往来寒热与潮热--伤寒论读悟 转

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往来寒热与潮热

        往来寒热为小柴胡汤的主要适应证之一，《伤寒论讲义》五版教材释为：“恶寒发热交替出现”。

        验之临床，小柴胡汤证确有寒热交作者，患者往往自诉“一阵冷，一阵热”。临床实际，更多的情况是单发热不恶寒，也无烦渴，介于麻黄汤与白虎汤之间，再结合其他症状，投小柴胡汤，往往得汗而解。还有一种情况，病程较长，无明显的太阳阳明证，每隔一段时间定时发热，西医对症除理或用其它中药，效果不明显，小柴胡汤多能取效。据此， 往来寒热，除恶寒发热交替出现外，尚应补充单热不寒和反复定时发热。

        不过，若将往来寒热理解为定时发热，必定会涉及“潮热”的问题，因一般将潮热理解为定时发热。

        潮热一症，见于《伤寒论》，《伤寒论讲义》五版教材是这样解释的：“形容发热有定时增高现象，如潮水定时而至”。并进一步指出：“又因潮热多见于傍晚之时，故又叫做‘日哺潮热’”。历代注家均同《讲义》。我对潮热有自己的看法， 认为潮热即有汗而发热，并非定时发热或定时增高。理由如下：

        一：查《汉语大字典》，潮除指海水定时涨落的现象外，沿有湿的意思，即潮湿。如我们常说的“衣服潮”“被子潮”等，都是湿的意思，与海水涨落无关。

        二：观《伤寒论》原文，阳明病往往有汗，如：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也”。“伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。可知，汗出是阳明病的常见症状，潮热也就是热而潮湿，汗出而热，正与太阳病麻黄汤证的无汗相对应。我临床上，对于发热的患者，除问诊外，一般多配合触诊，用手摸一摸患者的腹背，或者衣被，干燥者即为无汗，潮湿者即为有汗，对于小儿或神志不清的老人，此法就显得比问诊更重要。

        三：《字汇水部》：“潮者，地之喘息也，随月消长，早日潮，晚日汐”。根据《字汇》，发热多见于傍晚之时，应叫汐热，为什么叫潮热呢？

        四：《伤寒论》条：“阳明病，脉浮而紧者，必发潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出”。潮热后再注明发作有时，可风潮热不是定时发热的意思，不然此条就犯了“凯旋归来”这样的错误。

        五：结合现代医学知识，常人的体温，早晨最低，后逐渐上升，至午后达最高峰，发热的患者，同样有上述规律。午后体温上升这一现象，是生理现象，不足以作为阳明病的辩证要点。

        六：在《伤寒论》中，潮热多与谵语并见，为承气汤的适应证，热病发展到神志不清，已是危机关头，自应当机立断，速站速决，稍有迟疑，必变症蜂起。若如《讲义》所释，潮热如潮水定时升高，那至少要观察两三天以上，不然怎么会知道是定时发热呢？用药如用兵，疾病已发展到谵语的程度，还有这样的机会吗？