小儿肠扭转误诊为糖尿病酮症酸中毒

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描述
一名 5 岁男孩因腹痛、恶心和发烧被送往急诊室 (ED)。经检查，患者身体不适，轻度心动过速和呼吸急促；他的腹部弥漫着压痛。静脉血气显示代谢性乳酸酸中毒（pH：7.07，HCO3：13 mmol/L，乳酸：10.3 mmol/L）伴高血糖（21.5 mmol/L）。基于这些发现，男孩被诊断​​出患有糖尿病酮症酸中毒 (DKA)，并被转移到我们的儿科急诊部。

到达时，男孩病得很重，他的生命体征显示室内空气中的 SpO 2为 70%，动脉血压为 79/50 mm Hg，心率为 145 bpm。经检查，患者呼吸困难，腹部胀大，弥漫性压痛，未听到肠鸣音。插管和稳定后进行了腹部 CT（图 1）；它显示小肠梗阻和肠系膜上部缺血。立即进行手术，发现中肠扭转伴肠坏死肠旋转不良（图2），因此患者接受了小肠次全切除术和空结肠吻合术，导致超短肠综合征（残余肠管长度<10cm或<10%的肠管）年龄的预期长度）。


图1  腹部 CT 显示严重扩张的回肠袢具有气液平面，与小肠梗阻相符。

图 2  坏死肠的术中图片。
他最终因肠外营养出院。肠旋转不良是由胚胎肠道的异常旋转引起的；在以后的生活中，它会导致肠系膜上动脉周围的小肠扭曲，导致血管受损并最终导致大部分肠道坏死。肠道旋转不良的临床表现通常发生在一岁以内，但我们的患者直到 5 岁才出现症状。肠扭转的诊断通常通过腹部超声、X 光片和可能的 CT 进行；治疗包括立即剖腹手术，预后取决于干预时间。这名男孩最初主要表现为腹部症状，但由于高血糖，被误诊为 DKA。DKA的生化诊断标准是血糖>11 mmol/L，pH <7.3或血清碳酸氢盐<15 mmol/L，酮血症≥3 mmol/L或中度至大量酮尿。最初未对患者进行酮血症或酮尿症检测。这些简单的测试可以排除 DKA 并怀疑应激性高血糖症，这是对压力条件（如受伤、严重感染或呼吸窘迫）的内源性反应；应激性高血糖是交感神经系统、促炎介质和参与糖原分解和糖异生的激素之间相互作用的结果。我们的患者肠梗阻导致休克、乳酸性酸中毒，最终导致代谢性酸中毒伴有极度应激性高血糖症（血糖 >16.7 mmol/L）。后者是严重疾病的征兆，与高死亡率相关。总而言之，只有在所有生化特征都存在时才应诊断 DKA；在这种情况下，由于应激性高血糖而忽视急腹症导致了灾难性的后果。
学习要点

• 肠旋转不良引起的肠扭转通常发生在一岁以内，但也应将其视为大龄儿童急腹症的原因。
• 当怀疑肠扭转时，及时获取诊断图像以加快手术治疗并改善结果至关重要。
• 高血糖并不仅仅在糖尿病中发现，它也可以作为全身应激反应发生。