妊娠中期胎儿肥厚型心肌病的超声及基因检测

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描述
心肌病 (CM) 是导致不同严重程度的心脏功能受损的心肌疾病。这些疾病在人类胎儿中非常罕见。许多 CM 是特发性的，只有 33%–43% 具有可识别的遗传、家族、感染或代谢原因。大约 76% 的肥厚性 CM (HCM) 病例与母体糖尿病和双胞胎输血综合征有关。与这些情况相关的 CM 通常是可逆的。由家族遗传变异引起的 HCM 很少见，但会导致胎儿存活率低或严重的长期临床后果，包括更高的心源性猝死风险。 HCM 的产前诊断并不常见且具有挑战性，报告的发病率为每 100 000 人 6.2 例。据我们所知，仅报告了在胎儿生命期间诊断出 HCM 的孤立病例报告和小型病例系列。

一名 32 岁的健康女性，gesta 5 para 1（1 名健康儿童和 3 次早孕自发性流产），没有妊娠糖尿病，由于诊断为 HCM 的家族史，在妊娠 23 周时被转诊至我们的产前诊断单位在目前的怀孕期间。受影响的家庭成员（53 岁时被诊断患有 HCM 的孕妇的母亲）的遗传研究检测到 MYH7 基因 (NM_0002547.4) 的杂合性变异 c.559A>G (p.Asn187Asp)。未知孕妇是否存在家族变异，发现她的超声心动图正常。胎儿超声心动图（23 周）显示胎儿双心室心壁和室间隔对称增厚，分别测量约 5 毫米和 4.5 毫米。保留的心脏功能，图 1）。其余胎儿形态正常。胎儿核型正常。通过 DNA 测序在胎儿中检测到 MYH7 基因杂合性家族变异。患者在妊娠 24 周时决定终止妊娠。

图1  胎儿超声心动图（23 周）显示心脏大小正常，双心室壁和室间隔对称增厚，分别测量约 5 毫米和 4.5 毫米。


尸检证实胎儿为 20 周生物测定，心脏重量正常但双心室向心性肥大（图 2），无其他形态异常。

图 2  (A) 心脏的原位视图。(B) 连续切片显示双心室肥大和室间隔肥大。右心室 (RV) 厚度 5 毫米；左心室 (LV) 厚度 4 毫米；隔膜 (S) 厚度 3–5 毫米。由 CGC 遗传学、胚胎胎儿病理学实验室提供。
在胎儿中，详细诊断 CM 的类型非常困难，只有根据心肌的超声表现对这些疾病进行初步评估才是可行的。此外，由于其高度可变的表达和不可预测的进化，HCM 的产前诊断具有挑战性，尤其是在早期阶段。在这份报告中，一例 HCM 病例在妊娠 23 周时被诊断出来，这与关于该病症的少数研究结果一致。应该注意的是，一些作者报告说在 20 周时扫描结果正常或在 30+ 周时才检测到 HCM。及时诊断 HCM 和准确预测功能结果对于妊娠管理至关重要，尤其是当可以选择终止妊娠且必须遵守法定时限（例如，葡萄牙为 24 周）时。在本例中，观察到心脏形态学改变，包括心室增厚和功能正常，这与 HCM 最重要的研究之一一致。由于最近发现具有已知遗传变异的 CM 家族史，因此进行了有针对性的病原学评估。本报告中提出的一个关键发现是变体 MYH7 (NM_000257.4):c.559A>G (p.Asn187Asp)，该变体首次被描述并且可能具有致病性。gnomAD v3.1 中没有在健康人群中描述这种特定变异，预测软件倾向于将其归类为致病性变异。心脏 β-肌球蛋白重链基因 (MYH7) 变异的基因检测已用于胎儿 CM 的临床评估。事实上，MYH7 的致病性变异已在非致密性 CM 和扩张型 CM 的产前发现。然而，只有一例产前诊断的 HCM 病例报告指出 MYH7 变异是原因但涉及与此处报道的不同的 MYH7 变异。据报道，胎儿 CM 的预后极差，围产期死亡的风险很高。 HCM 的严重程度似乎与表型和功能表现密切相关，在早期超声心动图发现的病例中观察到更多不良围产期结局。
学习要点

• 在胎儿中，仅基于心肌的超声表现对心肌病 (CM) 进行初步评估是可行的。
• 肥厚性 CM (HCM) 的产前诊断很少见。由于其高度可变的表达和不可预测的进化，在怀孕期间获得及时的 CM 诊断具有挑战性。
• MYH7 变异可能是产前诊断为 HCM 的原因。