孕期遗漏阑尾炎的后果

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概括
一名 23 岁的第二产妇在早产后的产褥期因严重贫血伴腹胀入院。她在 3 天前（妊娠 32 周）出现急性腹痛，并在急诊科接受阑尾炎/胆囊炎评估。发现腹部超声检查正常，她因腹部疼痛接受了抗酸剂治疗。分娩后第二天的临床检查显示腹胀、收缩和强直。超声检查显示正常的产褥期子宫，腹部有游离液体，诊断抽吸为脓液。急诊剖腹示急性化脓性阑尾炎穿孔。进行了阑尾切除术和腹腔灌洗。她的术后时期是暴风雨期，伴有高热尖峰，评估证实为败血症。粪肠球菌对万古霉素敏感，服用万古霉素10天后痊愈。
背景
急性阑尾炎虽然是常见的外科急症之一，但在怀孕期间很少见，而且通常表现不典型。
如果延误治疗，可能会导致母亲和胎儿出现严重的并发症和死亡。
漏诊可能是疏忽索赔之一。
案例展示
一名 23 岁的 para 2 在产后第一天因腹胀和分娩后腹部疼痛被送入急诊产科。她在前一天早产，当时是 32+5 周，体重 1.75 公斤的新生儿被送入新生儿重症监护病房 (NICU)。
她有头晕、心悸和分娩后出血过多的病史，并接受了催产剂和 1 个单位的相容细胞输注治疗。
产前病史显示，她 3 天前因腹部疼痛和呕吐到急诊科就诊，检查发现脉搏 110 次/分钟，血压 (BP) 110/60 mm Hg。无法引出腹部压痛，建议她进行超声检查 (USG) 以排除胆囊炎/阑尾炎。由放射科医生完成的 USG 报告了 33 周的单次活宫内妊娠，母亲的肝脏、胆囊、脾脏和肾脏正常。她开始服用奥美唑片剂 5 天，然后被送回家。药物并没有缓解她的症状，她在附近的初级保健中心生下了一个早产婴儿，并被转介到该机构接受 NICU 护理。
产科病史：2 年前，她足月正常分娩，没有任何并发​​症。
家族史：无显着性。
经检查，她没有发热，中度苍白，脉搏 120 次/分钟，血压 90/70。她呼吸急促，但呼吸系统清晰，腹部肿胀并伴有弥漫性压痛。具有最小的防护和刚性。会阴完好无损，阴道出血在正常范围内，感觉子宫为 18 周大小并且收缩有力。
USG 显示产褥期子宫空腔，前面有游离液体聚集，也有道格拉斯袋（图 1). 在 USG 指导下的诊断抽吸发现脓液。初步诊断为伴有脓性腹膜炎的围脓期脓毒症，并进行了急诊剖腹手术。腹腔内有 2 升恶臭的脓液。子宫完好无损，附件被脓片覆盖。对肠道进行了探查，发现有一个发炎的阑尾，其表面有一个 0.5 厘米的粪石。因此，外科医生被召集并进行了阑尾切除术。进行了盐水腹膜灌洗并保留了两个引流管，一个在腹膜腔中，另一个在骨盆中。她继续服用抗生素，即：头孢曲松、阿米卡星和甲硝唑，这些都是术前开始的。
术后她的发热峰值高达 102°F（图 2A、B) 10 天，患麻痹性肠梗阻 7 天。术后第五天，她的大腿和外生殖器出现水泡，皮肤科会诊认为是接触性皮炎。但疱液中长出对氟康唑敏感的白色念珠菌。

图1   入院后第二天的腹部 USG 显示产褥期子宫是空的，道格拉斯囊后部和膀胱前部存在液体。

图 2  (A) 剖腹手术当天的温度图表。(B) 开始注射万古霉素后的温度图。
抗生素改为magnex（头孢哌酮+舒巴坦）但无改善。后注射万古霉素10天，血培养显示粪肠球菌仅对万古霉素敏感。手术 3 周后，她出院了。
调查




鉴别诊断

• ▶产前时期——急性胆囊炎。
• ▶术前 – 伴有腹膜炎的围脓期败血症。
• ▶术后——继发于围产期败血症的败血症？
• ▶急性化脓性阑尾炎。
• ▶最终诊断——急性化脓性阑尾炎穿孔引起的败血症。
  

治疗

• ▶贫血术前输血。
• ▶术前——诊断抽吸和广谱抗生素，包括头孢菌素。
• ▶手术治疗——剖腹探查术和阑尾切除术以及腹膜灌洗，插入盆腔和腹膜引流管。
• ▶术后 – 麻痹性肠梗阻和败血症的治疗以及胸腔积液的胸腔穿刺术。
  

结果和后续行动
长期病态：由于败血症和后遗症引起的发热病态。
6周随访：伤口愈合良好，体重增加2公斤。

讨论
急性阑尾炎是世界上最常见的外科急症之一（每 1500 例妊娠中就有一例），即使在最近也经常在初次就诊时被误诊。由于怀孕期间发生的生理变化，怀孕期间误诊率增加。即使在怀疑阑尾炎时，主治外科医生也不愿意对患者进行剖腹手术，因为据报道，大约 20% 因这个原因接受剖腹手术的患者的阑尾是正常的。延迟剖腹手术可能导致并发症，包括死亡风险和随后的疏忽责任。怀孕期间对母亲和胎儿的风险更大。发病率和死亡率的主要原因是穿孔和坏疽，导致这种情况的原因是延迟就诊、暴发性疾病、误诊和未能接受药物治疗。这是因为阑尾炎的症状与正常妊娠的症状相似，即厌食、恶心、呕吐和腹部不适。 4 在初次就诊时考虑和治疗的各种诊断实体包括疟疾、阿米巴病、结肠炎、盆腔炎和泌尿道疾病感染。
最近一项对 102 名患有急性阑尾炎的孕妇进行的分析显示，腹部疼痛是最常见的主诉 (100%)，呕吐是下一个常见的主诉 (87%)。最常见的体征是腹部压痛和反跳痛，只有 50% 有发热。本病例还主诉腹部疼痛和呕吐，但在产前初次就诊时医生未能引出腹部压痛。如果可以引出反跳性腹部压痛，阿德勒征可用于区分急性阑尾炎与子宫和附件源性疼痛。很少有研究报道妊娠期阑尾炎最常见的症状也与非妊娠状态相似，即右下腹痛，与孕周无关。但临床体征如腰大肌试验、闭孔肌试验和Rovsing 征在妊娠期间被发现较少呈阳性。
妊娠期阑尾炎破裂的治疗应通过手术进行，以防止发病率和死亡率，但有成功的医疗治疗病例报告记录在案。一项旨在确定与妊娠结局相关的危险因素的病例对照研究发现，阑尾穿孔和非阑尾穿孔病例的并发症在统计学上存在显着差异。症状出现和手术时间之间的间隔是唯一与阑尾穿孔独立相关的变量。穿孔的存在是孕产妇发病率的唯一预测因素，本研究中胎儿死亡率为 8%。1975 年至 2005 年的一项大型回顾还发现，随着手术的延迟，并发症的风险会增加。发现延迟诊断会增加穿孔、感染、早​​产以及胎儿和母体丢失的风险。发现早期手术干预可获得良好的母婴结局，阑尾穿孔率为 18%，剖腹手术阴性率为 9%。
从文献回顾中可以清楚地看出，准确的诊断对于降低胎儿和产妇的发病率和死亡率至关重要，临床症状和体征不是很可靠。在这种情况下，研究了增加临床诊断或提高临床诊断准确性的其他方法。腹部 USG 连同临床特征被发现导致 5.5% 的阴性剖腹手术率，没有任何胎儿或母体丢失。据报道，分级加压超声检查是一种更好的技术，但由于难以加压盲肠和难以在妊娠期间观察正常阑尾，其使用也受到限制。一项旨在找出怀孕期间临床检查补充影像学时剖腹手术阴性率的研究得出结论，USG 继以 CT 比单独临床检查或单独 USG 更能降低剖腹手术阴性率。由于对母体性腺和胎儿有辐射风险，怀孕期间通常避免使用 CT。多位作者最近评估了 MRI 的作用，发现它在高达 87% 的病例中显示正常阑尾的能力优于 CT 和 USG。在 MRI 上显示正常阑尾可以排除阑尾炎的诊断，从而降低剖腹手术的阴性率。MRI 上诊断阑尾炎的发现是阑尾直径为 6 毫米或更大以及阑尾周围炎症。管腔在 T2 加权脂肪抑制图像上具有高信号强度，在 T1 加权图像上具有低信号强度。壁在 T1 加权图像上显示为低信号，在 T2 加权图像上显示为略高信号。阑尾周围的炎症变化在 T2 加权脂肪抑制图像上表现为高信号强度，在 T2 加权图像上表现为低信号强度。根据这些标准，Cobben 及其同事可以 100% 准确地诊断和排除妊娠期急性阑尾炎。
一项旨在了解手术期间和手术后阑尾炎细菌学的研究发现，早期病例主要是需氧生物，晚期病例是需氧和厌氧生物的混合模式。脆弱拟杆菌和大肠杆菌是最常见的分离生物。发现甲硝唑和克林霉素的组合可有效覆盖厌氧菌，氨基糖苷类或头孢菌素可满足对需氧菌的充分覆盖，同时覆盖需氧菌和厌氧菌的最佳单一药物是莫沙内坦。感染是由于内源性污染，随着疾病的进展，感染通过阑尾壁传播。本病例因手术后败血症而出现广泛并发症，可能是由于手术中的内源性污染。真菌感染引起的水泡可能是由于长期使用抗生素和脓毒症引起的免疫抑制所致。尽管在许多因阑尾炎引起的败血症病例中，血培养可能不生长生物体，但在该患者中，内源性生物体粪肠球菌在血液和宫颈拭子中生长。由于本例术前血液和宫颈拭子培养均为阴性，内源性证据得到了加强。
总之，可以说在提倡USG时很容易漏诊妊娠期阑尾炎，而MRI应该是诊断或排除阑尾炎的首选影像学方式。如果在怀孕期间遗漏了阑尾炎，它可能会在产后立即出现败血性并发症，例如穿孔引起的腹膜炎。该病例说明了阑尾炎穿孔手术后败血症和其他并发症的发展及其危及生命的性质。
学习要点

• ▶孕期疑似急性阑尾炎需住院治疗
• ▶由于临床表现不典型，孕期误诊很常见
• ▶对怀疑患有急性阑尾炎的孕妇进行 CT 和 MRI 等复杂检查非常重要，这样可以避免延误诊断。
• ▶延误诊断会导致阑尾穿孔和严重危及生命的并发症。
• ▶早期手术干预可以挽救生命。