子宫内膜异位症手术后复发性阴道袖口裂开：腹腔镜网膜...

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子宫内膜异位症手术后复发性阴道袖口裂开：腹腔镜网膜瓣修复技术

摘要
阴道内脏切除是子宫切除术或阴道切开术后罕见但严重的并发症，通常可以通过重新接近阴道的健康组织边缘来成功修复。复发性阴道袖口裂开是有问题的，尤其是在性活跃的女性中。我们描述了两例复发性阴道袖口裂开的病例。第一位患者因子宫内膜异位症接受了子宫切除术。第二名患者在阴道穹窿接受了子宫内膜异位结节的腹腔镜切除术。阴道袖口裂开通过腹腔镜方法修复，采用网膜瓣以促进组织愈合。在这两种情况下，这种封闭技术在后续行动中都取得了成功。在复发性阴道袖口裂开的情况下，管理选择是有限的。我们的病例报告提供了一种使用网膜瓣进行腹腔镜治疗的选择。
背景
我们通过使用网膜瓣成功修复了复发性阴道袖口裂开。复发性阴道袖口裂开的管理选择是有限的。通过缝合接近组织边缘是现代管理的基石。在初始修复失败且缺乏证据后，选择另一种手术方法或缝合材料可能没有什么不同。建议使用阴道网状物，但患者不愿意使用网状材料，因为此类网状物存在有据可查的问题。复发性阴道袖口裂开是有问题的，尤其是在性活跃的女性中。这就是为什么当传统修复反复失败时，使用网膜瓣来增强组织愈合可能非常有用。
案例展示
情况1一名 37 岁的绝经前妇女因保守治疗无效的子宫内膜异位症接受了腹腔镜子宫切除术。在腹腔镜子宫切除术中，使用单极钩打开阴道。使用 LigaSure 装置完成阴道切开术。用连续的 3/0 带倒钩的单丝缝合线通过腹腔镜闭合阴道穹窿。给予标准的术前抗生素。她在腹腔镜子宫切除术后 5 年就诊于我们的三级子宫内膜异位症中心，主诉深部性交困难和腹痛。她的病史在其他方面没有什么特别之处，有两次自然阴道分娩和正常体重（体重指数 20.3）。她没有吸烟、糖尿病或使用类固醇等伤口愈合受损的危险因素。身体检查、阴道超声和 MRI 结果表明阴道顶部可能存在深部子宫内膜异位病变。使用声波切开术对病灶进行了简单的腹腔镜切除术。使用带有夹子的 2-0 vicryl 连续缝合技术通过腹腔镜闭合阴道。根据当地方案，在麻醉诱导前静脉注射单剂量头孢唑林 2 g 和甲硝唑 500 mg 以预防感染。子宫内膜异位症经组织学证实。六周后，患者因性交后阴道疼痛和血性阴道分泌物到我们急诊室就诊。检查发现阴道袖口裂开。在阴道上部可见一个 3 厘米长的小肠环。肠道没有出现局部缺血或撕裂的迹象，并且在健康的蠕动下看起来充满活力。由于她直接来到医院并且没有怀疑肠坏死或受伤，因此她通过阴道入路进行了治疗。对小肠进行了简单的重新定位。腹膜用 vicryl 2-0 连续缝合线闭合。使用 vicryl 1-0 间断缝合阴道袖口。给予标准的单剂量术前抗生素预防。在这个平安无事的手术后不久，她就出院了。在第二次修复后 6 周的术后检查中，她出现阴道袖口裂开但没有取出内脏。发现阴道袖口部分打开；腹膜闭合但可见。自从上次手术修复后她就没有性交。由于她早期在性交后反复出现阴道袖口裂开，因此安排了第二次修复。由于前两次修复均失败，因此决定采用不同的技术，即刷新阴道边缘并执行阴道的两层闭合，随后使用网膜瓣。在腹腔镜检查中，发现了阴道袖口和开裂，发现并打开了关闭阴道顶部的腹膜。用超声波切除系统 (Sonicision) 切除阴道袖口顶部的愈合组织。然后用间断的 vicryl 2-0 缝线缝合阴道顶部，然后倒置并插入第二层类似的缝线以实现双层闭合（图 1）。随后创建网膜瓣。大网膜与横结肠分离，同时保持其血管蒂连接在胃的一侧。通过在中线向下分开大网膜，构建了一个长的带蒂皮瓣（图 2). 将该网膜瓣置于骨盆中，并通过间断缝合 vicryl 2-0 无张力地连接到阴道袖口闭合处（图 3）。给予标准的术前抗生素。手术时间为120分钟，住院时间为1天。


图1  用可吸收间断缝线腹腔镜闭合后阴道袖口裂开（环绕）。


图 2  将网膜瓣（箭头）移动到骨盆（圆圈）。


图 3  将网膜瓣（箭头）放入骨盆并将其无张力地连接到阴道袖口（圈出）。

案例二
一名 44 岁未生育的绝经前妇女接受了全腹腔镜子宫切除术联合低位直肠前切除术和阑尾切除术治疗深部浸润性子宫内膜异位症。超声解剖装置 (Sonicision) 用于此过程。在阴道切开术中使用了相同的装置。使用带有夹子的 2-0 vicryl 连续缝合技术通过腹腔镜闭合阴道。给予标准的单剂量术前抗生素预防。手术和术后过程顺利。
16 个月后，她因持续抱怨，尤其是性交时阴道顶部疼痛而就诊。除了上面提到的子宫内膜异位症手术外，她的病史没有什么特别之处。她的体重正常（体重指数 24），除了 10 包年的吸烟史外，未发现伤口愈合受损的危险因素。她计划再次接受子宫内膜异位症手术。进行了卵巢切除术、骨盆漏斗韧带凝固术和阴道穹窿腹腔镜切除术。移动膀胱后，用超声切除系统切除阴道穹窿，并用 vicryl 0 连续缝合线在腹腔镜下闭合。给予标准的单剂量术前抗生素预防。
手术十周后，她因性交后严重腹痛到我们急诊室就诊。检查时，可见阴道裂开，脂肪组织暴露，可能是网膜。由于住院后不久疼痛消失并且未见内脏切除，她计划接受腹腔镜大网膜瓣修复术。
在腹腔镜修复期间，发现大网膜卡在 1.5 厘米的阴道裂口中。首先，大网膜很容易从开裂处移除。由于大网膜足够长，无需牵引即可到达阴道袖口，因此无需像第一种情况那样制作大网膜瓣。翻新阴道袖口并使用间断的 vicryl 2-0 缝合线闭合阴道袖口并将网膜附着在其上。给予标准的单剂量术前抗生素预防。手术时间为 40 分钟，住院时间不到 1 天。

治疗
阴道肠切除术阴道袖口裂开并发腹部器官内脏切除是一种外科急症，因为通过阴道脱垂的器官有缺血的风险。初始管理应侧重于保护被摘除内脏的器官，主要是远端回肠。应给予抗生素以尽量减少腹膜内感染的风险。如果仔细尝试减少内脏器官失败，则需要及时进行手术干预。为保护肠道，可用生理盐水包扎，患者取头低脚高位。彻底检查和评估生存力很重要，因为肠损伤可能需要肠切除术和不同的手术方法。如果去除内脏的肠管很容易复位并且看起来有活力，则应考虑进行阴道修复。当怀疑肠损伤时，需要进行腹腔镜检查或剖腹手术。应排除其他原因，如血肿或脓肿。
网膜瓣和手术大网膜由附着在胃和横结肠上的双褶间皮细胞组成。除脂肪细胞外，大网膜血管化良好，并含有丰富的淋巴组织。由于其独特的功能和解剖学特征，大网膜在手术中以多种方式用作游离或带蒂皮瓣，从重建软组织缺损到支持放疗后伤口愈合受损。只有一份报告两例妇科肿瘤手术，其中带蒂网膜瓣用于修复阴道袖口裂开。一名患者在网膜瓣修复后 15 个月就诊，在性交后再次出现阴道袖口裂开。另一名患者 74 岁，没有关于她性活动的报道。近距离放射治疗后袖带裂开，修复后未恢复。与我们的方法相比，所使用的技术略有不同。他们采用腹腔镜和阴道联合入路，即在腹腔镜动员后通过阴道途径识别大网膜，并通过阴道闭合将其纳入阴道袖口。我们完全通过腹腔镜进行手术：阴道袖口双层缝合，

结果和后续行动
情况1术后 6 周复查时，内检发现阴道套完整。超声显示与腹腔镜修复前的 1.0 毫米相比，阴道袖口显着增厚 6.6 毫米。她被告知可以在 3 个月后恢复性交。患者随后在手术后 18 个月接受复查，没有任何问题，3 个月前恢复了性活动。
案例二术后 6 周复查时，内检发现阴道套完整。她被告知可以在 3 个月后恢复性交。患者随后在手术后 14 个月接受复查，没有任何问题，在 11 个月前恢复了性活动。


讨论
阴道袖口裂开，也称为阴道袖口破裂或分离，是一种罕见但可能很严重的子宫切除术后并发症。肠取出内脏，但其他排出的器官也是如此，可导致严重的并发症，包括坏死和败血症。需要及时进行医疗干预。在复发性阴道袖口裂开修复管理选项是有限的。
发病率
对该主题的研究受到罕见性、回顾性和报告偏倚的限制，尤其是对于复发性袖带裂开。在恶性疾病手术和放疗后的病例报告中报告了复发性阴道袖口裂开。在 Blikkendaal等人之前关于我们诊所阴道袖口裂开的研究中，据报道阴道袖口裂开的发生率为 2.4%。因良性或癌前适应症进行全腹腔镜子宫切除术后的患者被纳入。与我们介绍的病例一样，阴道通过腹腔镜连续缝合闭合。在这 7 年的研究期间，共纳入了 331 名患者，并且没有发生复发性阴道袖口裂开。
危险因素和病因
许多研究试图确定阴道袖口裂开的危险因素，但都受到事件的罕见性和回顾性的限制。建议的危险因素包括绝经后状态、感染或血肿导致的伤口愈合受损、压力过大、性交、吸烟、盆腔放疗和手术方式。一些研究表明腹腔镜子宫切除术会增加阴道裂开的风险，尽管最近的一项随机对照试验显示相反。假设增加腹腔镜子宫切除术中阴道裂开风险的独特特征是用于阴道切开术的电外科手术、腹腔镜检查期间的放大、缝合材料和需要高级技能的腹腔镜缝合。我们病例特有的风险因素可能是由于反复手术（电外科/超声波）和子宫内膜异位症或炎症本身导致的组织血管化受损。
我们报告了通过使用网膜瓣成功修复子宫内膜异位症手术后复发的阴道袖口裂开。阴道袖口裂开是一种潜在的严重并发症，具有高度的情绪和社会影响。管理选项有限但通常有效。虽然阴道袖口裂开的病因尚不清楚，但我们假设在我们的病例中，子宫内膜异位症本身和能源的重复使用导致组织愈合受损。从这个角度来看，使用具有免疫学和血管生成特性的网膜瓣在理论上可以改善组织愈合。由于网膜瓣广泛用于重建手术，我们认为如果阴道袖口裂开的初始治疗失败，它应该被视为一种治疗选择。
学习要点

• 阴道袖口裂开是一种潜在的严重并发症。
• 情绪和性社会影响很大，尤其是对性活跃的女性。
• 复发性阴道袖口裂开的管理选择是有限的。
• 使用网膜瓣改善组织愈合的腹腔镜修复应被视为一种治疗选择。