使用斯塔福德访谈评估围产期情感障碍

admin · 发表于 2023-3-11 21:47:43

摘要
布罗金顿提倡围产期结合障碍，他开发了半结构化的斯塔福德访谈，其中包含一个特定的部分来评估这些障碍。据我们所知，这是第一份通过访谈对临床病例进行全面描述的报告。一位29岁的初产母亲生下了一个健康的女孩，但在产后一个月因抑郁症来我院就诊并接受了药物治疗。尽管她的抑郁症有所改善，但在产后 7 个月左右，她对育儿感到苦恼。进行了 Stafford 访谈，它表现出对婴儿的愤怒和拒绝的证据：她因为对婴儿的愤怒而对婴儿大喊大叫，并希望逃避婴儿照顾，然后暂时将照顾转移给她的母亲（祖母）宝宝）。
背景
围产期的情感障碍对母婴关系有不利影响，其中对婴儿的情感排斥已被认为是一种特别病态的情况。这可能会给早年的母亲和婴儿带来严重的痛苦，在某些情况下甚至会导致虐待儿童。虽然已经讨论了与围产期抑郁症相关的情感障碍，这两种情况在严重程度、临床病程和对治疗的反应方面有所不同。对于围产期心理健康服务，除了其他精神障碍外，还需要识别母亲的情绪排斥。
Brockington 和他的国际研究小组开发了一种半结构式访谈，以收集围产期精神病学实践和研究中的信息，称为第五次伯明翰访谈或它的最新版本：“斯塔福德访谈”。有 130 项强制性调查和 185 项评级需要至少两名面试官进行评级以达成共识。访谈者还以叙述的形式记录了母亲对强制性调查的回答。这次面谈涵盖了社会、产科和心理背景以及精神并发症，但为满足精神障碍国际操作标准或全面的个人病史而进行的诊断面谈除外。Brockington 还在访谈中加入了产后部分，名为“母婴关系”，用于评估母亲对婴儿的情绪反应，可作为独立工具使用。这部分是用准备好的探针构建的，以分类成结合障碍的诊断类别，这也是由 Brockington 开发的：情绪排斥、婴儿聚焦焦虑、病理性愤怒和轻度障碍。在 Anglo-New Zealand 研究中，此部分已用于验证和校准产后关系问卷：PBQ。布罗金顿允许吉田（本文作者之一）将斯塔福德访谈翻译成日语。我们翻译了“母婴关系”的这一部分和早产部分的两个部分，“对受孕的反应”和“未出生孩子的幸福感”来识别结合障碍。
至于筛选亲和问卷，在本研究中，另一份10题的亲和问卷名为日本版的母婴亲和量表：MIBS-J，代替PBQ，因为它经常在婴儿期使用。日本社区围产期服务的设置。它是基于 Kumar 和他的同事对 44 名女性对她们的婴儿的母性情感的解释的初步研究而开发的，这是另一项关于结合障碍的研究。在对某些项目进行修改后，作者之一吉田将其翻译成日文。MIBS 和 PBQ 的相关性得到证实。后来，我们的一位作者也指出了类似的相关性。
根据使用 Stafford 访谈和联结问卷进行的系统研究，他们发现，在围产期转诊到专科医院的有精神症状的母亲中，有 10% 到 30% 存在情绪排斥。布罗金顿根据他自己的研究结果估计，在伯明翰和基督城的研究中，大约有 1% 的人发现了情感排斥。然而，正如布罗金顿在同一篇论文中提到的那样，缺乏对典型情感排斥的完整描述案例。布罗金顿推测，这就是为什么这种疾病至今鲜为人知的原因。特此，本研究的目的是通过使用日语版的斯塔福德访谈来报告一个完整的单一临床病例，该病例具有情绪排斥和病理性愤怒。据我们所知，这是第一份展示访谈细节的报告，其中确认了诊断分类，并描述了治疗策略。
案例展示
受试者是一位 29 岁的初产母亲。由于抑郁症，她从妇幼医院转诊到我们的心理健康诊所。她与丈夫和他们的孩子过着富裕的生活。她的父母很乐意在婴儿护理方面提供支持。她在十几岁时有饮食和焦虑症的病史。大学毕业后，她在一家公司工作了几年，结婚后不久就怀孕了。她在怀孕 32 周时因早产的紧急风险而住院。住院 4 周期间，她一直心烦意乱。她生下了一个健康的女婴，没有出现儿科并发症。出院后，受试者母亲带着婴儿回到父母家中，这是日本传统的婴儿护理方式。然而，当母亲变得焦虑和易怒时，她痴迷地向助产士询问她孩子的情况“ 每次到该医院门诊进行例行产后检查时，她的健康和成长情况都是如此。产后2周开始，她情绪低落、失眠、疲倦。所有这些症状在产后 3 周时最严重。
在产后1个月的产后检查中，助产士发现她在爱丁堡产后抑郁量表上的得分较高：EPDS（总分28分，日本女性分界点9分以上）和MIBS-J（总分21分，大部分日本女性得分在3分以下，分数高者关注）。因此，她在产后 1 个月时被转介到我们的精神科诊所。在最初的精神病学评估中，受试者母亲主诉情绪低落、快感缺乏、不安和烦躁以及失眠。她还抱怨说，她的睡眠经常被婴儿的哭声打扰。受试者母亲报告说，她的宝宝在产后第一个月有时每晚持续哭闹 7 或 8 个小时。她被诊断出患有产后抑郁症。因此，她被处方舍曲林 50 毫克/天，然后增加到 75 毫克/天。在她 4 个月时通过药物治疗从抑郁情绪中部分恢复后，她仍然难以独自应对哭闹的婴儿，这成为她的主要苦恼。
产后 5 个月，她的抑郁症状有所减轻，日常功能得到改善，能够独立完成家务。至于宝宝的发育，宝宝体重增加了，发育正常。虽然被试妈妈发现她的宝宝在5个月之前一直在笑，笑得很好，晚上睡得更多，但她仍然经常为婴儿护理感到苦恼。产后5个月，对象妈妈带着宝宝从妈妈家搬回自己家。甚至在她回家后，祖母（即受试者的母亲）每周都会去她家几天，以提供密集的持续婴儿护理支持。产后 7 个月时，尽管她的日常活动有了很大改善，但她仍然对婴儿的哭声感到焦虑和害怕。
调查
在这项研究中，斯塔福德访谈的产后和产前部分在产后 7 个月一起进行，以分析她对婴儿的情绪反应。同时，我们还在出生后 4 个月和 7 个月进行了 EPDS 和 MIBS-J，这是标准化的自我报告问卷调查，以追踪该病例的临床过程。
问卷调查
结果与 MIBS-J 得分相比，4~7 个月期间两份问卷的每项得分变化不大，而 EPDS 总分在 4~7 个月均下降至 10 分和分别为11分。EPDS 的每个与抑郁症状相关的项目，即“情绪低落”和/或“失去兴趣或快乐”，两次的分数都变得更好。母亲的 MIBS-J 总分仍然很高（在 4 个月和 7 个月时均为 7 分），愤怒和拒绝的两个项目在这两个时期也都很高：项目编号 3“我对我的孩子感到不满”，项目编号 5“我对我的孩子感到生气”。
斯塔福德面试的结果
表 1 和表 2显示了来自叙述记录的证据和访谈项目的结论性代码。
表格1 斯塔福德采访中有关当前怀孕的项目

表 2 斯塔福德访谈中“母婴关系”部分的项目

产前科
(1) “对受孕的反应”部分的总结
受试者在婚后仅 2 个月时得知她意外怀孕。她没有为怀孕做好情绪准备，担心即将分娩（分娩恐惧症）。另一方面，她的母亲和丈夫都是婴儿护理方面的重要人物，听到这个消息都很高兴，没有任何负面情绪（表 1 ）。
(2) “未出生婴儿的福祉”部分摘要
受试者在怀孕期间对胎儿既没有消极情绪也没有积极情绪。她与胎儿的互动很少，但她的丈夫经常和她和胎儿说话。她只是觉得有孩子的生活会很有趣。孕32周因先兆早产入院前，她没有准备任何婴儿护理用品；她的丈夫已经做好了一切准备（表1）。
产后科
(1) “婴儿特征和母亲参与护理”部分的总结
该对象患有失眠症，并因婴儿哭声而变得更加抑郁。她想到她的孩子的护理变得很差，一切都开始对她不利。她带着宝宝回到妈妈家，这是日本传统的育婴方式，并且经常在晚上她太迷茫和不知所措的时候将宝宝的照顾转移给妈妈（即宝宝的祖母）。疲劳的。在那段时间里，她从婴儿护理中得不到任何乐趣（表 2）。
(2) “母亲对婴儿的情绪反应”部分的总结
刚出生后，对象说，‘我的孩子一点也不像我。它看起来像别人的。她倒是希望有其他人来临时照顾孩子，因为这对她来说太困难了。这种感觉在产后持续了3个月。直到产后 5 个月，她才开始对宝宝产生任何积极的母爱，那时她的宝宝开始在晚上睡得更多，微笑着大笑。然而，即使在产后 7 个月，当她感到疲倦时，她仍然有逃避婴儿护理的想法（表 2）。
(3) “愤怒和虐待”部分的总结
直到产后 7 个月，对象一直对她的孩子感到愤怒，在头几个月愤怒情绪达到顶峰。在巅峰时期，她常常情绪失控，把照顾宝宝的责任转给了妈妈。她在采访中承认，那段时间她做过的最糟糕的事情就是对着她的孩子尖叫，‘你为什么不睡觉？！我受不了你了！此外，她还多次在婴儿床边跺脚。产后7个月，当宝宝夜不能寐或打扰她做家务时，她仍会生气。她不得不告诉自己要控制住自己的怒火，有时就任由宝宝不停地哭。然而，她不承认有任何虐待冲动、事件或疏忽（表 2）。
结果和后续行动
受试者在产后接受了1年的产后抑郁症药物治疗，抑郁症得到治愈，有一定的母爱。但是妈妈还是来我们门诊就诊，对宝宝的气还是有的。精神科医生支持她与母亲合作照顾孩子。
讨论
在目前的研究中，我们发现受试者母亲被诊断出患有与产后抑郁症并存的情感障碍。
情感障碍被忽视了，因为它们的症状可能被认为是抑郁症状的一部分。正如 Brockington 所说，在产褥期早期，甚至在怀孕期间，结合障碍的根源就已经存在，并且症状和体征可以在出生后几天或几周内显现出来。在本研究中，使用斯塔福德访谈确认了包括其子类别在内的结合障碍的诊断。从表 1 和表 2中提到的以下证据来看，受试者母亲感觉怀孕太早，并且没有为生孩子做好情绪准备，只进行了极少的互动。她对刚出生的孩子没有感情，但对孩子有负面的感觉。正如 Brockington 所描述的一些案例，受试者的母亲被发现主要在抑郁症发作之前患有情感障碍。
我们的案例中结合障碍的子类别也得到了澄清。受试者母亲遭受的不仅仅是结合延迟。如表1和表2所示，她有疏远感、厌恶感和想逃避并把对婴儿的照顾转移给母亲的愿望。此外，她经常对她的婴儿感到恼火，以至于尖叫和跺脚，并经历了危险程度的失控。基于这些结果，根据有关母亲关系问题的标准，她被诊断出患有“威胁性拒绝和轻度病理性愤怒”。
此外，在 Stafford Interview 中，要求询问整个临床过程和 bonding 问题的最坏时机。在这个案例中，最糟糕的时间点是前几个月，当受试者的母亲无法控制愤怒，想要逃避婴儿照顾，然后暂时将照顾转移给她的母亲，而母亲对婴儿没有积极的情绪反应. 即使在产后7个月，母亲对婴儿的愤怒和逃避婴儿照顾的感觉仍然存在。
同时，我们使用 MIBS-J 跟踪产后 1、4 和 7 个月时母亲对婴儿的情绪反应的临床过程。在我们的案例中，分娩后 1 个月的 MIBS-J 评分过高可能并不表示严重的结合障碍本身，这在很大程度上受该病例抑郁症高峰期症状的影响。有一些研究表明，EPDS 的分数与每个联结问卷（如 MIBS-J 或 PBQ）的分数相互关联。Kumar 和 Robson 在对 112 位受访母亲的研究中说明，产后缺乏关爱或最初的冷漠与抑郁症有关。在这种情况下，即使是对婴儿的愤怒，也受到作为抑郁症症状的睡眠障碍的影响，尽管母亲对睡眠问题的主观感觉是由于被婴儿哭闹惹恼了。
因此，受试者母亲的治疗重点应首先解决她的抑郁症状，因为产后 1 个月 MIBS-J 的高分应与抑郁症状同时仔细监测。从精神病学治疗的角度来看，抑郁症的抗抑郁药治疗有时本身就足以改善关系问题。这些发现表明，改善母亲的抑郁情绪和消极认知可能有助于改善母亲对婴儿的情绪反应，并改变母亲在敏感性和反应性方面的行为。然而，它不一定适用于所有情况，包括我们的主要有粘合问题的情况。本例产后抑郁症几乎具有典型的临床病程。在我们病例的抑郁症状包括睡眠障碍在产后 7 个月时得到改善后，我们现在需要制定治疗计划来治疗遗留的情感障碍。
在本研究中，我们在分娩后 7 个月在单一环境中进行了 Stafford 访谈，以了解上述结合障碍的临床过程，因为当她的抑郁症状有所改善时，但结合问题仍然存在。我们还没有关于结合障碍临床评估最佳时间表的证据。本文背景部分介绍的系统研究结果，访谈时间为出生后3天至15个月，视研究设计而定，并未明确访谈的最佳时间点。根据最新发布的 Stafford Interview 的一般说明，整个访谈可以在分娩后 1 年内的任何时间在社区或临床环境中进行。
正如 Brockington 所建议的，在治疗结合障碍的第一步，母亲必须在出生后的早期从婴儿护理的烦人负担中解脱出来，以保护她免受所有负面护理的影响。幸运的是，在我们的案例中，我们发现受试者的母亲从出生后的早期起就发挥了关键的治疗作用，不仅在夜间接管婴儿的照顾，而且接受她的感受，尤其是愤怒：她尖叫着婴儿在婴儿床边跺了几下脚。受试者的母亲了解到其心理问题和情绪低落，在情感上予以支持。随后，虐待或忽视受到保护。在受试者的抑郁症好转后，作者总结了她在 Stafford Interview 的结果中证实的亲密关系问题，作为反馈，我们将总结和我们的评论反馈给了受试者的母亲，她的母亲和她的丈夫，这也是一部分正在进行的治疗。
精神科医生在整个治疗过程中的作用只是确认受试者的母亲正在提供急需的支持。她母亲的工作非常像一名合作治疗师。基于这些发现，我们干预的重点是让被试妈妈感到舒适，不被婴儿护理所压迫，并鼓励婴儿的祖母在情感上和实践上支持她，这实际上符合布罗金顿提出的治疗原则。祖母对婴儿护理的支持在文化上也被接受。许多日本母亲在围产期前后与婴儿一起留在父母家中，这被称为“Satogaeri（返回家乡或村庄）bunben（在那里分娩）”，几个世纪以来在日本一直很普遍。虽然住院通常在分娩后 1 个月结束，但在这种情况下，住院时间延长至产后 5 个月。即使在这段时间之后，祖母仍然为受试者提供情感和实际支持，这对本案例的治疗计划起到了很好的作用。
总而言之，本案例表明，斯塔福德访谈的母婴关系部分通过对关系障碍进行全面评估，适用于日本母亲。这可以帮助精神卫生人员系统地识别产妇的情绪问题。此外，这个案例说明了祖母在日本围产期所扮演的重要角色。
学习要点

对于围产期心理健康服务的临床工作人员，重要的是要认识到母亲的关系问题，尤其是对婴儿的情感排斥。发现有育儿困难的产后妈妈应优先扶持，否则在产后抑郁症的阴影下可能会忽视亲子关系障碍。
斯塔福德访谈有助于发现和评估母亲的真实感受并制定治疗策略。
减轻母亲照顾孩子的心理和实际负担对于治疗情感障碍至关重要。
值得注意的是，在日本，由于新妈妈返回原籍家庭的围产期支持系统的文化差异，婴儿的祖母很容易扮演重要的共同治疗者角色。在其他国家，从这个案例中了解到，对于有情感障碍的母亲来说，从与母亲关系密切的人或专业人员那里获得婴儿护理的情感和实际支持是有益的。

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