急腹症和甲状腺功能减退症

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概括
以多囊卵巢为表现的青少年原发性甲状腺功能减退症的急腹症是罕见的。适当的诊断和左旋甲状腺素治疗是有益的，可避免意外手术。我们介绍了三个这样的案例。
案例展示
情况1
女，18岁，月经稀发4年，腹胀进行性加重4个月，腹痛20天。她在 15 岁时初潮。超声检查显示双侧多囊卵巢（图 1)，对比增强计算机断层扫描 (CECT) 扫描证实了右侧卵巢中可疑实性肿块的发现（分别为 14×9×9 cm 和 11×8×5 cm，左右卵巢）。她的血清 CA 125、β-人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 和甲胎蛋白均在正常范围内。肿块的细针穿刺显示有出血性液体。由于恶性肿瘤的可能性，患者接受了右侧输卵管卵巢切除术。术中观察到右侧卵巢扭转。组织病理学显示出血性坏死，无活组织。术后腹痛减轻，但腹胀持续，一直闭经。六个月后开始治疗闭经，

图1  骨盆超声显示双侧巨大的多囊卵巢。
经检查，她的身高为 137 cm (<-3SD)，体重 44 kg，脉搏 80 次/分，血压为 120/78 mm Hg。她脸色苍白，眼周浮肿，皮肤粗糙干燥。甲状腺未触及，也没有舌侧甲状腺。她的第二性征状态为 B 5 A 2 P 3（Tanner 阶段 V）并且她有表现性溢乳。全身检查显示深部腱反射延迟。腹部查体可见左髂区中线瘢痕及可触及约10×10 cm的巨大肿块，延伸至下腹部和脐部；肿块下缘不可辨认。经调查，她的血红蛋白为 9.3 g/dl，血清总三碘甲腺原氨酸 (T 3 ) 0.3 nmol/l（正常范围 (NR) 1.2–3.0 nmol/l），总甲状腺素 (T 4) 7.7 nmol/l（NR 61.8–163.4 nmol/l），TSH 1104 μU/l（NR 0.27–4.2 μU/l），抗 TPO（甲状腺过氧化物酶体抗体）286.4 IU/ml（N <34 IU/ml） , 皮质醇 (8 am) 319 nmol/l (NR 171–536 nmol/l), 催乳素 154.9 μg/l (NR 4.7–23.3 μg/l), 黄体生成素 (LH) 0.436 IU/l (NR 2.4–12.6 IU /l)、卵泡刺激素 (FSH) 9.27 IU/l（NR 3.5–12.5 IU/l）和 17-β 雌二醇 4315 pmol/l（NR 45.9–642.4 pmol/l），表明她有自发排卵。视力和视野正常。她的骨龄是14岁。骨盆超声检查显示左侧卵巢增大，伴有边界清楚的囊性病变，CT 扫描证实有多个分隔（14×12×11 厘米），而右侧卵巢则看不见（图 2 ）). 鞍区磁共振成像 (MRI) 显示一个 1.3×2 cm 大小的分叶状强化肿块。患者继续接受左旋甲状腺素治疗，剂量增加至 150 μg。随访 3 个月时，腹部肿块临床消失，CT 扫描显示左侧卵巢肿块消退（图 3）。


图 2  骨盆的对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描显示左侧卵巢极大增大，而右侧卵巢不可见。

图 3 盆腔对比增强 CT 扫描显示左旋甲状腺素替代疗法 3 个月后卵巢消退。

案例二
一名 19 岁的女孩 3 年前因急性腹痛就诊，并为此接受了剖腹手术。在探索中，发现并切除了一个巨大的多囊性左侧卵巢。然而，在接下来的 2.5 年里，当她开始抱怨头痛，随后双侧视力逐渐丧失时，甲状腺功能减退症的诊断仍未确定。头部的 CECT 显示鞍区有一个 40×45 mm 的增强肿块，并向鞍上延伸。她被转介到我们研究所，诊断为无功能性垂体瘤。16岁初潮，1年后停经。她也有嗜睡、疲劳和身体疼痛的病史。经检查，她的身高为 127 cm (<-3SD)，体重 33 kg，脉搏 94 次/分，血压 114/70 mm Hg。她脸色苍白，有眶周浮肿和粗糙干燥的皮肤。她的第二性征状态为B5 A 2 P 2（Tanner 阶段 V）并且她有表现性溢乳。全身检查显示深部腱反射延迟，眼底显示双侧视神经萎缩。腹部检查显示右侧髂骨和下腹区域有边界不清的硬质肿块。
经调查，她的血清总 T 3为 0.7 nmol/l，总 T 4 25.6 nmol/l，TSH 357.7 mU/L，皮质醇（8 am）450 nmol/l，催乳素 128 μg/l，LH 0.5 IU/l， FSH 9.7 IU/l，17-β雌二醇 73.4 pmol/l。99m Tc 扫描提示舌下甲状腺。抗 TPO 抗体滴度不显着。骨龄为14岁。腹部CECT示右侧巨大多囊卵巢，左侧卵巢未见。她开始接受左旋甲状腺素治疗，之后她的粘液水肿表现、视力和多囊卵巢消退在 6 个月时均有显着改善 > 90%。
案例三
一名 16 岁的女孩在 12 岁时初潮，随后继发性闭经。她还有进行性腹痛和腹胀、体重增加、面部浮肿、嗜睡和疲劳。经评估，她被诊断为双侧巨大多囊卵巢，并接受了双侧卵巢囊肿切除术。同时，她还被诊断出患有原发性甲状腺功能减退症（总 T 3 0.64 nmol/l，总 T 430.9 nmol/l，TSH 84 mU/l）并用左旋甲状腺素处理。然而，她持续闭经将近 3 年，并被转介给我们进行进一步检查。经检查，她的身高为 143 cm (<-3SD)，体重 47 kg，脉搏 82 次/分，血压 118/80 mm Hg。她脸色苍白，没有甲状腺肿。她的深腱反射正常。她的第二性征状态为 B 5 A 1 P 1（Tanner 阶段 V）。经调查，她的血清总 T 3为 2.6 nmol/l，总 T 4191.5 nmol/l，TSH 0.01 mU/l，抗-TPO 为 33.0 IU/ml，因为她使用 150 μg 左旋甲状腺素。然而，她的血清 LH 为 47.3 IU/l，FSH 为 33.0 IU/l，17-β 雌二醇 <18.35 pmol/l，表明她接受了双侧卵巢切除术。
讨论
这些案例研究充分说明了两个重要问题：(1) 对长期存在的青少年原发性甲状腺功能减退症患者慢性甲状腺素缺乏症的显着特征缺乏认识；(2) 将其识别为这些患者急腹症的原因。
长期存在的青少年甲状腺功能减退症的显着特征包括线性生长不足、青春期延迟、围青春期月经过多、甲状腺肿和非特异性症状，如体重增加、嗜睡、疲劳和便秘。极少数情况下，由于促甲状腺细胞增生和性早熟，它们可能表现为鞍区肿块。甲减患者急腹症的病因包括急性胆囊炎伴胆石症、多囊卵巢伴或不伴卵巢扭转、和肠梗阻有时并发巨结肠。这些表现在儿童中更为普遍，而在成人原发性甲状腺功能减退症中很少发生。多囊卵巢通常表现为腹部肿块，如果不加以注意和诊断，可能会变得非常大，达到下腹部，正如我们在两名患者中观察到的那样。急腹症是多囊卵巢患者的主要表现，要么是由于卵巢扭转，要么有时是由于囊肿出血引起的急性增大，正如我们的一名患者所见。在许多情况下，我们的患者也发生过无意中的手术。围青春期多囊卵巢的其他原因是高泌乳素血症、甲状腺毒症、迟发性先天性肾上腺增生，有时还有肾上腺皮质肿瘤。
多囊卵巢的病理生理学包括由于促性腺激素释放激素 (GnRH) 脉冲发生器活性降低和 FSH 清除率降低而导致 LH/FSH 比率改变，有利于 FSH。甲状腺素减少负反馈会导致 TSH 和 FSH 增加，因为两者都是糖蛋白激素，而 TSH 作用于卵巢上的 FSH 受体——一种称为“特异性溢出”的现象——也会导致多囊卵巢。
青少年卵巢肿块的鉴别诊断包括肾母细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，它们通常很小，单侧，并伴有男性化。通常较大且双侧的上皮性肿瘤在这个年龄组中并不常见。这些肿瘤通常与特定血清肿瘤标志物浓度增加有关，而这在我们的一名患者中是正常的。
儿童原发性甲状腺功能减退症最常见的原因是桥本氏甲状腺炎，其在就诊时可能与甲状腺肿有关，也​​可能无关。正如我们的一名患者所见，作为甲状腺功能减退症的异位甲状腺在这个年龄段并不常见。
非常大的多囊卵巢是晚期疾病的结果，通常与甲状腺细胞增生有关，表现为头痛和视野缺损，正如我们的一位患者所见，或者有时也可能没有症状。两者的关联仅表示疾病持续时间长。
在大多数案例研究中，最佳左旋甲状腺素治疗后多囊卵巢消退的时间进程在 3-6 个月之间变化。高剂量左旋甲状腺素替代疗法 (300 μg) 已用于威胁视力的促甲状腺细胞增生症患者。然而，尚无此类关于极度增大的多囊卵巢的数据。我们观察到患者接受左旋甲状腺素替代治疗 3-6 个月后卵巢大小显着减小。
结论
多囊卵巢作为青少年原发性甲状腺功能减退症的表现是罕见的，代表疾病晚期。适当的诊断和左旋甲状腺素替代疗法是有效的，可防止意外手术。因此，应测量每个月经不调的青少年的血清 TSH。
学习要点

• 多囊卵巢作为青少年甲状腺功能减退症的主要表现是罕见的，代表疾病晚期。
• 适当的诊断和左旋甲状腺素替代疗法是有效的，可防止意外手术。
• 每个月经不调的青少年都应测量血清 TSH。