剖腹产后产后 COVID-19 患者重度 ARDS 的俯卧位

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摘要
一名 31 岁的孕妇因有症状的 COVID-19 就诊，并伴有进行性低氧血症，需要重症监护和紧急剖腹产分娩。之后，她在机械通气和俯卧位的支持下成功康复。
背景
自从中国武汉传来新型呼吸道病毒的初步报告以来，由 SARS-CoV-2 引起的 COVID-19 已成为大流行病，导致发病率和死亡率不断上升。考虑到之前 SARS-CoV-1 和中东呼吸综合征大流行期间的医疗经验，孕妇是一个特别值得关注的人群，伴随着围产期并发症和死亡率的增加。
迄今为止，对感染 COVID-19 的孕妇的临床病程进行的研究表明，病例主要是轻度病例，主要症状是发烧、咳嗽和呼吸困难。由于呼吸系统受损而需要入院的妇女的人口统计数据被加权到妊娠晚期或产后、少数民族、超重或肥胖以及产妇年龄大于 35 岁的妇女。在英国进行的一项基于人群的研究中，十分之一的女性需要重症监护，并且每 100 人中就有 1 人死亡。十分之一需要重症监护的人接受了体外膜肺氧合 (ECMO)。根据已发表的报告，孕妇住院期间的医源性早产率在 60% 到 75% 之间变化，其中剖腹产率很高。
COVID-19 的晚期妊娠住院治疗需要小心，因为母体并发症的可能性包括呼吸系统损害、血栓形成和心肌病，以及分娩并发症和垂直传播对胎儿造成损害的可能性，据报道。考虑到并发症增加，不建议对 COVID-19 患者常规剖腹产，但产妇失代偿和常见的胎儿并发症可能是必要的。
在重症监护病房 (ICU) 中，对于患有 COVID-19 相关呼吸衰竭的妊娠患者，考虑治疗对母体和胎儿健康的影响至关重要。严重急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的一些护理标准，包括已被证明可以降低死亡率的俯卧位，可能需要根据妊娠患者的具体需求进行修改。
案例展示
一名 31 岁的非洲裔美国女性 G6P1132，单胎妊娠 36 周，有 3 天的不适、肌痛、咳嗽、呼吸困难、喉咙痛、嗅觉缺失和自觉发热病史，为此她服用了对乙酰氨基酚。她的伴侣一天前被诊断出患有肺炎，随后检测出 COVID-19 呈阳性。在介绍时，合作伙伴的 COVID-19 状态未知。就诊前没有产科相关并发症。她发热至 38.4 °C，血压正常，室内空气饱和度为 92%，呼吸急促至每分钟 22 次呼吸，心动过速至每分钟 125 次 (BPM)。肺部听诊清晰。胸部 X 光 (CXR) 显示右中肺有圆形混浊，与肺炎有关（图 1）。淋巴细胞减少 (13%)、中性粒细胞增多 (80%)、贫血 (10.0 g/dL) 和 C 反应蛋白 (CRP) 升高 (5.9 mg/L) 的实验室结果显着。通过鼻咽拭子确认感染了 COVID-19。她因进一步治疗 COVID-19 肺炎和怀孕而入院。


图1  胸部 X 光检查显示疾病进展（分别为症状的第 4 天、第 6 天、第 14 天）。


入院后不需要立即补充氧气。胎心率监测显示 155 BPM 的速率具有中等变异性（10×10 秒对 15×15 秒）。头孢曲松和阿奇霉素开始用于社区获得性肺炎和非典型肺炎的经验性覆盖。在接下来的几个小时内，患者出现恶化的低血压和呼吸急促，这对通过高流量鼻导管输送的补充氧气无效。低血压对静脉液体复苏有适当的反应。胸部 CT 血管造影排除了肺栓塞，显示双侧混浊（图 2). 在考虑开始经验性抗凝和避免影像学相关辐射暴露的同时，在本例中选择了 CT 以避免妊娠晚期和围产期治疗性抗凝治疗固有的可能风险。

图 2  CT 扫描显示散在的磨玻璃样混浊和右下叶病灶实变。

由于她的炎症标志物轻度升高（CRP 6.3 mg/L，铁蛋白 20.8 ng/mL，乳酸脱氢酶 201 U/L 和 D-二聚体 1.42 mcg/mL），开始使用类固醇。经过短暂的临床改善后，她的呼吸状况再次下降。CXR 显示双侧混浊的进展。胎儿监测发现重复的心率减速和高达 170 BPM 的心动过速对液体复苏无反应。给予恢复期血浆。尽管她的炎症标志物有所上升，但由于未知对胎儿的影响，瑞德西韦和托珠单抗的治疗被拒绝了。
由于轨迹下降，多学科讨论的共识是继续交付。在需要 ECMO 的情况下，抢先获得通过颈内静脉的血管通路。插管后，婴儿通过剖腹产分娩，没有出现并发症。由于患者的呼吸状态迅速下降且需氧量高，因此选择插管而不是神经轴麻醉。术后，患者仍然插管。实施俯卧位以改善氧合作用。还开始了瑞德西韦和肝素输注。
结果和后续行动
需要几天的俯卧位以保持足够的氧合作用。Tocilizumab 也是在重新发烧和炎症标志物升高的情况下启动的。14 天后，患者脱离了呼吸机。拔管后继续定期俯卧撑。在医院住了将近 3 周后，她终于出院了。她的婴儿 COVID-19 呈阴性，没有垂直传播的证据。出院一个月后，患者和婴儿都很好，没有任何明显的疾病后遗症。

讨论
我们的患者因 COVID-19 并发妊娠而出现呼吸衰竭的表现属于先前报告的需要住院治疗的几个流行率较高的人群：她来自少数群体，体重指数 (BMI) 升高，并且处于妊娠晚期。她的病程因需要高流量氧气的呼吸衰竭、剖腹产以及最终因 COVID-19 相关 ARDS 导致的插管和产后俯卧位而变得复杂。与一些严重感染 COVID-19 的围产期患者不同，她不需要 ECMO，在接受各种治疗干预后，成功拔管并与新生儿一起出院。
考虑到她的呼吸失代偿和低氧血症的速度很快，预计可能需要 ECMO，因此在剖腹产之前建立了静脉通路。尽管不需要 ECMO，但需要持续有创通气和俯卧位以维持充足的氧合。与严重 ARDS 一致，在呼气末正压为 5 时插管时的初始 P/F 比为 87，随后为了氧合目的将其滴定得更高。《美国妇产科母胎医学杂志》为 COVID-19 的分娩提供了指南，建议在 ICU 基础上使用左侧倾斜位置的改良俯卧位或适当支撑妊娠腹部的完全旋前关于在实践中成功使用该技术的报告。鉴于她的临床失代偿的速度很快，没有尝试在分娩前进行旋前。然而，它在分娩后耐受性良好，并且鉴于难治性低氧血症是必要的。
俯卧位已证明对治疗 ARDS 有益，最显着的是 2013 年发表的严重急性呼吸窘迫综合征 (PROSEVA) 试验中的俯卧位。14 俯卧位有益于患者的生理学原理被怀疑与改善通气灌注匹配有关通过优化肺后部的通气。肺的后部体积比前部肺野大，在严重 ARDS 的情况下容易发生肺不张和塌陷。这种益处可能在造成依从性差的肺外来源的情况下很明显，包括怀孕和高 BMI。多项研究为 COVID-19 相关呼吸衰竭患者俯卧位后氧合改善提供了证据。对于最近接受过腹部手术的 ARDS 患者，研究支持安全使用俯卧位来改善氧合作用。
鉴于经常遇到难治性低氧血症和全系统资源限制，在 COVID-19 的背景下，旋前持续时间是另一个值得考虑的话题。先前研究的俯卧位方案包括在一天中的大部分时间间歇性俯卧位，并仰卧几个小时。由于低氧血症，这名患者在插管后的前几天无法忍受旋后，因此在最初的 72 小时内她一直保持俯卧位，随后她成功地在插管的剩余时间采用了更标准的间歇方案。已在有限的样本量可行性研究中研究了延长的旋前，并提议将其作为已建立的间歇俯卧位的可能替代方案。然而，必须考虑几个因素，包括经常重新定位以避免面部压疮和面部水肿。
已经提出了多种治疗方法，其中一些在治疗 COVID-19 方面显示出初步疗效。瑞德西韦、利波那韦、恢复期血浆、类固醇和羟氯喹都已用于重度 COVID-19 感染的孕妇，尽管有些药物（包括羟氯喹）未被证明是有益的。在一个队列中，因 COVID-19 导致呼吸衰竭而入住重症监护病房的孕妇在 95% 的病例中需要插管，20% 的孕妇因难治性低氧血症需要俯卧位。我们的患者接受了瑞德西韦、恢复期血浆和类固醇（每天 6 毫克地塞米松）。后来的证据表明，恢复期血浆在这种情况下可能无效，因为它的主要益处在早期用于不太严重、轻度的 COVID-19 表现时被注意到，而不是在可能已经产生抗体的住院患者中。鉴于羟氯喹在随机试验中缺乏疗效，她没有接受羟氯喹治疗。
新生儿在新生儿重症监护病房接受监测，但表现良好，并在患者仍插管时出院。基于回顾性数据的报告表明，COVID-19 中的剖腹产与较高的呼吸失代偿率、产妇需要重症监护和新生儿需要重症监护有关，这些都在该病例中观察到了。
该病例与其他报道的不同之处在于，该患者在 37 周时在快速呼吸代偿失调的情况下接受了早期剖腹产，之后她可以耐受俯卧位，并在临床改善后成功拔管。
学习要点

• 该患者的表现和临床病程说明了几个重要的临床要点。首先，由于 COVID-19 导致严重呼吸衰竭而入院的孕妇需要保持临床警惕，因为失代偿可能是急剧和极端的。其次，COVID-19 严重急性呼吸窘迫综合征围产期患者的标准循证治疗与非妊娠患者相同，包括肺保护性通气策略、俯卧位以及类固醇和抗病毒药物的使用。鉴于 COVID-19 在医学领域引起的范式转变，这一独特的患者群体将受益于对最佳管理策略的持续研究。