独特的前交叉韧带近端和远端插入点同时撕脱骨折

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背景
前交叉韧带 (ACL) 断裂是常见的骨科损伤，尤其是在参与旋转运动的患者中。损伤的机制通常在儿科人群中有类似的描述。然而，在骨骼未成熟的患者中，ACL 比韧带的不完全骨化插入部位承受更高的力。结果，创伤可能使 ACL 免于破裂，相反，可能发生韧带骨插入部位的撕脱性骨折。ACL 起源于股骨外侧髁的后内侧，并向前止于胫骨内侧髁间隆起。尽管已经描述了近端和远端插入部位的撕脱性骨折，但胫骨隆突骨折是目前这两种骨折中最常见的骨折，主要影响 8-14 岁的儿童。然而，胫骨隆突骨折的发生率很低，每年大约每 10 万人中有 3 例。出于这个原因，遇到本病例报告中描述的患者的医院员工遇到了极其罕见的事情，当时一名小男孩受伤，涉及 ACL 的股骨和胫骨附着点。
案例展示
这个男孩是一个健康、活跃的 11 岁男孩，他在业余时间踢足球。他和父亲在挪威的一个度假胜地享受速降滑雪的乐趣，这时另一名速度更快的滑雪者突然靠近，碰撞在所难免。这名男孩的右膝外侧被击中，脚踩在地上。这导致了膝关节外翻和胫骨外旋的旋转运动。患者最初在度假村附近的当地医院接受治疗。第一次检查时，他无法完全伸展膝盖，膝关节屈曲约 70°。髌骨恐惧试验阴性，触诊胫股关节线时无痛感，外翻和内翻应力稳定。X 线平片显示男孩胫骨隆起骨折（图 1). 然而，特别引起放射科医生注意的是一块来历不明的撕脱骨碎片。假设它起源于胫骨侧，因为看不到股骨缺损。患者接受了临时高腿石膏固定，并被转移到另一家医院接受住院治疗和 MRI 评估。

图1  右膝的正面 X 线平片显示内侧髁间撕脱和股骨撕脱。

MRI 证实了胫骨内侧髁间撕脱骨折，但打消了最初关于另一个骨折块起源的想法。该碎片被描述为“对应于股骨外侧髁内侧 ACL 起点的颅骨形碎片”。进行了额外的 CT 以进一步评估近端骨碎片的病理学，并且解释是相同的（图 2A、B 和 3A、B）。因此，该患者同时发生了 ACL 近端和远端插入部位的撕脱性骨折。
图 2  骨折的CT图像。(A) 冠状位切面显示股骨和胫骨撕脱骨折。(B) 在外侧髁内侧可见股骨撕脱骨折。

图 3  (A) 后视图的三维 CT 图像表明股骨撕脱。(B) 前外侧视图可以显示胫骨撕脱骨折。

治疗
在这个不寻常的病例中决定采用保守治疗，将膝关节支架锁定在完全伸展的位置 4 周。4 周过去后，CT 扫描显示碎片仍在原来的位置，但骨折仍然清晰可见。因此，决定将带支具的治疗期延长至总共 6 周。
结果和后续行动
当患者在受伤 12 周后返回时，他能够行走而不跛行，并且没有描述膝盖有任何严重问题。MRI 显示碎片和完整的 ACL 都有愈合迹象。然而，受累膝关节的 Lachman 检查结果被解释为 2+，没有确定的终点，男孩被分配到强化康复计划。在受伤一年后的最后一次随访中，完成了另一次核磁共振成像。除了 ACL 胫骨插入部位周围的轻微水肿外，无法看到任何病理。髁间隆起的骨折线几乎无法辨认，至股骨起点时，也没有受伤的迹象（图4-6）). 与非受累腿相比，膝关节检查完全正常，受累腿的膝关节运动范围和大腿周向对称。进行拉赫曼检查时可以区分出一个确定的终点，患者自己感觉自己已经完全康复，没有任何不稳定的感觉。

图 4  1 年随访时 MRI 的矢状投影。


图 5  1 年随访时 MRI 的正面投影。

图 6  1 年随访时 MRI 的冠状斜投影。

讨论
尽管儿童 ACL 功能不全很少见，但胫骨止点的撕脱性骨折及其处理已得到广泛认可。然而，文献6-13中仅描述了少数涉及股骨插入部位的撕脱性骨折病例，并且最晚在 2006 年发表了对接受关节镜修复此类损伤的患者的首次详细描述。该病例这里介绍的是一种极其罕见的情况，据我们所知，影响两个插入部位的类似损伤以前只被描述过一次。然而，这些案例之间也存在差异，使得当前案例完全独一无二。历史上类似的案例发生在大约四十年前，涉及一名 13 岁的男孩，他在从摩托车上摔下来时膝盖扭伤。他的膝盖中度肿胀并主诉疼痛。然而，由 ACL 功能不全引起的不稳定仅在麻醉和肌肉松弛下的体格检查中明显，这意味着前抽屉征阳性（2+）。此外，这名男孩表现出明显的内侧松弛，这相当于同时损伤了膝关节内侧副韧带。
只能推测 ACL 的单次撕脱性骨折与涉及两个插入部位的损伤机制可能有何不同。提出先前病例的作者假设胫骨隆起骨折是股骨髁对胫骨旋转的反应的打击结果，同时，拉力沿近端方向传递，从而导致并发股骨插入骨折。尽管这两个病例有一些相似之处，但与第一个病例不同，我们的患者没有合并损伤，骨折也没有明显移位。因此，在之前的案例中，施加在膝盖上的创伤和力可能更严重，因此似乎无法确定力的大小的影响与同时发生撕脱性骨折的风险之间的关联。鉴于我们的患者没有发生伴随伤害，可以合理地假设在受伤时严格地对 ACL 施加了力。将 ACL 方向的轴向矢量与两个插入部位的瞬时并发撕脱相结合，理论上会迅速降低牵引力，在评估诊断时，放射学评估是必不可少的，而 X 线平片是临床环境中首选的一线方法。与我们的患者不同，在常规的前后位和侧位 X 光片上都检测到两个骨折块，在前一个病例中，股骨撕脱只能在切迹/隧道 X 光片上看到。值得注意的是，这种射线照相并不总是被视为常规问题。此外，必须强调的是，最年轻患者的裂隙碎片可能是纯软骨性的，因此需要 MRI 进行检测。这些情况强调了进行彻底调查的重要性，以便在确定儿童胫骨隆起骨折的诊断时排除并发股骨受累的任何可能性。
胫骨隆起骨折历史上根据 Meyer 和 McKeever 分类，随后根据 Zaricznyj 进行了更新。本分类分为四个等级；没有移位（I 型），隆起的前三分之一或一半移位和铰接（II 型）以及完整碎片（III 型）或粉碎碎片（IV 型）的完全移位。I型骨折可以保守治疗，而其他类型则需要手术干预。在这种情况下，选择了保守治疗，因为胫骨骨折和股骨骨折都没有明显移位。该男孩在最后一次随访时恢复良好，预后良好，无需特别担心未来的缺陷。据报道，尽管没有看到明显的韧带断裂，但在受伤时 ACL 仍可能被拉伸超出其生理特性，即使骨折愈合良好，这也可能导致持续不稳定。最近的一项研究表明，大约五分之一的患者在遭受胫骨隆起骨折后需要延迟 ACL 重建。同样，对报告胫骨隆突骨折后残余松弛发生率的研究进行的荟萃分析显示，大约五分之一的 I 型和 II 型骨折患者在治疗后拉赫曼试验呈阳性。然而，在 III 型或 IV 型骨折患者中，Lachman 试验呈阳性的频率高出三倍，其中大多数报告呈阳性。这些发现强调了对疑似 ACL 或其插入部位受伤的年轻患者进行正确诊断、治疗和随访的重要性。对独特案例的了解可能会在检测可变损伤模式时提高意识，并根据每个案例优化治疗。
学习要点

• 应对儿童膝关节外伤进行彻底检查。
• 进行放射学评估时应意识到除胫骨隆突骨折外可能并发股骨撕脱骨折。
• 当选择保守治疗时，非移位性撕脱骨折有可能成功愈合，然而，有必要进行适当的临床随访，以确定短期和长期的满意膝关节功能。