小儿复发性多软骨炎重度气道受累一例：长期气道和呼吸...

admin · 发表于 2023-3-23 19:36:14

小儿复发性多软骨炎重度气道受累一例：长期气道和呼吸管理的挑战

摘要
我们描述了一名 15 岁女孩的病例，她被诊断患有复发性多软骨炎 (RP)，累及气管支气管树，导致呼吸困难增加、声音嘶哑和喘鸣。她的病例需要耳鼻喉科、风湿科、呼吸科和重症监护等多个专科的参与。气道评估和影像学显示声门和声门下狭窄以及左支气管软化。尽管使用了类固醇、环磷酰胺和利妥昔单抗，但她的症状仍在恶化，她开始接受夜间无创通气。她的气道 RP 再次复发——她开始服用阿达木单抗和甲氨蝶呤，并每月接受球囊扩张术，这有助于缓解她的症状并促进安全出院回家。然而，她有进一步的复发和重症监护入院，经过进一步讨论，插入了气管切开术。现在，她的气管切开术情况稳定，并且没有任何呼吸支持。
背景
复发性多软骨炎 (RP) 是一种罕见的多系统炎症性疾病，主要影响耳、鼻和气管支气管树的软骨结构。内耳、眼睛和心血管系统可能会受到影响。诊断主要通过临床、调查和影像学，或偶尔的软骨活检提供支持证据。目前没有该疾病或其进展的标志物。气道受累可为弥漫性或局限性，可累及上胸外气道、胸内气管甚至支气管。这些儿童可能会出现声音越来越嘶哑、喘鸣和呼吸窘迫加剧，这可能对类固醇和雾化器的常规治疗无效，从而导致诊断困难。尽管已经报道了伴有严重气道阻塞的 RP，但关于处理儿童 RP 引起的长期呼吸挑战的文献有限。我们报告了一名 15 岁儿童严重气道受累的 RP 病例，旨在强调该儿童气道和呼吸管理的挑战。
案例展示
一名 15 岁的非洲裔女孩因胸痛 6 周、耳红眼红 3 周、盗汗 4 周以及 8 周内体重减轻 5 公斤到急诊室就诊。她被诊断出患有右耳软骨膜炎并接受了静脉注射抗生素治疗，但是，由于持续的高烧和双膝关节关节炎、双侧葡萄膜炎和轻度感觉神经性耳聋，她与疑似 RP 的三级儿科风湿病小组进行了讨论，并建议开始服用高剂量的类固醇。三个月后，她因声音越来越嘶哑和喘鸣再次入院，提示 RP 进展涉及气管支气管树。她开始静脉注射甲泼尼龙，并用布地奈德和肾上腺素雾化器治疗。可弯曲鼻内窥镜检查显示红斑声带和会厌。她开始服用类固醇和改善疾病的抗风湿药 (DMARD)——她的症状有所改善并出院回家。1 个月后，患者因呼吸窘迫和恶化的双相喘鸣入院，尤其是在睡眠期间。颈部和胸部的 CT 扫描 (CT)（图 1）显示与 RP 一致的变化，在声门上、声门和声门下区域水平气道局灶性闭塞，左主支气管适度变窄。CT 支气管造影（图 2）显示左主支气管在零呼气末正压 (PEEP) 时变窄；注意到这可以改善 12 cm H2O 的 PEEP——这是在使用 NIPPY 初级呼吸机的无创通气 (NIV) 上。

图1  颈部和胸部 CT——变化与已知复发一致，伴有声门/声门下水平气道局灶性闭塞和左主支气管中度狭窄。

图 2  CT 支气管造影——左主支气管显示狭窄，PEEP 为零。12 和 15 的 PEEP 表明左主支气管广泛开放。PEEP，呼气末压力峰值。

随后，她的双相喘鸣恶化，气道 RP 复发，需要住进儿科重症监护病房 (PICU)。重复颈部 CT 扫描（图 3) 与之前的变化相似，显示声门周围水平严重变窄。尽管通过静脉注射类固醇、氦氧混合气和增加呼吸支持进行了最佳管理，但她的呼吸状况恶化了，她被插管——儿科麻醉团队只能在手术室中引入 5.0 号带套囊气管插管 (ETT)。她保持通气 24 小时，然后能够通过 ETT 和原位瑞典鼻活动。（“瑞典”鼻子也被称为热湿交换器，是一种可以连接到气管切开管上的过滤器，有多种形状和尺寸。这也被其他几个术语所熟知，包括：热加湿过滤器、人造鼻子、过滤器和热风口）。

图 3  颈部 CT 显示与先前研究相似的外观，声门水平严重气道狭窄。
患者在手术室接受了显微喉支气管镜检查 (MLB)，并在手术室进行了清醒光纤插管。一旦她的气道得到保护，她的下呼吸道就通过带有纤维支气管镜的 ETT 进行评估，并使用附带的 Storz 记录系统进行记录。最初评估下咽和喉入口的大体解剖，同时患者保持插管。随后，在详细介绍了包括再插管顺序和气管切开术在内的备用计划后，患者被短暂拔管并通过鼻咽气道进行支持。这允许在需要重新插管之前有一个狭窄但足够的时间来评估剩余的声门和声门下水平。在整个过程中使用了适当尺寸的设备，2.7 毫米、0° 和 30° 霍普金斯杆刚性镜。她的美国职业棒球大联盟（图 4 ) 显示会厌松软、杓状软骨肿大、声带肿胀和左侧严重的支气管软化。右主支气管和气管正常。外观与继发于 RP 的慢性变化一致。

图 4  MLB 显示松软的会厌，大量的杓状软骨填充梨状窝，肿胀的声索在前连合处不那么离散。左侧严重支气管软化，右侧主支气管和气管正常。MLB，显微喉支气管镜检查。

呼吸、耳鼻喉科 (ENT) 和 PICU 团队的共识是，尽管气管切开术和 NIV 可能是维持呼吸道的安全长期选择，但探索任何其他可能的管理方案符合孩子的最佳利益。她继续接受过夜双水平气道正压通气 (BiPAP)，并被转移到四级专科儿科气道中心以获得进一步的意见。第四纪中心的多学科团队 (MDT) 认为当时进行气管切开术、气管支架置入术或重建手术不符合她的最佳利益。进一步的心肺睡眠研究显示持续的阻塞和通气不足，她继续使用 BiPAP。她的气道 RP 又复发了几次，这是通过静脉注射类固醇脉冲和增加呼吸支持来控制的。此后，她出现了一次呼吸恶化，保守治疗难以治愈，导致她在“手术室”进行了 5 号无套囊 ETT 气管插管。当时MLB证实了严重的声门下水肿（图5) 以及严重的支气管软化症，这在之前的评估中已经知道。鉴于此，与孩子和她的妈妈讨论了选择方案——讨论了气管切开术，但是，妈妈和患者都不热衷于将其作为选择性选择。不过他们同意，在紧急情况下可能需要进行气管切开术以保护她的气道。她每月进行球囊扩张并继续过夜 NIV 治疗。

图 5  MLB 显示严重的声门下水肿。MLB，显微喉支气管镜检查。
六周后，她在呼吸科门诊接受复查——她的运动耐力测试显示耐力显着降低。她的肺量计显示 1 秒用力呼气量为 1.34 L（预测值的 43%）和用力肺活量 1.97 L（预测值的 56%）。她因反复气管球囊扩张术入院，但由于严重恶化的声门下水肿导致重新插管，手术变得复杂。组织了一次 MDT 会议，涉及儿科重症医师、耳鼻喉科、呼吸和风湿病学团队，一致同意为她提供气管切开术。然而，孩子和她的母亲拒绝了这个选择，并选择继续采用保守的方法。她出院时制定了每月球囊扩张术和过夜 BiPAP 计划。三个月后，她表现出呼吸恶化需要插管。在与母亲和孩子讨论后，插入了气管切开术。她在重症监护期间因氧合不良和随后的气胸而复杂化，导致重新插管和气管切开术切除。修正气管切开术在第四纪儿童医院进行。在那次会议期间，MLB 显示 3 级声门下狭窄、局部肉芽组织，她接受了进一步的球囊扩张术。气管造口术插入后，她被转回当地中心。她的夜间呼吸支持已逐渐停止。她的气管切开术现在情况稳定，没有任何临床问题，并且在过去 9 个月里一直没有过夜呼吸支持。
调查
她在初次就诊期间的血液检查显示 C 反应蛋白升高至 100 mg/L，血浆粘度升高至 2.64 毫帕秒（上限 1.7），并且自身免疫筛查正常。颈部和胸部 CT（图 1）显示与 RP 一致的变化，在声门上、声门和声门下区域水平气道局灶性闭塞。CT 支气管照片（图 2）显示左主支气管在零 PEEP 时变窄，注意到这在 12 cm 的 PEEP 时有所改善。一项心肺睡眠研究显示持续的阻塞和通气不足。气管切开术前的 MLB 显示 3 级声门下狭窄、局部肉芽组织以及严重的左支气管软化。
鉴别诊断
RP 可通过肉芽肿病伴多血管炎、T 细胞淋巴瘤、结节病来模拟。 30% 的时间它可能与系统性红斑狼疮 (SLE)、干燥症、血管炎、抗磷脂综合征、类风湿性关节炎、脊柱关节炎、炎症性肠病、甲状腺炎等有关。
治疗除了上面概述的她的气道管理，我们在这里概述了她对 RP 的药物治疗管理。在她最初因 RP 就诊时，她每天接受高剂量类固醇治疗（1 毫克/千克/剂量），并按照断奶类固醇计划出院回家。她的气道 RP 急性复发已接受高剂量静脉注射甲基强的松龙、肾上腺素雾化器和呼吸支持升级治疗。为了防止她的疾病突然发作，她开始接受一种治疗方案，其中包括高剂量泼尼松龙、环磷酰胺和利妥昔单抗，她的症状得到了很好的改善。在第四纪中心复查后，她继续服用泼尼松龙、环磷酰胺，并转回继续护理，计划停用 1 个月的泼尼松龙剂量并完成她的环磷酰胺疗程。由于进一步的多次复发，她的 RP 管理升级为阿达木单抗和皮下甲氨蝶呤，这是在完成七个周期的环磷酰胺后开始的。由于长期的类固醇治疗，她有多种不良反应的证据，包括体重增加、骨质减少和情绪低落。
结果和后续行动
她有一个 7 号气管切开术，没有套囊 Bivona，在过去的 9 个月里，在没有任何临床问题的情况下，过夜呼吸支持一直很稳定。她继续采用泼尼松龙、每周一次皮下甲氨蝶呤和每周 2 次皮下阿达木单抗的缓慢断奶方案，以防止疾病发作。出院计划正在进行中，并为她的护理人员提供气管切开术培训。

讨论
RP 是一种非常罕见的疾病，年发病率估计为每百万人 3.5 例，发病年龄通常在 40 岁以上。不到 5% 的病例见于儿科。
早期诊断和开始治疗可以改变自然病程并防止恶化。从出现第一个症状到确诊可能需要 3 年时间。诊断非常困难且可能被漏诊，因为它主要基于临床发现。
分类标准包括至少三分之二的耳软骨、鼻软骨或喉气管软骨受累；如果证实一侧软骨有炎症以及其他症状，包括眼部炎症、前庭功能障碍、血清阴性炎症性关节炎或听力损失，也可以做出诊断。原因不明，但被认为是免疫介导的，并且与成人的 HLA DR4（人类白细胞抗原 DR4 血清型）密切相关。
气道管理对于 RP 患者来说是一个复杂的问题，25% 的病例会发展为喉气管狭窄。 MLB 有气管穿孔的风险。气管狭窄可能需要气管扩张、支架置入术、气管切开术和重建手术，但这些手术会加重 RP 并可能导致远端炎症。成人的各种病例报告已经证明了气管切开术和支气管镜支架术的潜在成功，尽管据报道下呼吸道感染很常见，但这些很容易被粘稠的分泌物阻塞。由于气道分泌物清除率降低，这些患者患肺炎的风险仍然存在问题。主要气道塌陷可能会突然发生并导致快速死亡。成人 5 年生存率为 74%，10 年生存率为 55%，儿童无类似数据。
从最初的表现到她目前的状态，我们中心的各个团队已经能够成功地进行适当的检查，例如 CT 支气管造影（图 1）和 MLB（图 4），同时降低了可能对她的气道造成伤害的风险。
我们的患者在 12 个月内的疾病进展率并未像其他病例那样广泛报道。儿童的管理通常更积极，因为 RP 在这个年龄组通常不太良性。这些高危患者通常避免插管，只有在非侵入性支持和肾上腺素雾化器和静脉注射类固醇等药物治疗难以治愈的呼吸衰竭恶化时才进行插管。为这些患者插管的最佳地点是配备高级麻醉师和耳鼻喉外科医生的手术室，因为在这种情况下，气道可能会因炎症而变窄。可能存在需要紧急气管切开术的风险，并且该设备需要随时可用。
治疗范围从使用非甾体抗炎药到 DMARD。需要维持剂量的皮质类固醇以防止复发，并且在发作期间需要静脉内增加剂量的类固醇。新兴的治疗选择包括使用免疫调节剂，如环磷酰胺、利妥昔单抗，这是区域三级儿科风湿病学小组为我们的患者选择的 RP 治疗方法。其他药物包括环孢素、甲氨蝶呤和单克隆抗体。最近对 TNF - α（肿瘤坏死因子 - α）抑制剂的系统评价表明，分别有 67.8% 的患者和 61% 的患者的健康和呼吸道症状有所改善。
迄今为止，在一项案例研究中，自体干细胞移植后已报道 RP 完全缓解。如果药物治疗在 RP 的进展中继续失败，手术干预通常涉及气管切开术。可以考虑进一步的手术选择，如气道支架置入术，并且有一些针对成人 RP 的病例系列报道。例如，韩国成年患者的病例系列显示，在 12 名患有 RP 和严重气道受累的患者中，有 2 名有效使用支气管内支架和气管切开术，从而提高了生存率并改善了气道。另一例来自日本的病例报告涉及使用 T 管支架置入术，据报道该患者的疾病得到控制并且症状得到改善。
各种病例报告表明，气管切开术和支架置入术等外科手术在气道 RP 管理中取得了不同程度的成功，但关于球囊扩张结果的进一步证据非常有限。
该案例强调了 MDT 管理的重要性，并要求获得罕见病管理方面的专业知识。这也表明平衡儿童和家庭的要求和需求以及护理负担与气管切开术等长期管理的风险和收益之间的重要性。
学习要点

复发性多软骨炎 (RP) 很少见，估计发病率为百万分之 3.5，儿科病例不到 5%。这种情况的罕见性和诊断的局限性需要高度的认识指数。
在像我们这样的快速进展的病例中缺乏关于其管理的有力证据，这突出表明需要采用彻底的多学科方法和专家中心的参与来提供必要的专业知识。
如果没有积极和及时的治疗，危及生命的并发症会迅速发展，结果可能很差。
使用 NIV 和反复球囊扩张治疗患有进行性显着气道受累的儿童的 RP 有助于推迟手术干预，并为较轻的病例提供一种新方法；但是，可能需要进行气管切开术，这应该从一开始就与父母和孩子讨论。

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