LeHeR，一种针对非创伤患者困难气道的简单新方法

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摘要
管理困难气道对麻醉师和急诊医师提出了巨大挑战。尽管有许多方法和评分系统可用于预测和预测困难气道，但紧急气道的格言总是要预料到意外情况。我们遇到了一种改善困难气道喉镜视野的新的简单方法。我们报告了 2017 年 11 月至 2018 年 12 月在我们地区医院遇到的四例困难气道病例，其中插管是使用一种称为仰卧头左旋转 (LeHeR) 的简单操作进行的。在所有这些情况下，在使用各种方法多次尝试插管后，LeHeR 操作已被证明是成功的。该操作极大地改善了 Cormack-Lehane 的喉镜视野，从 3B 和 4 到 1 和 2。
背景
在高级气道资源有限的偏远医院管理困难气道具有真正的挑战。困难气道是指接受过常规培训的麻醉师在上呼吸道面罩通气、气管插管困难或两者兼而有之的临床情况。麻醉学的发病率在 0.4% 到 8.5% 之间，急诊医学的发病率更高，为 2% 到 14.8%。难以插管的患者发生气道相关并发症的风险更高，例如误吸、食管插管或口咽创伤。插管失败也可能导致长时间缺氧，从而增加发病率和死亡率。尽管有许多方法和评分系统可用于预测困难气道 ，但紧急气道的格言是始终预料到意外情况。我们报告了 2017 年 11 月至 2018 年 12 月在我们地区医院遇到的 4 例困难气道病例，其中插管是使用称为仰卧左头旋转 (LeHeR) 的简单操作进行的。在所有这些情况下，在使用各种方法多次尝试插管后，LeHeR 操作已被证明是成功的。在失去知觉的患者中，舌头的肌肉松弛，并且由于重力，舌头倾向于向后倾斜从而阻塞气道。在仰卧 LeHeR 操作中，舌头松弛和重力完全相同的问题对我们有利，其中该位置使舌头向左，重力拉动有助于使舌头向后但落在患者头部的左侧，从而改善喉镜检查看法。
操作有四个步骤；
第 1 步：将患者置于正常仰卧位，头部置于简单的颈部伸展位置。
第 2 步：然后将头部向左侧旋转至少 45 度。
第 3 步：从中心引入喉镜刀片。
第 4 步：另一种方法是从右磨牙插入喉镜，然后将舌头向左滑动。
从那时起，插管照常进行。图 1显示了 LeHeR 操作的方法。由于食管位于气管的左侧和后方，因此颈部向左旋转。假设当患者的头部转向左侧时，食道将被相对于食道向前移动的环状软骨压缩。这不仅改善了喉镜视野，还降低了误吸的风险。环状软骨和食管的这种运动可以在患者的气道超声检查中看到（图 2），在仰卧位颈部伸展（图 2a），在仰卧位和左旋转中间（图 2b）以及当患者的颈部向左旋转（图 2c). 这种实时气道超声显示了环状软骨相对于食道的运动。当环状软骨向前移动时，它会将食管向后移动。

图1  仰卧 LeHeR（左头旋转）动作的步骤。第 1 步：将患者置于正常仰卧位，头部置于简单的颈部伸展位置。步骤 2：然后将头部向左侧旋转至少 45 度。第 3 步：从中心引入喉镜刀片。第 4 步：另一种方法是从右磨牙插入喉镜，然后将舌头向左滑动。从那时起，插管照常进行。

图 2  在患者的气道超声中可以看到环状软骨和食道的运动。(2a) 正常仰卧位第一气管环水平的气道超声，头部简单伸展。(2b) 左头部旋转 20 度时第一个气管环水平的气道超声。(2c) 左头部旋转 45 度时第一气管环水平的气道超声。

案例展示
情况1
一名患有严重脑积水的 3 岁女孩因呼吸窘迫被她的看护人带到急诊室 (ED)。她被诊断出患有吸入性肺炎，尽管通过非循环呼吸面罩使用高流量（15 升/分钟）氧气，但氧饱和度仍为 80%。初级医生（不到 2 年的经验）鉴于通气效果差和氧饱和度低，决定为患者插管。然而，由于她的头很大，颈部往往处于弯曲位置，尽管环状软骨压力和向后向上右位 (BURP) 操作，医生仍难以看到声门。尝试了各种操作（斜坡、嗅探位置和过度伸展）插管，但在尝试了 3 次后仍未成功，即使有更资深的医生参与。急诊医生随后被叫来，尽管将患者置于斜坡和嗅探位置，但声门仍然不可见 (Cormack-Lehane 4)。然后将患者的大头转向她的左侧（LeHeR - 左头旋转），这改善了 Cormack-Lehane 2A 的视野，导致急诊医师成功插管。
案例二
一名 9 个月大的女孩因继发于脑膜炎的癫痫持续状态就诊于我们的急诊室。患儿已适应超过 45 分钟，出现紫绀。插管因会厌松软 (Cormack-Lehane 3A) 而受阻，尽管采用袋阀面罩通气，她的饱和度仍降至 57%。在初级医生两次尝试以正常仰卧位插管失败后，同一位医生决定应用 LeHeR 操作，通气变得更加容易，血氧饱和度得到改善。喉镜视野改善为 Cormack-Lehane 1，然后她成功插管，同时仍处于 LeHeR 位置。
案例三
一名因心脏骤停从戒毒所转来的 25 岁男子。袋阀面罩通气和声门外气道期间胸部起伏不佳。高级医务人员（经验超过 2 年）尝试在胸外按压期间为患者插管，结果显示 Cormack-Lehane 3B。由于心脏按压期间插管所需的时间较长（同一人尝试两次），我们应用 LeHeR 操作为患者通气和插管。使用 Cormack-Lehane 1 可以清楚地看到声带，并且在胸部按压期间插管很容易（由前两次尝试插管失败的同一个人插管）。然而，患者并没有活下来。
案例四
一名 33 岁病态肥胖男性（约 200 公斤）因重症肺炎继发败血性休克而在急性意识模糊状态下到达急诊室。尽管三名初级医生和一名护理人员（在急诊科有 5 年的经验）使用各种操作并借助探条多次尝试插管，但仍难以为该男子插管。最初的喉镜显示是 Cormack-Lehane 3B。在整个 45 分钟的尝试过程中，通过气囊阀面罩增强自主呼吸，氧合保持在 80%。不考虑手术气道，因为患者病态肥胖并且喉部握手覆盖了前颈部解剖结构。45 分钟后，急诊医师被叫来进行仰卧位 LeHeR。
结果和后续行动

• 病例 1 患者在 2 周后顺利出院。
• 病例2患者1周后顺利出院，无神经系统后遗症。患者还于 2019 年 3 月上旬与父母一起前往急诊科医院 Jitra 进行简单的病毒性哮吼。
• 病例 3 入院时已死亡，复苏后无法苏醒。
• 病例 4，因败血症在重症监护病房 2 天后死亡。
  

讨论
难以插管的患者发生气道相关并发症的风险更高，例如误吸、食管插管和口咽创伤。插管失败也可能导致长时间缺氧，从而增加发病率和死亡率。来自英国的数据显示，气道管理的大部分并发症发生在急诊科和重症监护室。在资源有限的环境中，尤其是在偏远/地区医院，管理困难气道对初级医生提出了真正的挑战。为了改善喉镜视野，已经提出了一些操作，例如 BURP、环状软骨压力和外部喉操作。BURP 由 Knill 于 1993 年推出，后来由 Takata 验证。然而，Snider等人在 2005 年的最新研究表明，BURP 动作可能会扭曲喉部视野，如果施加环状软骨压力，视野可能会恶化。此外，环状软骨加压或喉外操作必须在一定的压力下进行。太大的压力可能会使视野恶化，而没有足够的压力会使它无效。除此之外，它至少需要两个人；一个用于插管，一个用于操纵气道。文献中描述了多种困难气道插管体位，麻醉和急诊中应用最广泛的是简单的颈部伸展和嗅探体位。也有人建议以吸气姿势为患者插管，但 Adnet等人在 2001 年进行的随机研究比较了吸气姿势和简单的头部伸展以改善喉镜视野，结果显示结果没有差异。我们地区医院没有儿科医生或麻醉师。高级气道资源也有限，其中唯一可用的探条可用于帮助困难气道。急诊医师在区医院就诊前，遇到的困难气道患者大多立即送往三级医院，声门外气道并不能防止误吸，部分急性呼吸窘迫综合征患者未能到达主要医院。因此，我们开发了这种新的非侵入性技术，以帮助我们解决非创伤患者的困难气道问题。在案例 1 中，由于头部的大小，严重的脑积水已经预示着插管困难。如果不放置坡道，气道将处于弯曲位置，从而难以通气和插管。Vagyannavar等人在 2017 年关于严重脑积水患儿困难气道的病例报告讨论了 Cormack-Lehane 3 和松软的会厌以及高级麻醉师在升级后第三次尝试后成功插管。然而，在我们的患者中，尽管放置了坡道，插管仍未成功。因此，我们继续进行 LeHeR 机动。LeHeR 中增加气道空间和改善声门可视化的机制被认为是重力作用，颈部旋转也可能增加肌肉张力并抬起声门。这可以在 Ono等人的 MRI 研究中得到解释和发现。他们进行了一项研究，比较仰卧位、头部旋转仰卧位和侧卧位的气道，发现在他们的二维 MRI 研究中，仰卧位时，腭后气道的前部受到软腭和整体的影响。上呼吸道口径的形状向下移动。在头部旋转的仰卧位时，与仰卧解剖位相比，上下舌后区域的上气道横截面积似乎有所增加。此外，头部旋转口径仰卧位上气道的整体形状向上移动。在同一项研究中，他们对不同头部位置的气道进行了三维 MRI 重建，他们发现当受试者在仰卧位旋转头部时，舌后区域的体积显着增加。他们的结论是，除了舌后区域的横截面积增加外，头部旋转还导致上呼吸道直径显着增加。这可以在案例3 的图 3中看到，在正常的仰卧视图中，无法看到气管，即使使用外部喉部操作 (Cormack-Lehane 2B) 也是如此。在 LeHeR 位置时，可以轻松看到气管，松弛的舌头在重力作用下被拉到患者头部的左侧。

图 3  病例 3 中患者的直接喉镜检查视图。(A) 正常仰卧，颈部简单伸展。(B) 仰卧，颈部伸展和喉外操作。(C) 无外部喉操作的仰卧 LeHeR（左头旋转）。

在案例 4
中对患者应用了相同的仰卧 LeHeR 操作，其中三位不同的医生多次尝试以正常仰卧位插管失败。图4中，大而松软的杓状会厌皱襞被误认为是会厌，导致食管插管。在 LeHeR 仰卧位时，可以清楚地看到气管，因此可以由最初未能在正常仰卧位插管的同一位医生进行插管。

图 4  病例 4 中患者的喉镜检查视图。(A) 在没有颈部伸展的情况下在正常仰卧位拍摄的视图显示 Cormack-Lehane 3B。(B) 同一患者的仰卧 LeHeR（左头旋转）视图显示 Cormack-Lehane 1。
2010 年，Greenland等人提出了一种称为“双曲线理论”的新气道概念，以了解头部和颈部定位的影响，不仅对使用喉镜刀片的气管插管，而且对所有气道设备。在这个双曲线理论中，格陵兰将主曲线命名为口咽曲线，将次曲线命名为咽-声门-气管曲线，以更好地解释三轴对齐理论。我们同意并认为 LeHeR 位置通过缩短曲线来改善主要曲线。然而，应该做更多的研究来证实这一点。尽管仰卧 LeHeR 可以提供最佳的喉镜视野，但该操作仅限于非外伤患者和没有脊柱强直或颈部僵硬的患者。
学习要点

• 简单操作（仰卧 LeHeR）可显着改善直接喉镜视野，Cormack-Lehane 改善至少 1 级。
• 向后-向上-正确的姿势操作、简单的颈部伸展和喉外操作可能无助于改善某些患者的视野。
• 重力和肌肉紧张可能在这种仰卧 LeHeR（左头旋转）动作中发挥作用。不过还需要进一步的研究来证明。
• 在管理非外伤患者的困难气道时，可以在进行另一种外科气道技术之前尝试这种简单且无创的操作。