免疫抑制 SARS-CoV-2 阳性患者引产后没有 SARS-CoV-2 垂直传播的证据

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摘要
我们介绍了一名怀孕 38+1 周的患者 (G1P0) 的病例，该患者被证实感染了 COVID-19，由于先前存在的高血压、系统性红斑狼疮、咳嗽的呼吸问题和不发烧的轻度呼吸困难而计划引产在 2020 年 3 月 COVID-19 大流行期间。为了估计严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 在分娩和分娩期间垂直传播的风险，我们收集了 SARS 的口咽、阴道、泌尿、胎盘和新生儿 PCR -入院期间的CoV-2。除口咽外，所有 PCR 均为阴性，未观察到垂直传播。分娩和分娩并不复杂，患者和新生儿第二天就出院了。
背景
由源自中国武汉地区的新型冠状病毒 SARS-CoV-2 引起的大流行病 COVID-19 已迅速传播到包括荷兰在内的世界各地。COVID-19 肺炎是一种高度传染性疾病，持续爆发已被宣布为全球公共卫生紧急事件。在荷兰，首例 COVID-19 患者于 2020 年 2 月 27 日得到确认。截至 2020 年 3 月底，荷兰已确定 10 866 名感染者，其中 3483 人已住院，800 多人目前被送入重症监护病房 (ICU)，771 人在确诊感染 COVID-19 后死亡。由于适应性生理和解剖学变化，加之妊娠期免疫抑制状态，孕妇普遍易患气道病原体和肺炎。人们对 COVID-19 和怀孕知之甚少。迄今为止，全球范围内的结果表明，孕妇感染 COVID-19 的临床特征和 CT 影像学结果似乎与未怀孕的成人相似。考虑到最近爆发的寨卡病毒，我们应该意识到新病毒可以穿过胎盘并引起先天性疾病。到目前为止，关于 SARS-CoV-2 在孕妇中垂直传播的证据似乎有限。 Schwartz等人使用 PCR 分析描述了 38 名患有 COVID-19 的孕妇及其新生儿没有发生垂直传播。与以往的中东呼吸综合征 (MERS) 和 SARS 孕妇感染不同，有限的孕产妇死亡归因于 COVID-19。通过这份病例报告，我们旨在为 SARS-CoV-2 不存在经胎盘和宫内传播的证据做出贡献。我们特此报告 COVID-19 感染在一名既往患有高血压和系统性红斑狼疮 (SLE) 的孕妇中垂直传播的结果、管理和调查。
案例展示
2020 年 3 月，一名 31 岁的患者，G1P0，闭经 38+1 周，因既往高血压合并稳定的 SLE，肾功能正常，计划引产。干燥综合征抗体（SSA 和 SSB）的检测呈阴性。患者使用甲基多巴、泼尼松龙和硫唑嘌呤作为处方药。为降低先兆子痫的风险，在妊娠 36 周之前，根据当地方案开具乙酰水杨酸处方。胎儿生物测量在整个怀孕期间都在正常范围内（在妊娠 28、30、34 和 36 周进行胎儿生物测量参数的产前超声检查），连续估计的胎儿体重在第 16 个百分位左右。由于咳嗽进行性问题的发展，患者在预定的引产前联系了我们的门诊。她的病史提到每天使用泼尼松龙治疗 SLE，没有显示最近发烧或去过已知的高风险 COVID-19 地区或接触过确诊的 SARS-CoV-2 感染者。在咨询微生物学家后，根据国家规程通过收集口咽样本对 SARS-CoV-2 进行了 PCR。第二天，测试结果呈阳性。为防止进一步潜在的产妇呼吸窘迫，我们决定按计划进行引产。经过多学科会诊后，按照国家和当地的 COVID-19 指南，患者被送入产房的隔离区。入院时体格检查显示体温为 37.2°C，心率为 82 次/分钟，血压为 141/88 mm Hg，FiO 2 0.21 经皮饱和度为 99%，呼吸频率为 12 次/分钟. 肺部听诊未见异常呼吸音。实验室检查正常，C反应蛋白14 mg/L，白细胞6.5×10 9 /L，血红蛋白119.2 g/L，血小板192×10 9 /L，中性粒细胞5.63×10 9 /L，淋巴细胞0.22×10 9 /L，单核细胞0.59×10 9/L，肌酐为 38 µmol/L，估计肾小球滤过率 (eFGR) >90 mL/min，尿酸为 0.18 mmol/L，谷丙转氨酶 (ALAT) 为 20 U/L，乳酸脱氢酶 (LDH) 为 203上/下。阴道检查后，将装有 50cc 无菌水的 Foley 导尿管置入宫颈内引产，随后患者开始分娩。患者接受硬膜外镇痛以防止产妇精疲力竭，并在紧急情况下获得硬膜外通路进行额外镇痛。此后，人工破膜并排出清澈的羊水。按照当地规程通过使用催产素来增加分娩，直到建立足够的收缩（每 10 分钟 3-4 次）。由于长期全身使用泼尼松龙可能会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，因此根据当地方案开始皮质类固醇应激剂量方案（30 分钟内 100 毫克，持续 8.3 毫克/小时，直至产后 8 小时）。人工破膜后两小时，她进行了 8 cm 扩张，胎头出现在胎位 -3。我们观察到正常的胎心描记以及稳定的母体血流动力学和呼吸参数。一小时后，患者进入第二产程。20 分钟后，她生下了一个女儿，她在 5 分钟和 10 分钟时的阿普加评分分别为 9/10，动脉脐带 pH 值为 7.19，出生体重为 2880 克（第 30 个百分位数）。第三产程顺利进行，没有出现并发症。产后新生儿过渡期正常，体检未见异常。产前 SSA 和 SSB 抗体检测呈阴性，未发现先天性异常迹象。新生儿与父母双方同住一个房间。建议家长在出现咳嗽、呼吸困难和/或体温高于 38°C 的症状期间尽量减少身体接触。在此期间的任何身体接触期间，建议母亲戴上外科口罩和外科手套，以防止传播 SARS-CoV-2。我们耐心的奶瓶喂养了新生儿。为了能够评估能够产生病毒脱落的不同解剖区室以及怀孕和分娩期间可能垂直传播的不同时刻，对 SARS-CoV-2 的 PCR 进行了采样。在人为破膜之前和之后立即对阴道后穹窿进行取样，同时在分娩过程中收集导尿管尿液样本。产后，除了新生儿的口咽 PCR 样本外，还对胎盘的母体和胎儿侧进行了取样。我们无法收集母乳样本。结果见表1。
表格1  不同分娩阶段 COVID-19 的 PCR 采样


分娩后 12 小时，患者出院时身体状况良好，建议在有症状的情况下在家隔离至少 14 天，或者直到 24 小时没有问题为止。
结果和后续行动
通过在分娩过程中的不同时间和不同解剖区域使用 SARS-CoV-2 的 PCR 样本，我们证明没有证据表明免疫抑制的 SARS-CoV-2 阳性患者阴道分娩后 SARS-CoV-2 垂直传播预先存在的高血压和系统性红斑狼疮。所有可能表明垂直传播的PCR样本（阴道、母体尿液、胎盘母胎侧、新生儿口咽部）均呈阴性。分娩后 1 周，患者仍有咳嗽和轻度呼吸困难发作。没有新生儿感染 SARS-CoV-2 的迹象。产后 4 周，所有与产妇 COVID-19 相关的症状都消失了，并且没有新生儿 COVID-19 感染的迹象。

讨论
我们报告了一名既往患有高血压和系统性红斑狼疮的产前免疫抑制孕妇，她们的 SARS-CoV-2 检测呈阳性，并生下了一名健康的女性新生儿。没有证据表明 SARS-CoV-2 在引产和高剂量皮质类固醇给药后经胎盘或产时传播。观察到引产、分娩、产后和产后过程顺利。
在 COVID-19 感染过程中，必须根据当时关于 COVID-19 和分娩的稀少可用文献做出多项决定。首先，我们决定继续按计划进行引产，因为她足月时只有轻微的呼吸道症状，但由于她的免疫功能低下状态和伴随的 SARS-CoV-2 感染，有呼吸功能不全的风险。由于没有证据表明没有呼吸功能不全的 COVID-19 患者使用皮质类固醇激素与没有支持治疗的已知肾上腺危象风险相平衡，我们决定在诱导期间为我们的患者提供皮质类固醇激素应激方案劳动。由于怀孕和分娩期间的免疫抑制药物，我们认为垂直传播的风险可能更高。由于在产后直接检测到升高的新生儿 IgM 和 IgG 抗体，因此Dong等人提出了经胎盘病毒传播。这表明垂直传播和胎儿感染，因为 IgM 抗体不能通过胎盘转移。然而，IgM 检测的可靠性受到质疑。根据宫内感染的途径和机制，可以进行进一步的风险评估。如果可以发生经胎盘传播，应建议在感染后对胎儿发育情况进行随访。不同解剖隔室（阴道分泌物、粪便、尿液、羊水和血源性/胎盘）中的病毒脱落可能导致怀孕、分娩或分娩期间的胎儿或新生儿感染，并可能对分娩方式产生影响。垂直传播的有限证据令人欣慰，但重要的是要确定垂直传播是否以及如何、在何时何地发生。这将为面临风险的患者提供充分的建议，并就分娩方式、产前和产后随访做出共同决策。
皇家妇产科学院 (RCOG) 指南建议不要将母婴分开，如果母亲确诊感染了 COVID-19，而是要采取充分的个人防护措施来防止传播。母亲和孩子第二天就出院了，以通过缩短住院时间来最大程度地降低传播 SARS-CoV-2 的风险。我们提供了有关 COVID-19 相关症状以及何时联系医院的严格说明。为确定妊娠和分娩期间可能垂直传播的途径和风险，我们建议收集不同解剖区域和妊娠和分娩期间不同时间点的SARS-CoV-2 PCR样本。应在母体和新生儿血液以及母体感染后的母乳中检测针对 SARS-CoV-2 的免疫球蛋白。
重要的是，人们对妊娠早期和中期感染 COVID-19 的后果知之甚少。建议对患有 COVID-19 的孕妇进行随访，因为在早孕和中孕期与其他病毒感染一样，可能存在流产、早产和胎儿生长受限的风险。
学习要点

• 我们的病例显示，一名既往患有高血压和系统性红斑狼疮 (SLE) 的患者使用长期皮质类固醇进行了无并发症的阴道分娩，没有 SARS-CoV-2 垂直传播的迹象。
• 阴道分娩的身体压力不会影响免疫抑制患者的呼吸困难和/或饱和度水平，该患者既往存在高血压和系统性红斑狼疮。
• 在没有产科或产妇禁忌症的情况下，可以而且应该考虑在 COVID-19 患者出现严重的轻微呼吸道症状时进行阴道分娩。
• 采取个人防护措施后，COVID-19 阳性母亲和孩子在产后不应分开。如我们的案例所示，这些措施可能足以避免新生儿的横向传播。
• 为了解释 SARS-CoV-2 的垂直传播，针对 SARS-CoV-2 的 PCR 样本和针对 SARS-CoV-2 的免疫球蛋白应包括在疑似或确诊感染 COVID-19 的孕妇的医疗检查中。应在出生后的头几个小时内对新生儿进行相同的检查。