全身性湿疹：Wiskott-Aldrich 综合征的诊断线索

admin

描述
一名 2 岁男孩因全身瘙痒湿疹皮疹 1 年和稀便带血迹 10 天就诊。15月龄有皮肤脓肿（左颈部）需切开引流，18月龄有肺炎需住院10天。他是非近亲结婚的第六胎，家族成员均无类似病史。经检查，孩子意识清醒，易怒，但他的生命参数在正常范围内（心率；126/分钟，呼吸进食；26/分钟，SpO2；100% 在室内空气中，血压：第 50 个百分位数）。他未能茁壮成长（身高体重；-4.34 Z 评分，年龄身高：-2.66 Z 评分中臂围：11 厘米，头围；- 3.12 Z 评分）。他全身出现全身瘙痒性湿疹（图 1 和图 2）。躯干上的皮疹更明显，伴有瘀点、继发性皮肤增厚、角化和疤痕（图 1）。生殖器有擦伤（图 2A），并伴有四肢瘀伤（图 2C）). 由于反复和多部位感染，考虑了原发性免疫缺陷的可能性。血象显示血小板减少，血小板计数为 6 x 10 9 /L（正常范围：150 –450 10 9 /L）。在免疫球蛋白 (IG) 曲线中，IgE >3000 IU/mL（正常范围：20-200 IU/mL），IgA 为 255 mg/dL（正常范围（1-3 年）：17-203 mg/dL）升高，而 IgG 和 IgM 在正常范围内。鉴于全身性皮疹、血小板减少、粪便带血和免疫缺陷的临床证据，考虑了 Wiskott-Aldrich 综合征 (WAS) 的可能性。流式细胞术显示 WAS 蛋白 (WASp) 表达减少，靶向外显子测序未发现任何突变。然而，由于资金限制，没有完成整个外显子测序。

图1  躯干上全身发痒的斑丘疹，伴有瘀点（黑色箭头）、角化（白色箭头）和疤痕（箭头）。

图 2  身体不同部位的皮肤损伤。(A) 生殖器：弥漫性斑点，伴有脱屑区域（黑色箭头），(B) 前臂弯曲面；发痒的丘疹性病变，伴有色素减退区域（黑色箭头）和瘢痕形成（白色箭头），(C) 膝关节弯曲面：弥漫性斑丘疹，伴有瘀伤区域（黑色箭头）和 (D) 脚踝：伴有表皮脱落的丘疹性病变（黑色箭头）和疤痕（白色箭头）。
WAS 是一种 X 连锁隐性遗传病，由仅在造血细胞中表达的 WAS 基因突变引起。WASp 是一种多结构域蛋白，与多个在其功能中发挥重要作用的伙伴一起存在于复合体中。WAS 基因的突变对 WASp 的水平有多种影响，而 WASp 的水平又与疾病的严重程度相关。 WAS 的特征是湿疹、血小板减少症和复发性化脓性感染的三联征。绝大多数患者在诊断前有血小板减少症和感染易感性的证据，但只有 5% 的患者以感染作为其唯一临床症状。WAS 的皮肤表现多种多样。湿疹是 WAS 最常见的皮肤表现 (71%)，其次是瘀点和/或瘀斑 (58%) 和皮肤感染 (17%)。湿疹的临床特征与特应性或营养性皮炎无法区分。湿疹的严重程度可能各不相同，71% 的病例在出生后的第一年可能会出现细菌重叠感染。WAS 湿疹的具体治疗方法尚未明确，但已尝试了几种治疗方法，包括局部润肤剂和类固醇。外用他克莫司是作为类固醇保留剂的一种选择。在最严重的情况下，湿疹可能对治疗有抵抗力。静脉注射 IG 主要用于治疗严重感染，这也可能对皮肤症状提供短暂的益处。在指示病例中，使用局部润肤剂和局部类固醇没有太大益处。然后，我们给予静脉注射 IG @ 600 mg/kg，之后孩子的皮肤损伤和一般状况都有明显改善。孩子出院后接受抗生素预防治疗，并接受定期随访。父母被告知其预后和可用的治疗方案，包括造血干细胞移植 (HSCT)。
学习要点

• 全身性湿疹伴有出血表现并伴有不局限于皮肤的严重、反复感染的儿童应怀疑 Wiskott-Aldrich 综合征。
• WAS 皮肤表现的临床表现可能与营养性皮炎相混淆，因为大多数儿童都伴有营养不良。
• 外用类固醇通常可以改善湿疹。严重感染可能需要静脉注射免疫球蛋白。然而，HSCT 仍然是治疗的金标准。