妊娠期阻塞的机械置换瓣膜的视频透视：医源性

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描述
一名 39 岁的 G3 F1 P0 A1 L1 女性曾有过一次阴道分娩史，被诊断为在孕周 ±8 周 (GA) 时流产，需要手术清宫。她的病史因使用长效青霉素的风湿性心脏病以及 4 年前接受过二尖瓣机械瓣置换术 (MVR)（索林双碳双叶 25'）的心脏直视手术而具有重要意义。自 MVR 以来，她一直服用维生素 K 拮抗剂 (VKA) 每天 5 毫克，国际标准化比值 (INR) 控制良好；然后，她的产科医生和转诊医生将她改为普通肝素 (UFH) 5000 IU，每天两次，自诊断怀孕以来。令人惊讶的是，她在 2 天前的最后一次随访期间指示她停止使用 UFH，当通过超声诊断出流产时。患者轻度呼吸困难并报告心悸。因此，她被收治在我们的高危妊娠病房，随后与心脏病学团队进行了紧急会诊，他们进行了经胸超声心动图 (TTE)，显示机械瓣峰值和平均跨瓣压差 (PG) 分别为 37 和 23 mm Hg，分别 （图 1 )，而瓣膜类型和尺寸的正常峰值和平均 PG 分别为 15±3 和 5±1 mm Hg。由于当时无法进行紧急经食管超声心动图 (TOE)，心脏病学团队选择了透视检查，结果显示其中一个瓣膜小叶完全不动. 患者被紧急转移到心胸外科服务中心，在那里她在准备后再次进行了二尖瓣 MVR（St. Jude medical 双叶 25'）手术。术后，她在冠状动脉重症监护病房（CCU）恢复顺利。一周后，在 CCU 的严格监测下，使用阴道米索前列醇 600 mg*3 诱导医疗后送。她分娩了死胎，而保留的受孕产物 (RPOC) 需要转移到我们的服务，以便在手术室对 RPOC 进行扩张和抽吸术。她正在接受 UFH 抗凝治疗，术前 6 小时停药，术后在 CCU 恢复治疗。她在 UFH 的保护下重新开始服用 VKA，直到他们将 INR 控制在 2.5 和 3.5 之间，然后他们停止了 UFH 并继续服用 VKA。再次，她的康复很顺利，她被转移到地板上，然后出院回家。从那以后，她一直定期跟进心脏病科 OPC，后者最近将她转介给妇科 OPC，以插入激素宫内节育器 (IUD) 进行避孕。

图1   彩色多普勒 TTE 显示高平均和峰值跨瓣膜压力梯度。TTE，经胸超声心动图。
MVR 妊娠的风险非常高，仅 28%–58% 的患者会出现平安妊娠。在一项研究中，4.7% 的患者发生瓣膜血栓形成，死亡率为 20%，而在另一项研究中，瓣膜并发症导致的总死亡率为所有 MVR 患者的 9%。
VKA 是预防妊娠期间人工瓣膜血栓形成的最有效疗法，但它与胎儿异常和胎儿丢失的高风险相关，特别是如果剂量超过 5 毫克/天。因此，一些临床医生更喜欢转向低分子量肝素 (LMWH) 或 UFH，尤其是在妊娠早期（如我们的病例）。这种转变在 GA 的 36 周时再次发生，因为 VKA 的半衰期很长，如果发生早产会导致严重出血。与欧洲心脏病学会指南不一致，我们在这一点上遵循美国心脏协会 (AHA) 和美国心脏病学会 (ACC) 的指南建议，即 VKA 抗凝剂应与阿司匹林 75–100 mg 一起服用，每天一次. 最佳情况下，应每周监测 VKA 的治疗剂量，INR 目标为 3，UFH 的活化部分凝血活酶时间≥对照值的 2 倍，LMWH 的抗 Xa 水平为 1–1.2 单位/mL。尽管手术流产比药物流产更安全、更快且更有效，但流产不是外科急症。流产后停止 UFH 而未计划在接下来的 6 小时内进行手术以清除孕体是绝对的医源性错误。激素宫内节育器是 MVR 患者最好和最安全的避孕方法。人工瓣膜阻塞定义为平均跨瓣膜 PG 相对于基线增加 >50%，或者如果基线回声不可用（如我们的病例），则高于瓣膜类型和大小的既定正常值。平均梯度 >10 mm Hg 提示严重阻塞。尽管 TTE 可以评估瓣膜和心腔功能，并且透视可以清楚地看到其中一个瓣膜小叶没有运动，但将 TOE 作为多模态成像的一部分进行可能适合通过对血栓大小、位置的良好评估来确认阻塞和范围，以及上述功能。虽然再次手术是我们患者的最佳治疗方法，但 AHA/ACC 最近更新的指南显示，“超声心动图引导的缓慢输注低剂量纤溶治疗”方案具有很高的疗效和安全性。基于没有手术禁忌症、可用的设施和手术专业知识，重做手术对我们的患者来说是更好的选择，而我们对后来的方案没有经验。采用最佳抗凝治疗和随访的保守治疗很少有指征，也很少成功，只能在病情不危重、TOE 上可见近期小血栓以及近期抗凝不充分病史的患者中尝试。失败的保守治疗需要通过重做手术或溶栓治疗进行明确的治疗。对于我们的患者而言，机械 MVR 是比生物瓣膜更好的选择。这是基于患者年轻、无 VKA 禁忌症、良好的依从性和患者希望避免再次干预风险的愿望。
学习要点

• 为了安全起见，在机械瓣膜置换术 (MVR) 患者中，需要使用抗 Xa、具有活化部分凝血活酶时间的普通肝素和具有国际标准化比率的维生素 K 拮抗剂来监测低分子肝素的抗凝剂剂量。
• MVR 患者不应中断抗凝治疗，围手术期除外，使用桥接治疗。
• 任何表现出最轻微症状且有抗凝缺失病史的 MVR 患者都应怀疑阻塞性瓣膜血栓形成，需要通过多模态成像进行紧急评估，然后进行相应的治疗。