妊娠期大面积肺栓塞：停搏期溶栓和复苏性子宫切开术

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摘要
大面积肺栓塞 (PE) 是孕产妇死亡的主要原因，可能需要停搏内溶栓和复苏性子宫切开术。所介绍的病例是一位 30 多岁、妊娠 28 周的初产妇。患者在院外心脏骤停后被送往急诊室。实现了自主循环 (ROSC) 的恢复，但没有持续。需要使用肾上腺素进行间歇性心肺复苏。复苏性子宫切开术在逮捕期间进行。超声心动图显示右心扩张，符合大量肺栓塞，并进行了溶栓治疗。
此后获得 ROSC 并维持输出。随后的脑部 CT 显示不可逆的缺氧损伤。在家人的支持下停止了治疗。尸检证实有大量 PE。溶栓可以恢复和改善大面积肺栓塞引起的心脏骤停患者的心血管状态。溶栓术在母体复苏中不是禁忌症，在这种情况下可能还需要进行复苏性子宫切开术。
背景
肺栓塞 (PE) 是英国和发达国家孕产妇死亡的主要原因之一。 PE 的估计发生率为每 10 000 例妊娠中有 1-1.5 例，死亡率为 3.5%。妊娠期各种原因引起的心脏骤停很少见，发生率为 1:20 000。然而，有趣的是，这比年轻运动员的心源性猝死更常见，后者受到更多公众关注，发生率为 1:200 000。
复苏性子宫切开术（临死剖腹产术）被推荐用于治疗超过 20 周妊娠的产妇心脏骤停。如果病因被认为是大量 PE，建议将全身溶栓作为产妇心脏骤停的治疗选择。然而，这两种干预很少同时进行。我们介绍了文献中的第一例在急诊科 (ED) 进行复苏性子宫切开术和全身溶栓治疗的院外产妇心脏骤停。
案例展示
一名 30 多岁的初产妇在妊娠 28 周时因院外心脏骤停被救护车送往急诊室。该患者没有明显的既往病史，但胎儿医学团队正在对产前超声扫描进行胎儿先天性膈疝进行检查。在就诊当天的凌晨，急救服务因患者从床上掉下来并据报道出现紫绀而被呼叫。当护理人员到达时，她有中心脉搏，意识清醒但无法交流。几分钟后，她癫痫发作，随后出现无脉性电活动性心脏骤停。开始心肺复苏术 (CPR) 并按照高级生命支持指南给予肾上腺素。在院前复苏期间，患者多次恢复心输出量，但未能持续（图 1）。

图1  案例时间轴。Matthew Carwardine 的原创作品。ALS，高级生命支持；血压，血压；CPR，心肺复苏术；PE，肺栓塞；PEA，无脉电活动；USS，超声波。
病人经陆路转院。到达急诊室后，她再次心脏骤停，心肺复苏仍在进行中。急诊团队继续复苏并进行了徒手左侧子宫移位术。患者被插管并连接到呼吸机。在医院进行的第一次节律检查显示有组织的节律和中心脉搏。然而，如前所述，这是短暂的，在接下来的 10 分钟内，患者反复出现心输出量下降，随后在肾上腺素和心肺复苏后恢复了自主循环。
鉴于严重的血液动力学不稳定和无法维持心输出量，决定进行复苏性子宫切开术。这是由复苏室的产科登记员执行的。一名男婴在患者到达急诊室 12 分钟后分娩。新生儿团队尝试复苏，但没有呼吸努力或心输出量，婴儿在分娩后 30 分钟被确认死亡。
分娩后不久，对母体进行了聚焦心脏超声检查，显示右心扩张与大量 PE 一致。心输出量再次丢失，患者被放置在机械心肺复苏装置上。讨论了溶栓的选择，并考虑了严重出血的可能性。给予 50 毫克阿替普酶并继续心肺复苏术。15 分钟后，患者仍处于心脏骤停状态，给予第二剂 50 mg 阿替普酶。下一次心律检查显示中心脉搏，并且没有进一步的心脏骤停发作。重复进行心脏超声检查，结果显示右心室缩小，左心室收缩力良好。
在产科团队实现止血的同时，需要通过快速输液器设备输注血液制品。开始输注肾上腺素以支持血压。患者被转移到重症监护病房 (ICU)，在那里接受了进一步的血液制品治疗。
调查
心脏骤停的调查通常包括动脉或静脉血气分析和聚焦心脏超声寻找潜在可逆原因。在这种情况下，聚焦心脏超声显示右心室大幅扩张，室间隔弯曲，无心包积液。这些发现连同临床表现和病史足以诊断大面积肺栓塞。这项心脏骤停调查的局限性可能包括无法获得足够的图像、解释错误以及不适当的延迟或停止胸外按压的时间。
治疗该患者在复苏室接受了同步心肺复苏术和复苏性子宫切开术，随后不久接受了阿替普酶全身静脉溶栓治疗。
结果和后续行动
入住ICU后做了脑部CT。这表明由于全脑缺氧性脑损伤导致显着的脑肿胀。与家人讨论了扫描结果，并制定了适当的治疗限制。几个小时后，病人在家人的陪同下去世了。尸检证实左髂内静脉存在深静脉血栓形成，死亡的主要原因被记录为大块肺栓塞。

讨论
已有几项系统的文献综述支持在产妇心脏骤停后 4 分钟内进行复苏性子宫切开术的建议。然而，由于事件的罕见性和已发表的病例报告的潜在报告偏倚，证据基础有限。包括英国在内的几个国家都建立了国家孕产妇死亡登记处，并且有人呼吁在这一领域开展国际数据合作，以支持未来的指南制定。
妊娠期 PE 全身溶栓治疗的使用已得到充分证明。它应该保留给那些有显着血流动力学损害（即大量 PE）的患者，因为在这些患者中单独使用肝素抗凝不能缓解肺循环的阻塞。文献中支持在孕产妇心脏骤停中同时使用复苏性子宫切开术和全身溶栓治疗的证据有限。曾有1例急诊剖腹产心脏骤停溶栓治疗，母婴结局良好。
英国皇家妇产科学院 (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) 建议，如果心肺复苏 4 分钟后仍未恢复心输出量，则对妊娠 20 周以上的孕妇心脏骤停进行复苏性子宫切开术。欧洲心脏病学会和英国胸科学会根据临床和超声心动图检查结果，建议对假定的大面积 PE 进行全身溶栓治疗。
在进行复苏性子宫切开术的情况下，在存在导致心脏骤停的大量 PE 的情况下，不应将母体出血的风险视为溶栓的绝对禁忌证。应优先恢复肺循环以逆转心脏骤停。如上述病例所示，只有在溶栓后才能维持心输出量，这表明治疗心脏骤停主要原因的重要性。应预见到产妇出血，并应采取措施通过血液制品复苏和手术止血来减轻这种情况。
尽管结果是负面的，但在这种情况下，我们认为同时进行复苏性子宫切开术和全身溶栓是 PE 引起的母亲心脏骤停的合理治疗选择。
学习要点

• 肺栓塞引起的心脏骤停可同时进行溶栓和复苏性子宫切开术，这可能需要在复苏室进行，并可实现手术止血。
• 超过 20 周妊娠的早期分娩对于产妇心脏骤停至关重要，急诊团队应为此程序做好准备。
• 心脏骤停时大面积肺栓塞的诊断应通过聚焦心脏超声快速确立，急救医学人员应对其使用进行培训。