既往有医源性子宫穿孔的女性产前子宫破裂

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描述
一名 32 岁孕妇，第2 胎，第0 胎，在妊娠 34 周时出现右下腹痛，放射至腰部。由于 2.5 年前宫颈机能不全，她在妊娠 22 周时有胎膜早破的病史。考虑到预后不良，她曾要求终止妊娠，并伴有胎盘碎片滞留。然后她接受了子宫刮除术，在此期间怀疑子宫穿孔。这种情况得到了预期的处理，没有出现进一步的并发症。在当前怀孕期间，在妊娠 14 周时放置了 McDonald 环扎术。

入院时，患者血流动力学稳定，腹部体格检查正常，右侧肋椎角压痛试验无结果。妇科检查和超声检查 (US) 未发现明显异常；宫颈长度为 16 毫米。心电图显示令人放心的胎儿状态和子宫易激惹模式。在入院后的前 23 小时内，她的临床情况保持稳定，之后她的临床情况逐渐恶化，最终出现急腹症。腹部骨盆超声显示游离腹腔积液，血液检查显示血红蛋白水平下降 1 g/dL，炎症标志物升高。同时，普通外科医生认为急性阑尾炎不太可能发生，并通过盆腔 MRI 排除。MRI 反而导致怀疑子宫破裂。图 1显示了 MRI 扫描结果，显示右侧子宫底有透壁缺损，胎儿部分突出子宫壁。

图1  腹盆腔 MRI 扫描的冠状面，显示子宫底（右侧）的透壁缺损和突出子宫壁的胎儿部分（箭头）。

入院后 32 小时进行了剖腹探查术，通过存在中度腹腔积血和透壁宫底撕裂（6 厘米 x 3 厘米）以及胎儿部位突出证实了子宫破裂。进行了下段剖腹产，胎儿在盆腔内取出。底部撕裂成功修复。患者术后接受了 2 个单位的浓缩红细胞，术后第 4 天出院，无任何并发症。新生儿在 1' 时的 Apgar 评分为 7，在 5' 时的评分为 9，体重为 2720 g。他有面部畸形，如图2所示。这可能是通过子宫裂伤突出的结果，这可能包含出血，从而为母亲和孩子带来积极的结果。宝宝恢复的很好，面部畸形也消失了。由于早产，他在新生儿病房住了 8 天，病程良好，没有相关并发症。到目前为止，他的精神运动发育正常（5 年）。

图 2  新生儿的面部畸形（左侧面部水肿和红斑），可能是子宫撕裂伤突出的结果，阻止了更严重的失血。（照片由患者提供）。

病人的观点关于我一生中最难忘的经历，我能说些什么？当我因腹痛被送入 A&E 时，我从没想过会这么严重。但是在住院后的第二天早上，我病了，然后感到难以忍受的疼痛，这是我所经历过的最严重的一次。我无法站立。我在那儿意识到发生了一些非常严重的事情。我要求和我的产科医生谈谈，直到她在场，我才让任何人检查我。我知道她会相信我当时所感受到的痛苦（毕竟，照顾我并目睹一切的医疗团队轻描淡写，声称这是肠胃炎）。与她交谈后，我才平静下来。她向我解释说，他们将进行一些测试以了解发生了什么。长时间的不确定过去了，但我们希望得到最好的结果。我要感谢一直陪伴着我、相信我并且从未放弃过我们的医疗团队。如果我们今天在这里讲述这个故事，我们应该感谢他们（尤其是我的产科医生、手术团队以及新生儿科）。衷心感谢大家。（翻译自葡萄牙语）
学习要点

• 尽管在资源丰富的国家，既往剖腹产被认为是子宫破裂的主要危险因素，但有任何子宫疤痕（包括子宫穿孔）的女性也应被视为有风险。
• 对于出现急腹症的孕妇，即使在临产前，医务人员也应高度怀疑子宫破裂。