 年耻骨联合疼痛史被转至我们机构。放射学检查显示 APC-1 损伤不稳定。随后通过手术重建进行了处理，使患者成功恢复了以前的功能和娱乐活动。

背景

骨盆环骨折和损伤占所有骨折的2%~8%，通常是由车祸、高处坠落等高能量创伤事件引起的。它们在多发伤患者中更为常见（人均发病率约为 30/100 000）。

骨盆骨折的 Young 和 Burgess 分类是创伤外科医生最广泛使用的分类之一，因为它考虑了损伤机制（类型、严重程度和力的方向）、关节不稳定程度和治疗方式。该系统描述了四大类损伤机制：前后（AP）压缩（APC）、侧向压缩、垂直剪切以及一种结合了其他三者特征的损伤机制。该病例涉及 APC 类别，该类别分为三个亚组： APC-1 描述的是稳定损伤，其中耻骨联合分离 (PSD) <2.5 cm，骶髂前 (SI) 关节和盆底韧带完好无损；APC-2 仅部分稳定，SI 破坏且 PSD >2.5 cm，而 APC-3 损伤则完全不稳定，除了 PSD >2.5 cm 外，还存在 SI 韧带剪切。

我们介绍了一名男性患者，他之前被诊断患有 APC-1 创伤性损伤，但 2 年后仍然存在骨盆疼痛和无力。据我们所知，这是唯一报道的不稳定 APC-1 损伤（定义为 PSD <2.5 cm）的病例。此外，由于非手术治疗未能改善病情，他成功地接受了手术治疗，恢复了完全、无痛的活动能力。

案例展示

一位 30 岁出头、身体健康的上班族来我们机构进行耻骨联合疼痛评估。他的症状是在两年前的一次道路交通事故后开始的，随后他在当地地区综合医院接受检查和检查。检查时，他主诉耻骨联合不适，骨盆 X 光片显示 APC-1 型骨折（图 1）。他放心了并出院回家，并建议他使用 Zimmer 框架进行活动，并按照 Young 和 Burgess 的指导参加物理治疗课程。尽管如此，他的症状并没有改善，导致他的精神状态下降。

图1

原始骨盆前后位 X 光片显示耻骨联合分离 <2.5 厘米（白色箭头），左侧骶髂关节未增宽（红色箭头）。

事故发生前，患者一直非常活跃，参加健身房重量训练，每周跑步四次。然而，在过去的两年里，骨盆带的疼痛和虚弱降低了他参与这些活动的能力。

在向我们中心介绍后，他的案件得到了重新评估。值得注意的是，体检强调耻骨和左骶髂关节存在疼痛。同侧屈曲、外展和外旋 (FABER) 测试呈阳性（激发测试疼痛），髋部运动正常。未发现下肢长度差异，双下肢神经血管功能对称且完整。

调查

除了“火烈鸟”视图（动态应力成像）之外，还获得了新的 AP 骨盆 X 光片（图 2）。在这些更新的图像中，除了右侧半骨盆在中立位置相对于左侧更接近约 6 毫米外，还显示出耻骨联合上缘的钙化。此外，左侧骶髂关节似乎也出现了一些失准现象；在火烈鸟视图中，左腿抬起时，耻骨支的垂直平移加剧达 14 毫米，这与机械不稳定一致。血液检查结果无异常。根据之前和当前的发现，不稳定 APC-1 骨盆环骨折的诊断成立。

图2

创伤后 2 年向我们中心提交的骨盆前后位 (A) 和火烈鸟 (B) 骨盆 X 光片。这些视图显示：(A) 耻骨联合上缘钙化（红色箭头）和左侧骶髂关节不稳定（白色箭头）和 (B) 右侧半骨盆垂直平移（白线）。

治疗

由于之前非手术治疗失败，患者被建议并选择接受耻骨联合融合术，使用骨移植和钢板，并通过插入SI关节螺钉进行左后骨盆固定。最初，进行麻醉下检查（EUA），以在最终固定前进一步评估骨盆环的不稳定性。这项检查涉及对骨盆环施加压力；患者仰卧位，髋部外展，骨盆不稳定（图3）。

图3

在手术室麻醉下检查时获得的应力 X 射线，进一步突出显示 1.5 厘米的耻骨联合分离（白色箭头）和左侧骶髂关节不稳定（红色箭头）。

制作标准的 Pfannenstiel 切口，以暴露内侧直肌。然后纵向切开这块肌肉，从其插入点升高并横向缩回，以便观察耻骨联合。在整个手术过程中，膀胱被暴露并受到保护。采用左髂嵴三皮质髂骨移植物填塞耻骨联合间隙，并使用3.5 mm八孔Matta板加压（图4）。经皮应用左SI关节螺钉。最后，用牛异种移植物（Tutobone）重建收获部位的髂嵴缺损，并用两个髂骨螺钉固定（图5）。

图4

术中图像显示：(A) 从髂嵴移除三皮质骨移植物，以及 (B) 使用该移植物和八孔 Matta 板进行耻骨联合融合。

图5

术后骨盆前后位 (A)、入口 (B) 和出口 (C) X 光片视图，显示耻骨联合与骨移植物和钢板的融合（白色箭头）以及左骶髂关节螺钉的插入（红色箭头）。

术后立即护理包括在轮椅上固定 9 周，并进行为期 12 周的血栓预防（亭扎肝素 6000 单位/天）治疗。然后，在第 8 周时，他开始使用 Zimmer 框架，然后使用双侧肘拐，然后开始物理治疗，以改善臀部活动度并重建和强化骨盆底和腰椎肌肉。5个月时实现完全无痛负重；患者被允许恢复所有类型的身体活动，例如游泳、骑自行车和轻重量训练。

结果和后续行动

在 14 个月的随访预约中，患者不再感到疼痛，并恢复了完全活动能力。他已恢复参加以前的所有娱乐活动。最终 X 射线成像显示耻骨融合完全巩固，左髂嵴异种移植物整合（图 6）。

图6

14 个月随访时获得的前后位 (A)、入口 (B) 和出口 (C) 骨盆 X 线照片，显示耻骨联合成功融合（白色箭头）和左髂嵴处异种移植物的完全融合（红色箭头），以及一个完整的左骶髂关节螺钉。

讨论

识别骨盆环损伤的正确类型对于创伤患者的治疗至关重要。该病例强调，使用 Young 和 Burgess 分类有时可能会误报一些患者，这可能会对患者管理和结果产生影响。

骨盆由成对的无名骨（髂骨、坐骨和耻骨）和骶骨组成。它们排列成环状结构，用于将上半身的重量转移到下半身，并提供与运动肌肉和韧带的连接。骨盆环的稳定性取决于将三块骨头连接在一起的特定韧带的完整性。在正常情况下，这些韧带旨在承受生理压力并维持基本的骨盆结构；然而，这些结构可能容易受到创伤。

有多种韧带与骨盆环损伤相关，每种韧带都有其特定的功能。在前面，耻骨上韧带和耻骨下韧带主要负责将耻骨联合固定在一起。这些韧带有助于维持 <2.5 厘米的正常 PSD。在更侧面，骶结节韧带和骶棘韧带形成骨盆底的一部分，两者将骶骨连接到坐骨，以提供旋转稳定性并抵抗垂直剪切力和屈曲力。后面，前、后 SI 韧带为 SI 关节提供稳定性，后者被认为对于维持骶骨正常解剖位置最重要。

了解这些结构对于理解骨盆环损伤的骨骼后果至关重要。在我们的患者中，受伤后立即进行的 AP X 线照片显示他的 PSD 为 7.3 毫米，完全在正常范围内。也没有证据表明骶髂关节变宽。这些观点表明没有韧带断裂，并支持最初的说法，即该损伤是“稳定”的 APC-1 损伤。这也符合他症状的良性性质以及他能够毫无困难地活动的事实。由于最初的损伤分类，患者接受了非手术治疗。然而，在完成长期康复计划后，他的症状显然没有得到缓解，导致他在两年后来到我们中心。

在第二次演示中，首次进行了火烈鸟骨盆视图和 EUA 下的视图。在 EUA 上观察到 PSD 比之前在原始 AP 视图上注意到的更宽（7.3 毫米增加到 1.5 厘米），但这仍然在正常范围内（<2.5 厘米），并且与 APC-1 损伤类型保持一致。 Doro等人此前曾质疑 2.5 厘米间隙的有效性，并推测后外侧韧带断裂甚至可能在小于此距离时发生。顺便说一句，同一作者提出，在 <1.5 cm 的 PSD 病变中，这种韧带损伤不太可能发生。然而，尽管如此，在我们的病例中，两项放射检查均显示左侧骶髂关节位置存在骨盆不稳定，表明至少一个前骶髂关节韧带受损。

该病例强调，标准的无应力单视图骨盆X光片有时可能不足以揭示更微妙但与临床相关的X光异常。目前的标准是像我们的患者一样进行 AP 骨盆 X 光检查，并且在症状轻微的情况下，在初次就诊时几乎没有证据推荐专家的意见。有趣的是，Gardner等人报告说，骨盆 AP X 光片可能无法充分反映由于骨盆束缚或可能发生的“反冲”继发压缩而造成的骨盆损伤。此外，此前已注意到，某些个体可能需要 EUA 来证明 PSD 扩大超过 2.5 厘米。上述因素可以解释据报道，使用单张静态 AP X 光片诊断的骨盆环损伤有 6% 被错误分类。然而，在我们的案例中，尽管有压力和无压力成像，PSD 仍然<2.5 cm。

耻骨联合是骨盆环最薄弱的部分，在受伤时往往首先受到损害。在我们的患者中，令人惊讶地发现，在 PSD 距离正常的情况下，他的骨盆环其他地方也不稳定。因此，我们假设在最初受伤时，骶髂关节周围的韧带可能已被擦伤或纤维部分损坏，导致标准射线照片上未检测到的轻度不稳定。同样，这些韧带没有完全损伤，这与 APC-1 损伤的诊断一致。然而，随着时间的推移，随着定期的物理治疗和持续的冲击性体育活动，左侧骶髂关节的松弛可能逐渐增加，并且耻骨联合前韧带无法愈合，这可以解释为什么两年后，耻骨联合韧带的松弛程度会逐渐扩大。证明了该关节的损伤和症状的恶化。最后，

在原始 AP 骨盆 X 光片上看不到的另一个发现是耻骨联合上缘存在异位骨形成。这可能归因于长期不稳定关节上的反复应力或压缩力或重复性微创伤、血肿形成和韧带骨化。有趣的是，先前对 APC-2 损伤的研究表明骨盆韧带部分骨化，但这种情况在其他 APC 损伤类型中发生的患病率尚不清楚。

总之，由于该患者被诊断患有 APC-1 损伤，预计通过保守治疗他的症状会有所改善。事实上，这一情况并未被观察到，因此，该病例表明存在潜在的 APC-1 损伤子集，需要考虑手术来缓解症状和改善功能，正如该患者所见。目前关于 APC-1 病变治疗患者的长期结果的数据很少，因此我们建议在这一领域进行进一步的随访工作。

病人的观点

我一直非常活跃和务实，每周去健身房四次，周末做一些机械工作和DIY。当我的事故发生时，我越来越担心我的骨盆感觉有多不稳定，所以我停止了锻炼和我喜欢的爱好：这确实影响了我的信心，我对社交变得非常犹豫。我从真正独立变成了依赖别人的帮助，尤其是当我发现坐下来很痛苦时。手术后，我99%恢复正常；我感觉很好并且很舒服。我没有感到疼痛，并回到健身房并尽可能去跑步。我非常感谢能够帮助我的医生团队。

学习要点

尽管前后向压缩 1 型 (APC-1) 骨盆损伤被广泛认为是稳定的，但重要的是要承认也可能存在不稳定的 APC-1 损伤。
不稳定的 APC-1 损伤可能会导致严重的持续疼痛和残疾，在这些情况下，应考虑进行额外的影像学随访。
由于机械不稳定而导致保守治疗失败，则需要以耻骨联合融合的形式进行手术干预，以恢复功能并缓解慢性疼痛的症状。

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