CPAP 在 COVID-19 肺炎孕妇中的成功应用

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摘要
一名当时怀孕 27 周的 35 岁护士因短暂的咳嗽、发烧和呼吸急促加重而入院。在实时病毒 PCR 中，口腔和鼻咽拭子对 SARS-CoV-2 呈阳性。在她入院期间，她的呼吸进一步恶化，并发展为 1 型呼吸衰竭。决定试用持续气道正压通气 (CPAP) 作为避免插管的方法。患者对此耐受良好，并对该疗法进行了快速改进。在出院回家之前，她很快就断奶并完全康复。该病例强调了 CPAP 可用作避免妊娠期 COVID-19 肺炎患者机械通气和医源性早产的一种手段。
背景
COVID-19 是一种新型病毒性疾病，起源于中国武汉，是持续全球大流行的罪魁祸首，截至 2020 年 10 月，在 189 个国家/地区有超过 4000 万例确诊病例和超过 100 万例死亡。它被认为对孕妇和普通人群有类似的影响，那些有既往疾病的人更容易出现严重后果。最近的证据表明，怀孕期间同时感染 COVID-19 也可能增加早产的风险。虽然在急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 中使用持续气道正压通气 (CPAP) 已被证明可以降低某些病例的气管插管率，在 COVID-19 的背景下，关于在病情恶化的孕妇中使用 CPAP 的信息很少。这在一定程度上是由于该队列中只有极少数患者发展为重病，而患有需要机械通气的危重病的患者比例更小。因此，使用这种治疗方法的潜力还有待评估。我们介绍了一个不寻常且重要的病例，该病例是一名怀孕患者，她成功地试用并接受了 CPAP 疗法治疗 COVID-19 肺炎。
案例展示
一名怀孕 27 周（G4 P1+2）的 35 岁菲律宾护士于 2020 年 4 月因发烧、干咳、喉咙痛和呼吸困难 9 天就诊于急诊室。她有潜伏性肺结核病史，2011 年曾接受利福平、异烟肼和吡哆醇治疗，无其他合并症。她从不吸烟，也没有已知的被动吸烟史。她是一名在急症病房照顾 COVID-19 患者的护士，在出现症状后，她一直在家中与家人进行自我隔离。她没有服用任何常规药物，也没有最近的旅行史。经检查，她的呼吸频率为每分钟 21 次，氧饱和度 (SpO 2 ) 为 95%，通过鼻插管吸氧 2 L/min。她心动过速，心率为 111 bpm，血压为 103/70 mm Hg，无发热，体温为 35.9°C。胸部听诊有双侧基底捻发音。全身检查显示妊娠子宫，但其他方面正常。
调查
血常规检查显示轻度淋巴细胞减少症 0.93×10 9 /L（正常范围>1）和 C 反应蛋白升高 117 mg/L（正常范围<5），没有其他明显异常（表 1 ）。入院时的前后位胸片显示双侧中下区实变与 COVID-19 感染一致（图 1）。根据她的病史、血液检查结果和胸片检查结果，她因可能感染 COVID-19 而接受治疗，并接受普通内科治疗。入院时采集的口腔和鼻咽拭子进行病毒 PCR 检测的结果后来返回，COVID-19 呈阳性，证实了这一诊断。

图1  入院时拍摄的胸片显示双侧中下区实变。

表格1  患者入院时和呼吸恶化时的血液检测结果



治疗
患者在入院的前 2 天需要少量补充氧气。她接受了一个疗程的静脉注射复方阿莫昔拉夫治疗，以在可能的细菌性肺炎的情况下提供足够的抗菌覆盖。每天一次使用 5000 单位皮下达肝素进行适当的静脉血栓栓塞预防。入院第 3 天，她的呼吸功增加，记录到的呼吸频率为每分钟 32-34 次。当时，她的 SpO 2在通过鼻插管以 4 L/min 供氧时为 93%，在 92%–96% 的目标饱和度范围内。然而，她的 SpO 2开始低于她的目标饱和度，促使她需要缓慢调整氧疗，从 40% FiO 2开始并最终通过加湿回路达到 60% FiO 2 。因此，医疗、产科和重症监护团队之间进行了几次多学科讨论。决定在入院第2天肌注2次12mg地塞米松，以在早产情况下促进胎肺成熟。此外，在第 3 天输注硫酸镁以防止早产时神经功能受损的风险。
动脉血气 (ABG) 显示 1 型呼吸衰竭（表 2），PaO 2为 10.3，肺泡-动脉压差升高至 41.2 kPa。PaO 2 /FiO 2比率为17mm Hg。同一天进行了后前位 (PA) 胸片，显示实变恶化与进行性 COVID-19 肺炎一致（图 2）。决定在呼吸支持病房（高度依赖病房）对她进行 CPAP 试验，以期如果试验成功，将避免插管的需要，从而避免可能的早产剖腹产。她在 8 cm H 2 O 和 60% 的氧气下开始使用 CPAP ，并且耐受良好。

图 2  患者病情恶化的胸片重复显示实变恶化。

表 2  患者入院时和呼吸恶化时的动脉血气分析结果


结果和后续行动
CPAP 持续通宵共计 12 小时，之后患者明显好转。在停止 CPAP 后的几个小时内，她成功地通过鼻插管以 4 L/min 的速度吸氧。在移除 CPAP 大约 48 小时后，患者最终完全断掉氧气。不幸的是，由于她表现出巨大的临床改善，因此没有进行进一步的动脉血气分析。她总共住院 5 天，其中 12 小时使用 CPAP。最终，她在没有吸氧且没有呼吸窘迫迹象的情况下出院回家。入院 X 光片后 6 周重复 PA 胸片显示她初始 X 光片上注意到的斑片状变化明显消退（图 3). 2020年9月，患者因过期妊娠（41+3）胎动减少引产。她进行了旋转产钳分娩，并生下了一个健康的男婴。

图 3  6 周后重复胸片，显示实变明显消退。


讨论
本病例报告强调了在 COVID-19 感染的情况下照顾孕妇的一些复杂性，因为存在呼吸迅速恶化和死亡的风险。理想情况下，为了解决母亲和胎儿的健康、风险和结果，多学科团队的作用在帮助制定恶化情况下的升级计划方面发挥着至关重要的作用。产科气道管理有其独特的挑战，据报道全球失败的发生率为 0.4%。此外，早产可能会导致严重的并发症，例如新生儿急性呼吸窘迫综合征、视力和听力问题、较差的神经发育结果和儿童时期的学习困难。在我们的案例中，以团队为基础的方法被证明特别有助于限制我们的患者和胎儿在呼吸恶化发生时的不良后果。
从生理上讲，怀孕对呼吸系统有多种内分泌和机械变化的并发影响。最重要的是，扩张的妊娠子宫的向上压力导致小气道提前关闭，随后功能残气量减少。 CPAP 形式的呼气末正压通过复原塌陷的肺泡和增加功能残气量来改善动脉氧合作用并减少呼吸做功，从而有可能逆转低氧血症。肺炎可使妊娠复杂化并可导致显着的发病率。此前的研究表明，大量 SARS 孕妇患者需要住院治疗，其中三分之一的病例需要机械通气。最近的研究支持诊断出患有 COVID-19 的孕妇有更好的结果。
并且有人建议该患者队列的结果与一般人群的结果相当。然而，目前没有足够的数据来确定 COVID-19 感染对该队列发病率和死亡率的真正影响。
在大流行的早期阶段，早期插管和机械通气是主要的治疗方法；然而，不断发展的证据越来越多地支持早期使用 CPAP 作为 COVID-19 肺炎呼吸系统损害的治疗方法。 CPAP 被提倡用于严重 COVID-19 感染的患者，作为避免或延迟插管需要的一种手段，或者作为一种桥接疗法，直到机械通气可用。虽然这些好处在普通人群中得到证实，但人们对其对 COVID-19 呈阳性的孕妇的好处知之甚少。根据皇家妇产科学院的说法，孕妇感染 COVID-19 的风险并不高，如果被感染也不会出现严重的病程。此外，据估计，只有 8% 的孕妇会患上严重疾病，只有 1% 的人病情危重需要机械通气。总的来说，这些因素可能导致缺乏关于 CPAP 在该患者队列中的作用的证据。
截至 2020 年 10 月，我们已经注意到三份病例报告或病例系列，其中详细介绍了使用 CPAP 或无创通气 (NIV) 治疗 COVID-19 孕妇呼吸恶化的方法。这些结果涉及从中国、法国和意大利收集的数据，总结在表 3中。
表3  病例报告和病例系列汇总表，详细说明了 CPAP 或 NIV 在治疗 COVID-19 孕妇中的应用

共有 18 例报告的病例将 NIV 用作 COVID-19 孕妇的治疗方法。只有一名患者需要升级到更高级别的护理（机械通气，然后体外膜氧合）。虽然许多研究建议使用 CPAP 作为通气支持的桥接措施，支持这一点的证据仍然很少。由于包括上气道水肿在内的一系列因素，以及由于食道张力丧失和胃排空延迟而导致误吸的风险较高，因此怀孕期间的插管被认为具有较高的失败率。建议如果临床上可行，应避免插管如果使用成功，CPAP 提供了一种方法。
在有限的证据允许的范围内，本病例报告详细介绍了该妊娠期（27 周）的唯一一例使用 CPAP 成功治疗 COVID-19 肺炎的孕妇。虽然一名 32 岁且妊娠 28 周的可比患者因 COVID 肺炎接受了 NIV 治疗，但他们随后在 28+1 周时以肺炎为适应症进行了剖腹产手术。我们的案例展示了一个可以避免这种结果的场景。该病例报告还反映了新出现的证据，表明 CPAP 早期干预（7 天内或更短时间内的治疗）可显着改善 COVID-19 患者的预后。它还反映了这样一种观念，即接受普通内科治疗的 COVID-19 患者往往比接受重症监护的患者有更好的结果。
然而，我们必须承认，这名患者在大流行的早期就接受了治疗，当时还没有足够的证据支持对 COVID-19 肺炎进行任何药物治疗。因此，没有给予抗病毒药或免疫调节剂。不可否认，这名患者确实接受了两剂 12 mg 的地塞米松，尽管是为了促进胎儿肺成熟，而不是作为治疗 COVID-19 的药物。这种药物后来被证明可以降低需要氧气或使用 COVID-19 进行呼吸的患者的死亡率。我们的患者在使用 CPAP 进行短期治疗后确实迅速康复，这很可能是 CPAP 和类固醇治疗的累积效应导致的。虽然这个案例令人鼓舞，但我们会警告单独使用它来为临床决策提供信息。需要更有力的数据和证据来支持使用 CPAP 治疗 COVID-19 孕妇。
目前，孕妇已被排除在一些有关 COVID-19 的研究之外。例如，在英国，旨在研究 COVID-19 无创通气治疗方式的 RECOVERY-RS 临床试验明确排除了孕妇。新出现的证据表明，在患有 COVID-19 肺炎的孕妇中，紧急剖腹产导致医源性早产的发生率更高。这主要是由于呼吸恶化需要插管。鉴于此，我们认为孕妇包括可能会从基于证据的建议中获益良多的患者群体，这些患者在 COVID-19 中使用 NIV。这种治疗对该患者群体具有巨大的获益潜力，尤其是在尚未足月的妊娠中。有了更多的证据基础来指导我们的指南和临床推理，更大比例的孕妇在接受 COVID-19 治疗时可能最终能够避免机械通气和医源性早产。
患者视角
出院后，呼吸小组立即联系了我，并在 7 天内通过电话进行了跟进。值得庆幸的是，我保持得很好，我很感谢如此好的跟进。作为一名护士，我特别高兴我从 CPAP 中获益——当我在机器上时，我感觉我的呼吸明显改善了。我也很高兴，因为这避免了我的宝宝早产和可能的插管。
学习要点

• 本病例报告介绍了成功使用持续气道正压通气 (CPAP) 作为治疗妊娠期 COVID-19 的方法。
• 在妊娠期感染 COVID-19 的情况下，CPAP 可能是一种有用的治疗方法，尤其是作为一种避免插管和医源性早产的方法。
• 为了做出有关母婴健康的这些复杂的临床决策，多学科的投入是必不可少的。
• 需要关于在 COVID-19 孕妇队列中安全有效地使用 CPAP 的有力证据。