腋后吊带牵引：重度肩难产的新技术

admin · 发表于 2023-3-12 20:41:28

摘要
我们描述了一个严重肩难产的案例，在已知技术失败后，后腋吊带牵引技术成功应用。该技术于 2009 年由 Hofmeyr 和 Cluver 首次描述，在所有其他非侵入性技术都失败的严重肩难产病例中必须考虑。
背景
肩难产是一种不可预测的产科并发症，可能对新生儿和母亲造成严重伤害。尽管已经确定了一些风险因素，例如母亲糖尿病、肥胖和巨大儿，但肩难产仍然难以预测。多年来已经描述了广泛的机动，这些都是根据经验应用的。肩难产是分娩时双肩过宽不能通过骨盆，胎儿前肩不能通过耻骨联合以下的一种状态。官方定义如下：“一种阴道头位分娩，需要额外的产科操作才能在头部已分娩且轻柔牵引失败后分娩”。根据管理产科急症和创伤 (MOET) 课程，需要根据首字母缩略词 HELPERR（表 1 ）应用操作。如果所有这些方法都失败了，还剩下一些侵入性操作。这些侵入性操作是故意破坏锁骨（锁骨切开术）、Zavanelli 操作，然后立即剖腹产或联合切开术。所有这些操作都与严重的新生儿和产妇发病率有关，并且通常不像文献中描述的那样容易执行。
表格1  首字母缩略词 HELPERR
2009 年，Cluver 和 Hofmeyr 描述了一项新技术。通过这种技术，将一根新生儿吸引管作为吊带置于后腋下，对其施加牵引力。他们最初在已知的肩难产方法不成功后胎儿已经在子宫内死亡的病例中进行了测试。由于迅速成功，他们开始在几例严重肩难产的病例中练习这项技术，然后才发生宫内死亡。作为对此的回应，在瑞士描述了一个案例，其中仅对吊索施加牵引力并不成功。然而，使用吊带旋转后肩可实现快速分娩。我们认为让所有妇科医生和助产士了解这种微创但有效的方法很重要。
案例展示
一名 35 岁的女性，妊娠 2 para 1，在她第二次怀孕期间因阴道分娩被送入我们的住院诊所。
在她的产科病史中，由于高出生体重（GA：41 周零 3 天，4130 g，p80-84）导致的第二产程延长以及枕后位头先露，她进行了二次剖腹产. 在她这次怀孕期间，经过精心的分娩方式咨询，她选择了剖腹产后顺产。除了胎儿腹围大于 p99 外，她的妊娠过程和临床检查完全正常。因此，我们决定在妊娠 39+2 周时引产。
分娩当天，她宫口扩大了4厘米，我们在08:00人工破膜。08:45，开始催产素刺激子宫收缩。很难刺激子宫，但在高剂量催产素的作用下，患者最终达到了分娩活跃期。17 点 10 分，由于剧烈的分娩疼痛，她提出了止痛请求。当时，她的宫颈扩张了 8 厘米，我们决定从患者自控瑞芬太尼开始。21时10分，宫口完全扩张，开始第二产程，此时胎头刚好在Hodge平面3以上。进入第二产程20分钟，胎心监护显示胎儿心动过速，但复杂，但变量，减速。那时，胎头在 Hodge 4。由于分娩进展迅速，因此应用会阴切开术结合宫底挤压。在这些动作之后，即 21 点 48 分，胎头在外旋的情况下轻松娩出。紧随其后的是一个乌龟标志。我们在耻骨上压力下应用 McRoberts 动作，随后采用伍兹开瓶器动作，但均未成功。然后，对所有四个应用了 Rubin II，但也失败了。作为最后一步，我们尝试通过牵引后腋窝来手动分娩后肩；然而，这种技术也失败了。在我们继续进行联合切开术之前的那一刻，我们决定尝试腋后吊带牵引技术。此时患者仍处于四肢位。
21 点 50 分，在后腋窝周围放置了一根新生儿吸引管，没有任何问题，在后肩周围形成了吊带。此后，我们在吸管上施加轻柔的垂直牵引，结果后肩立即出生。
结果和后续行动
21:51，新生儿出生时 Apgar 评分为 2-8-9，体重 4010 克 (p90-95)。新生儿在前 2 分钟内需要正压通气。随后，新生儿一直依赖氧气，头几天因感染而变得复杂。新生儿用抗生素很快康复，8 天后出院。没有骨折、（中枢）神经损伤或软组织损伤的迹象。患者进行了会阴切开术，在会阴切开术的对侧有两处阴道壁撕裂伤和二度会阴撕裂伤。在局部麻醉下缝合撕裂伤和外阴切开术。此外，还有一次产后出血，总失血量为1300cc，主要来自会阴切开术。不幸的是，产褥期并发了子宫内膜炎，使用抗生素进行了充分治疗。

讨论
如前所述，必须根据使用 HELPERR 首字母缩略词的 MOET 指南来处理肩难产病例。在这种情况下，根据 HELPERR 的所有常规方法均不成功。在继续进行侵入性操作之前，我们决定应用腋后吊带牵引技术。使用这种技术，用拇指和食指将新生儿吸管折叠并放置在新生儿的后腋下（图 1 和图 2）。用另一只手的手指将吸管夹在腋窝的另一侧并拉到下方（图 3）。然后，形成一个吊索，施加牵引力（图 4 和 5). 这将导致后臂的诞生，胎儿的其余部分将很快随之而来。

图1  将新生儿吸管折叠起来，用拇指和食指固定在一起。

图 2  吸管位于新生儿的后腋下。

图 3  用另一只手的手指将吸管夹在腋窝的另一侧并拉到下面。

图 4  图3的反视图。

图 5  形成吊带，牵引力被施加到吊带上。
后腋吊带牵引技术基于 Menticoglou 于 2006 年描述的新生儿后腋窝数字牵引技术
。与后肩数字挂钩相比，吊带的优点是在已经狭窄的产道中需要的空间更少。使用这种技术，操作员还可以由于对吊带的良好抓握而施加更多的力量。可以想象，与用自己的手相比，使用吊带对产道的损伤也会更小。
一些病例报告显示使用动脉钳将吊带固定在一起。这样可以确保更好地抓住吊兜。在 Taddei等人的病例报告中，牵引不成功，最终使用吊带旋转后肩。如果单靠牵引不能提供后肩，可以考虑此选项。在大多数情况下，新生儿吸引管用作吊带材料。在其他情况下，使用的是 Foley 导管，据信其弹性太大。
严重肩难产的病例很少见，而且总是紧急情况。在大型前瞻性研究中评估和研究这项技术是不可能的。这个和其他案例表明，后腋吊带牵引技术是解决严重肩难产的有效且相对无创的方法。西方世界的所有新生儿复苏室都有新生儿吸引管。此外，该技术易于教授和学习。因此，我们认为腋后吊带牵引技术必须包含在 MOET 课程中。因此，如果在分娩过程中发生肩难产，并且根据 HELPERR 进行的操作在分娩时没有解决，则在进行侵入性操作之前必须考虑后腋吊带技术。
学习要点

腋后吊带牵引技术是解决严重肩难产的一种有效且无创的方法。
产科医生和助产士很容易教授和学习这项技术。
该技术应包括在所有产科急救课程中。

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