严重代谢性酮症酸中毒是非糖尿病妊娠 SARS-CoV-2 感染的主...

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严重代谢性酮症酸中毒是非糖尿病妊娠 SARS-CoV-2 感染的主要表现

摘要
我们介绍了一例感染 SARS-CoV-2 的足月孕妇发生代谢性酸中毒的病例。我们的患者出现呼吸困难、呼吸急促、胸痛和 2 天呕吐史，最初归因于 COVID-19 肺炎。当动脉血气显示无低氧血症的高阴离子间隙代谢性非乳酸性酸中毒时，鉴别诊断扩大。最有可能的是，妊娠的高代谢状态，加上母亲饥饿和感染引起的代谢需求增加，导致了代谢性酮症酸中毒。尽管支持治疗和快速引产，但产妇病情恶化和胎儿宫内窘迫仍需要紧急剖腹产。患者产下了一个健康的新生儿。产后，代谢性酸中毒初步改善后，通过氧气补充和皮质类固醇成功地控制了病毒性和细菌性肺炎以及随后严重的呼吸系统损害。该病例说明了妊娠的代谢需求如何导致 COVID-19 的罕见表现。背景冠状病毒 (SARS-CoV-2) 大流行和相关疾病 COVID-19 给临床医生带来了挑战，部分原因是最初对 COVID-19 的自然病程不熟悉以及缺乏最佳治疗策略的知识。有关 SARS-CoV-2 的知识迅速积累，其中大部分集中在病毒对呼吸道的独特影响上。现在已知临床表现从无症状到呼吸衰竭和死亡不等。尽管关于 COVID-19 的科学出版物迅速增加，但关于患者亚组中 COVID-19 病程的知识仍然存在差距。孕妇尤其如此。在本病例报告中，我们讨论了一名足月妊娠女性的 COVID-19 非典型病程，其主要表现是严重的代谢性酸中毒。
案例展示
2020 年 10 月 21 日，一名 21 岁、胎龄 37 + 6 周的初产妇因发烧 38.0ºC 到荷兰一家医院就诊，主诉头痛、疲劳、恶心和呕吐。她的病史报告有儿童期哮喘和缺铁性贫血。她有一个简单的怀孕。常规排除妊娠糖尿病。在初次就诊时，患者的体温为 38.0°C，符合进行常规 SARS-CoV-2 PCR 检测的条件。排除了尿路感染并确认胎儿健康。她的血压为 110/65 毫米汞柱，心率为每分钟 100 次。她的呼吸频率不明显；因此，她被认为败血症的风险较低，并提供门诊随访。第二天，SARS-CoV-2 PCR 检测呈阳性。两天后，我们的患者因头痛加重、恶心、呕吐、发烧、呼吸急促和吸气时胸痛加重而再次入院。由于恶心和呕吐，过去 2 天她无法忍受任何食物。生命参数为 117/76 mm Hg 的血压、136 次/分钟的心率、38.1°C 的体温、100% 的氧饱和度和 40 次/分钟的呼吸频率。由于母体情况恶化，患者同意插入宫颈 Foley 导管，旨在尽早引产。编制了广泛的鉴别诊断，包括肺部（严重的 COVID-19、肺炎、肺栓塞）、心脏（缺血、心肌病）、胃肠病（感染）和产科问题（先兆子痫）。
调查
基于没有高血压、溶血、升高的肝酶、低血小板计数和蛋白尿，排除了先兆子痫。心电图未显示局部缺血或心律失常的迹象。D-二聚体升高（2.39 mg/L；临界值为 0.5 mg/L），并进行 CT 血管造影 (CTA) 以排除肺栓塞。CTA 显示没有肺栓塞或肺炎的迹象。COVID-19 报告和数据系统 (CO-RADS) 评分和 CT 严重程度评分均为 6。 CO-RADS 评分表示对 COVID-19 的怀疑程度，从低 (1) 到高 (5) . CO-RADS 6 是指在 SARS-CoV-2 检测呈阳性的患者中，CT 上任何与 COVID-19 一致的肺部发现的证据。 CT 严重程度评分为 6（最高评分为 25）是指受 COVID-19 影响的肺部比例有限。感染参数部分升高（C反应蛋白，34.1 mg/L（正常，0-5 mg/L）；白细胞计数，8.0×10 9 /L（正常值，4.0-10.5×10 9/L））。未进行白细胞分类和降钙素原测量。尿液和血培养均为阴性。没有收集痰培养物，因为我们的患者没有咳嗽。动脉血气分析显示高阴离子间隙代谢性酸中毒伴呼吸代偿（表 1）。乳酸水平、肾功能和肝功能正常（表 1）。尿液分析酮体呈阳性。随后，患者多次拒绝进一步采血。

表格1  入院时相关化验结果





胎儿宫缩图和超声未显示胎儿窘迫的迹象。生命参数随时间的进展和入院时的实验室结果以及血气分别如图1 和 2以及表 2所示。

图1  一段时间内每分钟的呼吸频率。

图 2  随着时间的推移，以摄氏度为单位的温度。

表 2  血气分析



鉴别诊断
高阴离子间隙代谢性酸中毒可能是由于乳酸或酮体等酸的产生、肾功能衰竭（缓冲能力降低）或毒素的存在。在我们的患者中，乳酸水平和肾功能正常。高阴离子间隙代谢性酸中毒也可能由中毒引起。然而，我们的患者否认药物或酒精滥用史，实验室分析显示渗透压间隙正常，排除了有毒酒精引起的代谢性酸中毒。已知对乙酰氨基酚中毒是 5-氧代脯氨酸积累导致代谢性酸中毒的潜在原因。然而，这似乎不太可能，因为她仅使用了 3 天的正常治疗剂量的扑热息痛（1000 毫克，每天 3 次）；此外，血液和尿液样本的 5-氧代脯氨酸排泄均呈阴性。
最后，尿液分析中的高水平酮体表明酮症酸中毒，根据她的病史判断为非糖尿病，这对（妊娠）糖尿病呈阴性且血糖水平正常（表 1 ）。
非糖尿病患者在急性饥饿期间可见酮症酸中毒。怀孕是一种代谢亢进状态，持续感染可能会进一步增加代谢需求，使我们的患者更容易出现饥饿性酮症酸中毒。其次，有报告表明 COVID-19 与（非糖尿病）酮症酸中毒风险增加之间存在关联。
治疗
开始支持治疗以纠正代谢性酸中毒。我们的目标是通过在补充钾和碳酸氢盐的同时给予碳水化合物（10% 葡萄糖）来防止酮体的进一步形成。为预防深静脉血栓形成，我们的患者接受了预防剂量的那曲肝素 (2850 IU)。停用扑热息痛以防止进一步潜在的 5-氧代脯氨酸蓄积。通过血气分析监测治疗效果。
结果和后续行动
接下来的 48 小时内，她的呼吸频率在每分钟 17 到 33 次之间，氧饱和度为 95%-100%，心率为每分钟 95-118 次。血气分析支持我们对临床改善的评估（图 3和表 2）。
图 3  随着时间的推移进行血气分析。Adm，入学日。


48 小时后，Foley 导尿管被排出，分娩开始并伴有自发宫缩。提供硬膜外镇痛以防止产妇进一步疲惫。在硬膜外导管插入过程中，患者病情突然迅速恶化。虽然她的血压保持在 127/76 毫米汞柱，但她的心率升至每分钟 160 次，体温升至 39.6°C，同时呼吸频率增加至每分钟 44 次，氧饱和度为 100%。尽管采取了支持性措施，但仍怀疑进一步的代谢失代偿和继发性即将发生的呼吸失代偿。此外，根据显示心动过速（每分钟 180-200 次）的异常胎心宫缩图 (CTG) 痕迹怀疑胎儿窘迫。决定进行紧急剖腹产。在椎管内麻醉下进行了简单的剖腹产手术。手术期间，母体状况稳定，出生后生命参数（图 1 和 2）) 和血气 (图 3 ) 得到改善。
一名女孩出生时胎龄为 38 +3周，出生体重为 2930 克（第 25 个出生体重百分位数），1 分钟和 5 分钟后 Apgar 评分分别为 7 和 8。脐带血气分析显示动脉 pH 值为 7.09，碱过剩 -17，静脉 pH 值为 7.29，碱过剩 -12。
剖腹产后，患者感觉不适、呼吸困难减轻，呕吐也停止了。
然而，在分娩后 1 天，她的病情再次恶化，表现为呼吸困难和呼吸频率（每分钟 23 次呼吸）、氧饱和度（4 L O2 为 95%）、心动过速（每分钟 130 次）和发烧（39.0°C） . 由于低氧血症开始给氧。体检时，双侧呼吸音减弱，闻及湿啰音。检查时四肢发冷被解释为外周循环不良的征兆。
CTA 显示左肺实变，怀疑是细菌性肺炎，没有肺栓塞的迹象。CT 严重程度评分为 9。根据细菌性肺炎和低氧血症，COVID-19 被定义为中度至重度。尿液、血液和阴道培养均为阴性。
开始使用皮质类固醇、抗病毒药物（瑞德西韦）和抗生素（莫西沙星）。在接下来的 4 天里，她的临床状况有所改善。3天后停止供氧。瑞德西韦和皮质类固醇治疗持续 3 天，莫西沙星抗生素治疗持续 10 天。

讨论
在本报告中，我们介绍了一名患有非糖尿病酮症酸中毒的足月孕妇，该女性因 COVID-19 引起的胃肠道不适而引起急性饥饿。这是 SARS-CoV-2 在呼吸道外引起疾病能力的另一个证明。此外，这说明怀孕期间代谢需求增加。
本例患者出现呼吸困难、呼吸急促、胸痛和呕吐 2 天。最初，投诉仅归因于 COVID-19 的呼吸系统影响。当血气分析显示不是由乳酸或有毒药物引起的高阴离子间隙代谢性酸中毒时，鉴别诊断就扩大了。尿液分析显示酮体在她的病史中没有糖尿病的迹象，这次怀孕有妊娠糖尿病，入院时血糖浓度正常。剩下的诊断是饥饿性酮症酸中毒，基于 2 天没有经口进食以及怀孕期间的高代谢需求。
饥饿性酮症酸中毒是一种代谢性酸中毒，通常由长时间禁食引起，并已在非糖尿病患者中观察到。与未怀孕的人相比，孕妇在禁食 12 小时内产生的酮体水平高达 2-4 倍。由于妊娠处于代谢亢进状态，因此相对加速饥饿状态会增加酮症酸中毒的风险。
此外，妊娠期生酮增加，因为它是一种相对胰岛素减少和胰岛素抵抗增加的状态。胰岛素抵抗因胰岛素拮抗性胎盘激素（包括胎盘催乳素、催乳素和皮质醇）的产生而增加。在压力时期，这些激素会增加。这导致脂肪分解增强和游离脂肪酸增加，进而增加酮体的产生。
妊娠也会限制机体代偿酸中毒的能力，因为孕妇由于每分钟肺泡通气量增加而出现相对低碳酸血症，导致相对呼吸性碱中毒。这通过增加的碳酸氢盐的肾脏排泄来补偿。因此，碳酸氢盐的缓冲能力降低，这种影响在足月妊娠中最为突出。
有限的数据表明 COVID-19 还会加重酮症酸中毒。
Palermo等人推测 COVID-19 会导致胰岛素减少。此外，他们认为白细胞介素 6 通过对 SARS-CoV-2 的适应不良免疫反应在 COVID-19 患者酮症酸中毒的发展中发挥作用。虽然白细胞介素 6 的具体作用尚不清楚，但它可能是酮症的驱动因素。非乳酸代谢性酸中毒之前曾在两名非糖尿病 COVID-19 患者中进行过描述。代谢性酸中毒的另一个假设是 COVID-19 增加脂肪分解，导致生酮和随后的酸中毒。我们面临的一个临床难题是分娩时间。由于在足月妊娠期间功能性残余肺活量减少和耗氧量增加，因此氧饱和度下降会更快发生。这是足月孕妇因 COVID-19 分娩应及时实施的原因之一。
然而，我们患者最初面临的最大威胁不是呼吸系统受损，而是代谢性酸中毒。母体酸中毒可通过不同途径引起胎儿酸中毒。在患有酸中毒的女性中，子宫血流量减少并导致胎盘氧合作用减少。母体酸中毒还会增加母体血红蛋白的氧亲和力，导致输送给胎儿的氧气减少。母体酮血症增加可能导致胎儿代谢性酸中毒，因为母体酮酸分解成有机离子和氢离子，并通过胎盘。当母体酸中毒得到纠正时，胎儿 CTG 痕迹可能会正常化。因此，不能自动保证立即交货。最初，通过支持治疗，pH 值得到改善并恢复正常，CTG 未显示胎儿酸血症的迹象，未提供可能建议加速紧急剖腹产的危险信号。
在我们的案例中，我们决定开始宫颈预洗并进行阴道分娩，因为在 COVID-19 中经常会在几天内出现临床恶化。然而，自发分娩可能加剧了我们患者的代谢需求，导致急性代谢失代偿。一个复杂的因素是患者多次拒绝采血，这可能掩盖了我们对患者状况的看法。
学习要点

• 酮症酸中毒（妊娠期）并不总是与糖尿病有关。
• 越来越多的证据表明 COVID-19 感染可能在酮症酸中毒的发展中发挥作用。
• 引产会增加感染 SARS-CoV-2 的孕妇的代谢需求，导致严重的代谢性酸中毒。