先天性 X 连锁无丙种球蛋白血症引起的皮肤癌

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描述32岁男性先天性X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）免疫缺陷，自幼每周静脉注射免疫球蛋白，因右脚踝疼痛性溃疡性增生性病变伴脓性渗出入院，进展1个月（图1） ，与行走障碍和发烧有关。实验室显示白细胞增多和 C 反应蛋白升高。微生物学鉴定摩根氏菌和铜绿假单胞菌。CT 扫描和 MRI 显示在小腿和脚踝的外侧下三分之一处有广泛的浸润性病变，导致腓骨和腓骨、伸肌和跟腱周围的骨质侵蚀。病灶活检显示具有浸润性鳞状细胞癌特征的肿瘤广泛累及（图 2）。在进行腿部截肢之前，他接受了哌拉西林/他唑巴坦加万古霉素治疗。

图1  右腿外侧下三分之一处和脚踝处有广泛的溃疡性浸润性病变伴有脓性渗出物。

图 2  病灶活检显示肿瘤广泛受累，具有浸润性鳞状细胞癌的特征。
原发性免疫缺陷病 (PID) 是由免疫系统发育或功能缺陷引起的。PID 大致分为适应性免疫疾病（T 细胞、B 细胞或联合免疫缺陷）或先天免疫疾病（吞噬细胞和补体疾病）。XLA（也称为布鲁顿无丙种球蛋白血症）是一种 PID，其特征是缺乏或极低水平的免疫球蛋白。这是一种罕见病症，占 200 000 例活产中的 1 例，主要影响男性。 XLA 是由布鲁顿氏酪氨酸激酶 (BTK) 基因突变引起的，以 X 连锁隐性方式遗传。其他突变已被报道，但所有基因都编码与 BTK 一起工作的蛋白质，以支持 B 淋巴细胞前体成熟为 B 淋巴细胞。受此病症影响的人通常会在大约 6 个月大时出现反复的细菌感染，如肺炎、耳朵和皮肤感染。怀疑时，应筛查无丙种球蛋白血症，评估血清免疫球蛋白和外周血中 B 细胞的数量（大多数 XLA 患者均显着减少或缺失）。确诊需要检测 DNA 中的 BTK 突变或单核细胞或血小板中 BTK 蛋白的缺失。感染后，恶性肿瘤是先天性免疫缺陷病患者最常见的死亡原因。近几十年来，PID 患者出现肿瘤的报道不断增加。这可能是由于标准使用静脉内丙种球蛋白（XLA 患者的主要治疗方法）和更好地控制复发性感染，从而提高了这些患者的存活率。不同的报告指出 XLA 患者发生恶性肿瘤的风险为 1.5%–2%。值得注意的是，观察到的癌症种类相对有限，主要是非霍奇金淋巴瘤和胃肠道癌症。然而，关于 XLA 癌症发病率的文献报道相互矛盾，增加了癌症风险和定位的不确定性。我们的患者认为皮损是另一种感染性溃疡，延误了就医。在文献中，XLA 患者首次诊断出局部皮肤浸润性鳞状细胞癌。较低的血清免疫球蛋白水平与感染和恶性肿瘤相关，突出了针对感染和肿瘤发生的有效免疫反应的重要性。虽然淋巴增生性疾病最为普遍，但也可能发生其他恶性肿瘤。临床医生应该了解 XLA 的诊断及其并发症。
学习要点

• X 连锁无丙种球蛋白血症 (XLA) 是一种罕见的原发性免疫缺陷病，其特征是免疫球蛋白水平非常低。
• 受 XLA 影响的患者经历反复和严重的细菌感染。
• XLA 患者出现肿瘤的报告可能是由于最近治疗策略的改进导致这些患者存活率增加的结果。