早孕 Takotsubo 心肌病：一种罕见的 SARS-CoV-2 感染心脏并发症

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描述
一名妊娠 38 周的 32 岁初产妇最初因心电图上的下外侧 ST 段抬高（图 1A）被当地产科医生转诊至心脏病隔离病房，心电图是因纽约心脏协会功能分级投诉而获得的II 症状伴有持续 3 天的心悸。除就诊时血压为 150/100 mm Hg 外，其余体格检查、生命体征和病史均无意义。她服用氨氯地平治疗妊娠高血压。经胸超声心动图 (TTE) 显示左心室 (LV) 心尖节段运动减退和收缩过度，伴有典型的章鱼坪心肌病 (TTC) 典型的心尖气球样变（图 1B ）, 箭头）。二维斑点追踪超声心动图显示 LV 整体纵向应变 (GLS) 为 −13.9，射血分数 (EF%) 为 38%（图 1C). 血液检查显示肌钙蛋白 I（37.00 pg/mL，正常 <26.20）和 N 末端 pro B 型利钠肽（NT-proBNP）升高（1312.00 pg/mL，正常 <115.00）。鼻咽拭子逆转录 PCR (RT-PCR) 检测呈 SARS-CoV-2 感染阳性。由于她处于活跃的 COVID-19 状态，冠状动脉造影 (CAG) 被推迟。她在我们专门的 COVID-19 医院的病房接受了进一步治疗，在那里她开始接受比索洛尔和依诺肝素（40 毫克皮下注射，每天两次，持续 5 天）以及根据当地患者治疗方案口服维生素和抗生素的药物治疗与 COVID-19。继续定期监测母体和胎儿。由于室内空气中的氧饱和度和呼吸频率保持在正常范围内，没有任何肺炎或呼吸衰竭的临床证据，在 COVID-19 病房逗留 7 天期间，她在任何阶段都不需要在重症监护室进行无创或有创机械通气管理。额外的实验室检查显示白细胞增多 (20.48×109/µL，正常 4.00-11.00），中性粒细胞增多（85.8%，正常范围 37-72），淋巴细胞减少（9.2%，正常范围 20-40），中性粒细胞-淋巴细胞比率（9，正常 1-3），D 水平升高-二聚体（0.69 µg/mL，正常 <0.05）、乳酸脱氢酶（456 U/L，正常范围 120–246）、碱性磷酸酶（188 U/L，正常范围 38–126）和球蛋白（3.5 g/dL，正常范围 2.80–3.20），低水平的白蛋白（3.0 g/dL，正常范围 3.50–5.00）和白蛋白/球蛋白比率（0.90，正常 1.25–1.51）和正常水平的铁蛋白（116 ng/mL，正常范围 11 –306.8）、总胆红素（0.50 mg/dL，正常范围 0.20-1.3）、天冬氨酸转氨酶（37 U/L，正常 17-59）和丙氨酸转氨酶（28 U/L，正常范围 4-50）。第 8 天，她的 RT-PCR 检测呈阴性，由于早产，她被转移到分娩病房进行必要的产科管理。随后在同一天，她因胎儿窘迫和相关的头盆不称而在脊髓麻醉下进行了顺利的剖腹产分娩。尽管诊断为 TTC，但产科部门并未考虑对我们的患者进行加速分娩，因为没有证据表明母体或胎儿状况出现临床或血液动力学恶化。在第 13 天转移到心脏病病房时重复 TTE 显示 LV 区域室壁运动异常 (RWMA) 正常化，GLS (-16.5) 和 EF% (51%) 显着改善（产科没有考虑对我们的患者进行加速分娩，因为没有证据表明母体或胎儿状况在临床或血液动力学方面恶化。在第 13 天转移到心脏病病房时重复 TTE 显示 LV 区域室壁运动异常 (RWMA) 正常化，GLS (-16.5) 和 EF% (51%) 显着改善（产科没有考虑对我们的患者进行加速分娩，因为没有证据表明母体或胎儿状况在临床或血液动力学方面恶化。在第 13 天转移到心脏病病房时重复 TTE 显示 LV 区域室壁运动异常 (RWMA) 正常化，GLS (-16.5) 和 EF% (51%) 显着改善（图 1D）进一步证实了 TTC 的诊断。随后在第 14 天进行的 CAG 显示涉及左前降支的非阻塞性冠状动脉疾病 (CAD)（图 1E，箭头）。在服用阿司匹林、阿托伐他汀和比索洛尔后，她在第 16 天完全康复后终于出院了。


图1 (A) 心电图显示下侧导联 ST 段抬高。(B) 二维经胸超声心动图上的心尖球形（箭头）。(C) 二维散斑跟踪超声心动图上的 18 段左心室牛眼图显示左心室功能障碍（浅红色表示全局纵向应变值降低和射血分数降低）。(D) 出现后 2 周内超声心动图异常正常化（牛眼图几乎均匀的红色图案代表正常应变值和左心室射血分数）。(E) 冠状动脉造影显示左前降支（箭头）非阻塞性冠状动脉疾病。
以该指示病例为代表，TTC 可以模拟急性 ST 段抬高型心肌梗死，被认为是一种可逆的心肌病，其特征是 RWMA 和 LV 功能在出现后数周内完全恢复。高达 10% 的病例可能出现偶发 CAD。尽管 TTC 通常会影响绝经后妇女，但以前在与 SARS-CoV-2 感染无关的孕妇中很少有报道。这是此次持续大流行期间首例报告的妊娠期 TTC 作为 SARS-CoV-2 感染表现的病例。

TTC 之前可能有情绪或身体压力触发因素。冠状动脉血管痉挛、冠状动脉微血管功能障碍、左室流出道阻塞和儿茶酚胺激增均已被阐明为潜在机制。由于 TTC 也被报告与病毒感染有关，因此与 COVID-19 相关的更强烈的炎症可能有助于其发展。紊乱的炎症标志物也是我们之前描述的患者的一个显着发现。SARS-CoV-2 感染的炎症反应和任何可能预示更可能发生 TTC 的特定标志物，尤其是在怀孕期间，可能是需要进一步研究的主题。TTC 的总体预后良好，大多数患者的 LV 功能在 2 个月内完全恢复。孕妇感染 SARS-CoV-2 的风险可能更大，因为该病毒通过 ACE 2 受体进入细胞，而 ACE 2 受体在正常妊娠中会上调。因此，治疗 COVID-19 阳性孕妇的医生需要对这种罕见的 SARS-CoV-2 感染心脏并发症保持警惕。病人的观点我对整个医生和医护人员团队表示感谢，感谢他们为我提供了最好的护理，使我完全康复。
学习要点

• takotsubo 心肌病的表现类似于 ST 段抬高型心肌梗死，但没有明显阻塞性冠状动脉疾病的血管造影证据。
• 典型的超声心动图发现是可逆的左心室心尖球形扩张（类似于“takotsubo”或日本的“章鱼陷阱”）伴有收缩功能障碍。
• 这种情况可以由绝经后妇女的高情绪压力引发。
• 在这场持续的大流行期间，该实体首次被记录为足月妊娠期间 SARS-CoV-2 感染的心脏并发症。
• 适当的保守治疗可使其完全恢复。