产后股神经病变：管理下一次怀孕

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摘要
一名 34 岁的初产妇女出现自然分娩，并在无辅助阴道分娩的情况下生下了一名体重 3.5 公斤的婴儿。出生后，患者出现下肢无力并且无法独立活动。诊断为产后股神经病变。直到产后 5 个月才完全恢复正常运动功能。她在下次怀孕时回来，寻求有关如何避免这种并发症再次发生的建议。决定选择性剖腹产是一种合适的分娩方式，她在 39 周时进行了剖腹产，没有出现并发症，也没有股神经病变复发。
背景
产后股神经病变现在是现代产科的一种罕见病症。虽然不常见，但一旦发生，新妈妈们可能会极度虚弱，而且对于如何最好地管理出现这种并发症的女性，缺乏明确的指导。已经描述了风险因素，例如延长的第二阶段、区域麻醉和巨大儿；然而，没有关于复发风险或分娩方式对复发影响的真正证据。虽然复发不太可能是再次阴道分娩的必然结果，但我们建议为之前怀孕时有症状的产后股神经病变的女性提供择期剖腹产以降低复发风险也是合理的。
案例展示
一名 34 岁的 G1P0 妇女，预定体重指数为 30，产前检查不复杂，在妊娠 41 周零 3 天时自然分娩。她在其他方面都很好，没有重要的医疗或手术史。
分娩进展顺利；第一阶段总时长不到9小时。硬膜外位于扩张 3 厘米处。完全扩张的诊断后进行 1 小时的被动下降。随后，进行了总共 1 小时 41 分钟的积极母性努力。最后 30 分钟是使用腿部马镫在截石位置度过的，因为注意到腿“由于硬膜外麻醉而非常重”。她进展为一个 3.5 公斤男婴的独立阴道分娩，并进行了会阴切开术。
第三阶段的总长度为 7 分钟，然后在截石位缝合会阴切开术。在产后病房，发现该妇女行动不便，要求进行医疗检查。发现她的右侧股四头肌力量下降，右侧髌骨反射消失，但没有感觉缺陷。动员起来仍然很困难，如果没有助行器的帮助，她就无法行走。进行了股骨或腰骶神经丛病的工作诊断。她在产后第 3 天出院回家，肌肉力量有所改善，但在没有框架的情况下仍然无法完全活动。6 周后，她在产后门诊接受复查，发现尽管进行了强化物理治疗，但右腿明显无力，并转诊进行肌电图检查。这证实了右侧股骨神经病变的诊断，并有广泛去神经支配和持续恢复的证据，与她持续的右腿无力一致。她继续接受强化物理治疗，并在产后 5 个月完全康复。
结果和后续行动
在随后的怀孕中，该妇女从 37 周开始在右腿股神经分布区出现轻微的感觉症状。目前尚不清楚应该推荐哪种分娩方式——阴道或剖腹产。女方急于降低复发的风险，权衡利弊，决定择期剖腹产，结果平安无事。该妇女在剖腹产后第三天出院回家，没有任何持续症状。

讨论
产后股神经病变是阴道分娩的并发症，现在已不常见。确切的发病率未知。Vargo等人报告产后伸肌无力的发生率为每 100 000 次分娩中有 2.8 例，而在他们的病例系列中，Dar等人报告的发生率为每 1000 次分娩中有 1.5 例 ，这表明这种情况可能在某种程度上被低估了。
随着时间的推移，发病率有所下降。这很可能是由于剖腹产率增加和分娩时间缩短，尤其是第二产程。
有两种潜在的伤害机制。第一种可能更常见的是压力引起的局部缺血。这可能是由于阴道分娩时截石位时髋关节过度屈曲、外展和外旋造成的。另一种可能的损伤机制是来自胎头或仪器的压力直接压迫骨盆内的神经。
已经报道了各种危险因素，包括未生育、第二阶段延长、器械分娩和使用局部麻醉剂。人们认为，区域麻醉剂（例如脊髓麻醉剂和硬膜外麻醉剂）会通过丧失可防止髋关节过度屈曲的疼痛信号而导致股骨神经病变的发展。糖尿病，特别是与巨大婴​​儿相关时，也被描述为产后股骨神经病发展的危险因素。
股神经病变也被报道为妇科手术的并发症，例如阴道子宫切除术或腹腔镜检查，其中患者通常长时间处于截石位。腹膜后血肿可在过度抗凝、外伤后发生，或作为剖腹产并发症发生（尽管很少见），也与股神经病有关。
通常根据病史和体格检查做出诊断——髌骨反射消失或减弱是股神经病变最可靠的客观体征。大腿前内侧和股四头肌无力也可能存在感觉障碍。神经传导研究可用于确认诊断。
产后股神经病变病例应保守治疗，预后良好。预计会在 6-8 周内改善功能，大多数情况下会在 6 个月内完全恢复。
产后股神经病变现在是一种罕见的事件，因此，文献中很少有在随后的妊娠中复发的病例报道。这使得无法量化复发风险。其他病例报告中描述了复发性产后股神经病变。一位第一次分娩的患者进行了无并发症的剖腹产，她有两次正常的阴道分娩，随后，这两次都并发了产后股神经病变。建议以后通过剖腹产分娩。这与我们的案例一起表明，为了防止下次怀孕再次发生股神经病变，在充分讨论两种分娩方式的风险和益处之后，提供剖腹产是合理的。
学习要点

• 将产后股神经病变作为局部麻醉后活动困难的女性的潜在鉴别诊断。注意其他症状，例如大腿前部感觉丧失（通常是单侧）和髌骨反射消失，这些症状也可能存在。
• 虽然风险因素确实存在，但并不总是存在，就像我们患者的情况一样。这会使识别处于危险中的女性变得困难。
• 缺乏关于如何最好地管理后续怀孕的明确证据。我们的案例表明，在充分讨论两种分娩方式的风险和益处之后，提供剖腹产以防止复发可能是合理的。