三胞胎妊娠中母体虚脱的复苏性子宫切开术

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摘要
我们遇到了一名 47 岁的妇女，怀孕 35 周，怀有三胞胎，她因严重的先兆子痫入院，入院时先兆子痫，随后心脏骤停。当她对初始措施没有反应时开始心肺复苏；在心脏骤停后 4 分钟内立即在塌陷部位开始复苏性子宫切开术，以便在产妇心脏骤停后 5 分钟内分娩三胞胎。由于严重的妊娠子宫，及时决定进行复苏性子宫切开术主要是为了恢复产妇的心输出量，从而挽救了母亲和三胞胎。随着产妇年龄的增加和体外受精的使用导致多胎妊娠，产妇合并症的可能性更大。
背景
妊娠期产妇虚脱的发生率为 1/36 000 次妊娠。高龄初产妇、高血压、糖尿病患者更易发生。多胎妊娠伴有内科合并症会显着增加产妇心血管负荷，并增加产妇虚脱的风险。当不幸的产妇虚脱事件发生时，尤其是在妊娠的第二和第三个三个月时，采用复苏性子宫切开术（也称为临死剖腹产术）。
孕妇的心肺复苏术 (CPR) 很困难，因为怀孕的生理变化以及过度扩张的子宫（在多胎妊娠中扩张得更厉害）压迫下腔静脉导致静脉回流母体心脏的减少。当妇女对初始心肺复苏术和子宫手动移位没有反应时，立即子宫切开术可以使复苏更有效，并防止母亲永久性脑缺氧。
存在手术部位感染、邻近腹腔内器官创伤和子宫收缩乏力导致严重产后出血的风险。然而，在没有通常预防措施的情况下立即紧急分娩的好处对于母亲的生存至关重要。复苏性子宫切开术主要是为了产妇的利益。
案例展示
本案例研究报告了一名 47 岁的中东妇女，她结婚 17 年，在印度通过体外受精受孕导致原发性低生育力。她怀的是双绒毛膜三羊膜三胞胎。在第 10 周初次就诊时，她的体重指数为 28 kg/m 2。她在头三个月拒绝减胎，继续三胞胎妊娠。在整个怀孕期间，她对我们的三级医院进行了不定期的随访。
在 10 周时，她开始服用低剂量阿司匹林以帮助胎盘形成，并开始服用 α 甲基多巴治疗妊娠期高血压疾病。她从早孕开始就服用低分子肝素。她在 16 周时进行的葡萄糖耐量测试显示空腹和 2 小时值异常，因此她开始接受糖尿病饮食、糖噬菌体和胰岛素以实现血糖控制。
她对三个婴儿进行了正常的异常扫描。她的妊娠期体重增加了 17 公斤。在 32 周时，她接受了用于胎儿肺成熟的倍他米松，并计划在妊娠 35 周完成择期剖腹产，因为她的家庭血糖监测值和血压得到控制。在她预定的剖腹产前两天，她因上腹疼痛于 02:00 乘救护车到达急诊室 (ED)。她没有头痛或视力模糊，但主诉剧烈胸痛和呼吸困难。她处于左侧卧位以帮助灌注。到达时的血压为 202/127 mm Hg，在给予任何抗高血压药和硫酸镁之前，她出现了 1 分钟的子痫发作，随后发展为心脏骤停。患者在急诊床上从急诊部转移到分娩室时倒下了。
患者仰卧，手动子宫移位并立即开始心肺复苏术。同时，公布了代码，以便召集应急小组。手动子宫移位、复苏和插管仍在继续，但由于患者没有反应并且仍然没有脉搏，在场的产科医生立即决定在塌陷部位进行紧急和立即子宫切开术。切口是在塌陷后大约 4 分钟进行的。
使用手边的小手术刀刀片进行复苏性子宫切开术，以防止浪费任何时间。腹部是通过横向 (Joel-Cohen) 切口打开的，因为产科医生对它比垂直中线切口更舒服。与此同时，手术室的工作人员被要求拿回仪器。随叫随到的新生儿科医生接到通知，预计会有三名早产儿。同时，在进行子宫切开术时继续进行胸部按压。接连接生的婴儿被交给在场的助产士和新生儿科医生。
心肺复苏术继续进行，母亲被插管并注射了两剂肾上腺素。切开后约 15 分钟，她恢复了自主循环。她在手术过程中没有明显出血，血液循环恢复后我们几乎完成了腹部闭合，因此不需要转移到手术室。当我们将她转移到重症监护病房 (ICU) 时，开始使用催产素滴注，子宫收缩。体重分别为 1.9 公斤、1.98 公斤和 2.1 公斤的婴儿最初 APGAR 评分较低，在新生儿重症监护室恢复良好。
给予患者三联抗生素（氨苄青霉素、庆大霉素和甲硝唑），并开始在分娩后 24 小时内输注拉贝洛尔和硫酸镁。第二天，患者拔管并停止镇静。患者通过鼻胃管进食。她需要透析 3 天。她有 10 天的言语不清和行走困难，但经过强烈的胸部和四肢理疗后，她康复了。
患者在第 7 天从 ICU 转到产后病房，她的降压药逐渐减量。出院前，她活动能力良好，能够母乳喂养婴儿。被捕后 18 天后，她带着孩子们平安回家。
调查
在复苏、稳定并转移到重症监护病房后，她接受了所有心脏骤停原因的评估。已完成所有相关调查。观察到以下内容：A 型血阳性，WBC 9500/uL，血红蛋白 117 g/L，血小板 301 000/uL，葡萄糖，随机 127 mg/dL，肌酐 0.4 mg/dL，钠 133 mmol/L，钾 4.5 mmol /L，碳酸氢盐 (HCO3) 22.5 mmol/L，胆红素 0.4 mg/dL，碱性磷酸酶 43 U/L，ALT 22 U/L，AST 22 U/L，总蛋白 6.6 g/dL，白蛋白 2.8 g/dL，球蛋白 3.8 g/dL，尿酸 2.5 mg/dL。在她入住 ICU 期间，进行了胸部 X 光、ECG 和 ECHO 评估任何潜在的心脏或肺部疾病，它们都是正常的。CT扫描显示颅内无明显异常。高龄产妇、服用药物的高血压患者和就诊时出现全身性强直阵挛性惊厥均支持子痫。子痫作为产妇虚脱的原因在住院环境中通常很明显。癫痫病似乎不太可能，因为她之前没有病史。然而，在与癫痫发作活动相关的母亲虚脱的情况下，应始终考虑癫痫。没有呼吸困难的急性发作、肺充血的体征和严重的凝血障碍，这排除了羊水栓塞、空气栓塞、中风和肺栓塞。也没有外伤、跌倒或虐待的历史或迹象。
结果和后续行动
与患者、家属和团队进行了病例汇报。患者和她的丈夫在出院前接受了心理支持。该案例在部门风险管理会议上进行了介绍，以提高对患者安全的认识和理解，让临床医生参与培训和教育，并强调团队合作。在此事件之后，我们正在定期与产科工作人员和助产士模拟类似的场景。
建议患者在 6 周时回来评估血糖和 MRI 大脑，但她没有这样做。通过电话联系时，紧急复苏性子宫切开术后 7 个月，患者和三个婴儿状况良好，没有长期并发症。

讨论
妊娠期心脏骤停管理指南明确指出，如果对正确执行的心肺复苏术和正确的子宫手动移位没有反应，则应做出分娩的决定。当在脐上方可触及子宫时，需要进行复苏性子宫切开术以协助产妇复苏；这是单胎妊娠 20 周后和多胎妊娠 16 周后的结果。
当很明显该妇女对初始 CPR 没有反应时（通常是一个周期或如果无法存活的创伤则立即进行），应采取措施清空子宫。等的时间越长，缺氧的程度就越大，需要尽早进行子宫切开术。以前建议在崩溃后 4 分钟内开始，以防止不可逆的母体大脑缺氧。恢复自主循环后，可以迅速转移到手术室进行无菌手术修复，手术照明良好。
我们介绍了一个案例，医生能够按照指南对孕妇进行复苏，并幸运地及时复苏并分娩了三胞胎。快速评估和启动适当的复苏措施大大改善了患者和婴儿的预后。
产科急症的有效管理取决于由产科医生、麻醉师、新生儿科医生、重症监护医生和训练有素的护理人员组成的多学科团队的技能和支持。母亲和她的三个孩子的生存归功于有效的团队合作和及时紧急复苏子宫切开术的明智决定。任何延迟的决定都会增加他们所有人的发病率和死亡率。
产妇心脏骤停是一种罕见的事件。单胎妊娠临死前剖宫产或复苏性子宫切开术本身的报道非常少，截至 2004 年，只有不到 250 例被审查。文献中发现的多胎妊娠临死前剖宫产病例非常非常少。更不寻常的是，它是为四胞胎都存活的三胞胎妊娠进行的。
年长的母亲可能有合并症，需要在怀孕前确定这些合并症。应谨慎使用辅助生殖技术，因为有时它们会使患者处于非常危急的状态。在辅助生殖之前正确选择患者是必要的。只应移植单个胚胎，因为医源性多胎妊娠会进一步恶化母体心血管状况，并可能导致母体虚脱。
需要越来越多的演习来指导急救人员在处理孕妇进行复苏性子宫切开术时，以便医生能够自信地做出这一重要决定。术语复苏性子宫切开术优于临死剖腹产术，因为对母亲复苏的益处至关重要。
病人的观点
“那天晚上，当我因胸部不适和呼吸困难来到急诊室时，我知道情况很严重。我失去了知觉，之后我什么都不记得了。两天后我醒来，当我被告知我的两个儿子和女儿都很好时，我感到如释重负。
学习要点

• 如果产妇虚脱，当子宫在脐上方可触及时，应尽快决定复苏性子宫切开术以防止产妇死亡。
• 应在塌陷部位进行复苏性子宫切开术，不要浪费时间安排器械或转移到手术室。
• 多学科团队、支持护理人员、重症监护治疗、新生儿重症监护和强化物理治疗携手合作，帮助患者完全康复。
• 向患者、家属和相关团队汇报事件是必不可少的。
• 应定期进行模拟复苏和产科急救演习。