12 周大不完全川崎病婴儿的巨大冠状动脉瘤

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概括
川崎病 (KD) 是一种在世界范围内发生的急性炎症性血管炎，主要影响男性儿童，最常见于 6 个月至 5 岁之间。KD 可能只有少数特征，因此难以诊断，尤其是在最年轻和最年长的患者中。我们描述了一名 12 周大的白人女婴，她出现皮疹和发烧但没有 KD 的其他特征，并发展为巨大的冠状动脉瘤。考虑到出现皮疹的发热婴儿有多常见，该病例强调了在任何不明原因发热婴儿的鉴别诊断中及早考虑 KD 的重要性。此外，它强调了超声心动图如何帮助调查没有明确感染源的发热儿童。
背景
川崎病 (KD) 是一种急性炎症性血管炎，主要累及中型动脉，尤其是冠状动脉。它是发达国家儿童获得性心脏病的主要原因。这在男孩中比女孩更常见，并且在亚裔中更常见。病因尚不明确，但流行病学特征（如疾病聚集的发展）表明可能与传染病、病原体或毒素有关。大多数病例发生在 6 个月至 5 岁的儿童中，但年幼的婴儿也可能受到影响。虽然大多数患者完全康复，但一部分患者会发展为冠状动脉瘤，这会导致严重的急性和长期后遗症。动脉瘤在那些延迟或错过治疗的患者中更为常见。极端年龄已被确定为冠状动脉瘤发展的危险因素。
高达 25% 的未经治疗的 KD 病例发生冠状动脉瘤，其中 2% 至 3% 的未经治疗的病例死于冠状血管炎。在英国，冠状动脉尺寸是通过计算 Z 分数来评估的。少数患者会发展为巨大的冠状动脉瘤；最近的一项研究发现，在美国 KD 儿童队列中，巨大动脉瘤的发生率为 2.6%，最大动脉瘤的定义为最大 Z 评分≥10。巨大的冠状动脉瘤与 29% 至 48% 的不良冠状动脉事件风险相关，包括血栓形成、狭窄、心肌梗塞和死亡。
川崎病的主要特征是 :

• 发烧：持续 5 天或更长时间，加上
• 结膜炎：双侧，非化脓性
• 颈部淋巴结肿大（通常单个且大）
• 皮疹：多形
• 嘴唇或口腔粘膜的变化
• 四肢的变化
  

完全性 KD 的诊断需要发烧加上上述其他四个特征——尽管不一定同时存在。然而，人们认识到 KD 可能表现出较少的特征，并且这些病例仍然有发展为冠状动脉瘤的风险。因此，具有上述某些特征以及全身炎症证据（例如 C 反应蛋白 (CRP) 或红细胞沉降率升高，或白细胞增多）的患者可能被诊断为不完全性 KD。超声心动图可能显示冠状血管炎的证据。如果存在，则可确诊，但正常的超声心动图不能排除 KD。
如本病例所示，与年龄较大的儿童相比，年幼的婴儿更有可能没有 KD 的预期特征，使他们面临更大的延迟诊断和相关后遗症的风险。
案例展示
一名 12 周大的白人婴儿因发烧和呕吐病史入院。该病于 5 天前开始，伴有腹泻以及腹部和背部出现非特异性皮疹。直到入院当天，父母才发现她发烧，当天她呕吐并低烧 37.8°C，促使她的父母将她带到急诊室。无传染性接触史。她通过腹腔分娩在妊娠 41+2 周时出生，之前没有任何医疗问题，并且接种了最新的疫苗。
入院时临床检查发现她有 38°C 的高烧，全身出现发白的红斑，入院后很快消退。
调查
她在当地医院的入院血液检查结果显示白细胞计数正常，为 11.7×10 9 /L，但 CRP 升高，为 64 mg/L。血小板高达657×10 9/L，血红蛋白略低，为10.1 g/dL。丙氨酸转移酶、胆红素和白蛋白均正常。
尿检、病毒筛查和初始胸片均正常。初次和重复腰椎穿刺均无异常。
患者出现反复发烧，体温超过 38°C，尽管用静脉注射头孢曲松治疗了推测的细菌性败血症，但仍未缓解。一组血培养物培养了奥斯陆莫拉氏菌，因此添加了为期 3 天的阿奇霉素疗程，但随后认为这种生物可能是污染物。没有其他阳性微生物学或病毒学调查。
没有淋巴结肿大、关节问题或四肢脱屑。发烧第 11 天的腹部和肾脏超声检查显示胆囊严重扩张。同一天进行了超声心动图检查，显示全身心包积液和右冠状动脉和左冠状动脉瘤。
患者被转移到三级心脏病学中心进行假定的不完全性 KD 治疗。重复超声心动图，证实了这些发现，心包积液 8 毫米（图 1），心肌功能受损（缩短分数 26%），右侧冠状动脉 Z 值分别为 +26 和 +20.5（图2）和左（图3）冠状动脉，分别表示巨大的冠状动脉瘤。可以看到扩张的右冠状动脉、左前降支动脉和回旋支一直延伸到心室尖部。

图1  短轴心包积液。


图 2  右冠状动脉。


图 3  左冠状动脉。

鉴别诊断
超声心动图之前：

• 细菌性败血症
• 病毒感染，如肠道病毒、腺病毒、诺如病毒
  

这些更常见的儿童疾病具有类似的非特异性特征，例如发烧和皮疹。
治疗
在转移到心脏病学中心之前，开始每 6 小时静脉注射免疫球蛋白 2 g/kg（单剂量）和大剂量阿司匹林 7.5 mg/kg。在三级中心开始使用甲基强的松龙（每天静脉注射 20 mg/kg）和静脉注射肝素（输注滴定以达到治疗性抗 Xa 水平），并继续使用高剂量阿司匹林。患者在初始剂量后 5 天因发热复发需要第二次静脉注射免疫球蛋白。她因贫血接受了输血。她出院时服用低剂量阿司匹林（每天 5 毫克/千克）、皮下注射依诺肝素、断奶剂量的泼尼松龙和雷尼替丁。
结果和后续行动
患者在首次入院后 25 天出院。出院前超声心动图显示双心室功能良好，心包积液减少，无冠状动脉血栓证据。心电图显示没有缺血的证据。CRP 在发烧开始后 11 天达到峰值，为 154 mg/L，出院后 1 周降至 7 mg/L。在出院后 12 天的临床复查中，患者临床表现良好且体重增加。除了定期临床检查外，她还将接受冠状动脉造影术以记录冠状动脉受累的全部范围。
讨论
该病例的诊断挑战主要源于该患者是一名不到 3 个月的白人女婴，不符合典型的 KD 患者特征。只有 1.6% 的公认 KD 患者年龄小于 3 个月，并且该病在亚洲男性儿童中最常见。此外，我们的患者表现出不完全性 KD，伴有发烧和皮疹——在这个年龄组中更常表明病毒感染的迹象——是满足 KD 诊断标准的唯一特征。然而，她患上了巨大的冠状动脉瘤，这表明最严重的后遗症可能发生在几乎没有典型症状的患者身上。腹部超声显示胆囊积水，也被认为是 KD 的表现。
不完整的 KD 病例给临床医生带来了诊断困难，特别是超声心动图需要儿科心脏病学输入。然而，2013 年的一项调查发现，英国 17% 的照顾儿童的地区综合医院不提供这项服务。在本案例中，超声心动图在当地可用，有助于确认 KD 的诊断，突出了为所有儿童提供这项服务的重要性。我们建议对任何持续不明原因发热的儿童，尤其是 6 个月以下的儿童，应常规考虑超声心动图检查，以尝试预防未被识别的 KD 的后遗症。
病人的观点
由患者的父母撰写

• 我们的女儿因生病、腹泻和高烧入院时只有 3 个月大。到这个阶段，她已经不适了 3-4 天，但由于该病被认为是病毒性的，她的全科医生没有让她入院。最初有皮疹，但在住院几天后就消失了。
• 最初她接受细菌性脑膜炎治疗，然后是莫拉氏菌，然后是疱疹。在她住院的最初 10 天里，除了有规律的体温升高外，她并没有出现许多川崎病的典型症状。虽然明显身体不适，但她在临床上似乎很好，这可能延迟了川崎病的诊断。她的症状似乎表明病毒感染，但作为父母，“不知道”她感染了什么是困难的。
• 在这段时间里，我们一直担心我们的女儿没有任何好转，她的情况让医生感到困惑。在入院后的第 9 天，团队开始跳出框框思考，并提到了一种名为川崎病的罕见疾病，尽管他们并不认为是这种疾病。事后看来，这种跳出框框的想法可能挽救了她的生命。回声一做，发现她的冠状动脉有巨大的动脉瘤，一个小时内就开始静脉注射免疫球蛋白，我们被转到了一家专科儿童医院。
• 一旦做出诊断，我们就觉得治疗和护理非常棒，我们的女儿现在已经尽力而为了。确诊后的最初 48 小时是我们生命中最糟糕的时期。
• 我们永远不会知道早期诊断是否会阻止动脉瘤生长到现在的大小；然而，我们很高兴我们女儿的病例正在发表，希望这一见解将帮助医生更早地“考虑川崎病”并诊断病例，以阻止它们发展成更严重的川崎病病例。
  

学习要点

• 川崎病 (KD) 会影响 3 个月以下的儿童。
• 需要临床怀疑才能识别最年轻患者的 KD，因为他们更有可能表现出很少的 KD 特征。
• 对于任何没有明确感染源的发热婴儿，在鉴别诊断中考虑生酮饮食。
• 在临床怀疑不完全性 KD 时进行超声心动图检查，但要认识到正常的超声心动图不能排除诊断。
• 巨大的冠状动脉瘤会带来重大心脏不良事件的重大风险。早期使用阿司匹林和静脉注射免疫球蛋白进行治疗可降低发生这些疾病的风险。类固醇适用于高危患者，以尽量减少冠状动脉病变的进展。