妊娠期复发性垂体卒中

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摘要
脑垂体中风是由脑垂体出血或梗塞引起的。出现的体征和症状通常包括严重头痛、视力障碍、眼肌麻痹、意识改变和垂体功能受损。垂体卒中的管理在怀孕期间很少被描述，并且没有关于受影响的妇女再次怀孕的现有数据。我们介绍了一名女性在第三次和第四次怀孕期间因垂体腺瘤出血而复发性垂体卒中的病例。在两次怀孕中，垂体卒中都得到了保守治疗，但由于难以治疗的头痛，实施了早产。
背景
垂体卒中是一种罕见但可能危及生命的孕妇突然头痛的原因。早期诊断很重要，因为它可能导致神经内分泌急症，伴有急性中枢性肾上腺功能减退症、低钠血症、低血压和神经眼科缺陷。尤其是对于产科医生而言，这很少是鉴别诊断，妊娠期治疗是一项临床挑战。在正常妊娠期间，由于催乳素细胞的增生，垂体体积增加到原来的120%，并且由于胎盘激素的分泌，垂体的代谢发生显着变化。垂体卒中是由于急性出血进入预先存在的垂体腺瘤或生理性增大的腺体引起的。妊娠期间垂体卒中的发生和治疗仅在病例报告中有所描述。由于事件的罕见性，没有可用的随机临床试验。此外，目前还没有针对受影响妇女的以下怀孕的建议。这是第一例描述同一患者在单独妊娠中复发性垂体卒中的病例报告。它强调怀孕是垂体卒中的一个危险因素，并为有关垂体卒中保守治疗和受孕前咨询的文献增加了知识。
案例展示
一名 27 岁的孕妇 3 para 0 在妊娠 34 周零 4 天时因突发头痛和视力障碍到急诊产科就诊。她描述了从枕部头痛开始的搏动性疼痛，并蔓延到前额。视觉障碍被描述为重复的闪光。她的病史报告了两次流产，腹腔镜卵巢囊肿切除术和腹腔镜阑尾切除术。除了胰岛素依赖性妊娠糖尿病外，怀孕没有什么特别之处。甲状腺异常的早期妊娠筛查是正常的。在咨询时，妊娠糖尿病用一剂 22IE 长效胰岛素（Lantus）治疗，患者的空腹血糖水平为 6.2 mmol/L，餐后血糖水平为 14.6 mmol/L。考试时，患者血压升高，但其余神经系统检查正常。心电图显示胎儿健康。先兆子痫被排除，患者被送回家。由于持续性头痛和血压升高而反复就诊后，在初次会诊 2 周后进行了头颅 MRI 检查。MRI 显示脑下垂体增大 14×12×20 mm，T1 高信号区和 T2 低信号区提示未确诊的大腺瘤亚急性出血并与视交叉接触（由于持续性头痛和血压升高而反复就诊后，在初次会诊 2 周后进行了头颅 MRI 检查。MRI 显示脑下垂体增大 14×12×20 mm，T1 高信号区和 T2 低信号区提示未确诊的大腺瘤亚急性出血并与视交叉接触（由于持续性头痛和血压升高而反复就诊后，在初次会诊 2 周后进行了头颅 MRI 检查。MRI 显示脑下垂体增大 14×12×20 mm，T1 高信号区和 T2 低信号区提示未确诊的大腺瘤亚急性出血并与视交叉接触（图 1）。此时，垂体激素谱测试显示除甲状腺值外垂体功能正常（表 1). 血液学、生物化学和凝血概况均无异常。眼科检查未发现异常。神经外科检查显示不需要切除腺瘤。由产科医生、神经外科医生、内分泌学家和眼科医生组成的团队举行了一次跨学科圆桌会议。由于以下原因，直接剖腹产被推荐为最安全的分娩方式：分娩时推动时静脉压高导致反复出血潜在风险的证据不明确，以及巨大胎儿的超声检查结果。剖腹产是在妊娠 36 周零 6 天时进行的。一名体重 4100 克（>95%）的健康女孩出生。产后平安无事，1天后母体神经症状消失，未再治疗。分娩后 7 个月的 MRI 显示垂体体积缩小，激素评估证实垂体功能正常（表 1）。以下妇科检查是在私人妇科诊所进行的。该患者计划在 12 个月时进行内分泌科预约和 MRI 随访，但由于她处于下次怀孕的早期阶段并且拒绝无症状成像而没有出现在她的预约中。最后一次 MRI 随访 11 个月后，患者因枕部头痛和视力模糊再次转入我科。此时，患者已怀孕32周。她的怀孕只是并发了妊娠糖尿病，没有垂体激素分泌不足的证据。脑部 MRI 显示垂体大腺瘤出现亚急性出血，与第一次事件相比体积较小，但与产后检查相比体积较大。由于无法治愈的头痛和不断增加的产妇痛苦，剖腹产在肺成熟后妊娠 34 周零 5 天时进行。一名体重 2750 g 的女孩出生时没有任何胎儿窘迫的迹象。产后期平安无事，神经系统症状自发消失。

图1  (A) 第一次事件的 T1 加权成像的冠状视图，(B) 产后 T1 加权成像的冠状视图，(C) 第二次事件的 T1 加权成像的冠状视图。

表格1 实验室参数表


调查
第一个事件中的 MRI 显示脑垂体增大 14×12×20 mm，T1 中有 14×9 mm 的高信号区域和 T2 中的低信号区域，表明未确诊的大腺瘤发生亚急性出血。视交叉升高（图 1A）。产后 7 个月后的 MRI 显示垂体的大小显着减少至 8 毫米，与视交叉没有接触，出血面积减少至 7×4 毫米（图 1B ）。第二个事件的 MRI 显示 T1 加权图像的液位与近期出血一致，但没有视交叉受压。垂体激素谱测试显示两种事件均无明显缺陷（表 1). 值得注意的是，在第一次事件后，TSH 值在怀孕期间升高，而 fT4 低于参考值，这可能是由以下原因引起的：由于垂体卒中导致 TSH 升高不足。根据所使用的实验室检测，fT4 值在怀孕期间可能测量不准确，或者低 fT4 值和相对高的 TSH 值可能是预先存在甲状腺功能减退症的迹象。由于计划分娩，没有治疗潜在甲状腺功能减退症的指征，并且在随后的临床过程中，这些值在没有替代的情况下恢复正常。血液学、生物化学和凝血概况均无异常。所有进行的眼科检查均未见异常。
鉴别诊断
垂体卒中是一种罕见的鉴别诊断，适用于出现突发性头痛的孕妇。它很容易被误解为先兆子痫，尤其是因为症状还可能包括视力障碍、意识改变和高血压。由于妊娠期间垂体激素分泌的生理变化，垂体功能受损可能更难检测。一种危及生命的鉴别诊断是蛛网膜下腔出血，在 MRI 中可以通过液体衰减反转恢复序列中蛛网膜下腔的高信号可视化，并且可能包括脑膜炎、晕厥和癫痫发作作为临床特征。其他潜在的鉴别诊断是海绵窦血栓形成、脑膜炎和脑干梗塞。更具体地说，必须牢记淋巴细胞性垂体炎，这是头痛伴有垂体机能减退症的重要鉴别诊断，尤其是因为 55% 的病例发生在妊娠或产后。表明淋巴细胞性垂体炎的 MRI 特征包括垂体对称增大、外观均匀、垂体柄增厚以及在没有全身感染的情况下垂体柄增大。然而，淋巴细胞性垂体炎只能通过组织学确诊。
结果和后续行动
在两次妊娠中，垂体卒中均不包括垂体功能丧失。视觉障碍只是暂时发生的。没有垂体肿块压迫视交叉的迹象，眼科检查未发现视野缺损或视神经病变的迹象。进行了对头痛进行对症治疗和密切监测的保守治疗。由于 2 周前发生的治疗抵抗性头痛，在第二次怀孕时更加明显，以及巨大的产妇痛苦，在这两个案例中都实施了早产。两次怀孕后，患者都无法进行母乳喂养。在大多数患有垂体中风的女性中，母乳不足表明催乳素分泌不足。在我们的例子中，表 1 )，但可以想象产后会出现催乳素分泌不足。在这两个事件中，患者的神经系统症状在分娩后均消失。然而，在第二次分娩后，患者在月经期间出现头痛。

讨论
与妊娠相关的垂体卒中的总体数据仅限于病例报告和小型病例系列。大多数事件发生在孕中期或孕晚期。当前在 PubMed 数据库中搜索医学主题词 (MeSH) 术语垂体卒中、垂体疾病和妊娠显示 98 个结果，包括 35 个病例报告和系列。回顾性文献研究发现，非孕妇和孕妇垂体卒中的主要症状是突然头痛（97% 分别为 94%）、恶心（分别为 80% 和 30%）和视野缺损（分别为 71% 和 61%） . 这些症状是由于脑垂体出血导致蝶鞍内压力增加，并扩张到海绵窦，压迫视神经和其他颅神经、视交叉、脑干和垂体组织本身。 . 大约 20% 的患者的精神状态会发生变化，从轻度脑病到由于压迫导致的昏迷，或者由于危及生命的急性中枢性肾上腺功能减退症、低钠血症或低血压而导致垂体功能减退。[size=1.4]最常报告的垂体卒中诱发因素是垂体刺激、手术、凝血障碍和高血压。由于垂体的生理变化，妊娠本身被认为是一个促发因素。最近，Chan等人报告了一例出现垂体卒中和急性 SARS-CoV-2 感染的近足月妊娠患者。目前尚不清楚 COVID-19 感染是否是中风事件的促成因素，或者这些事件是否是巧合。然而，少数患者会有诱发因素。孕妇选择的诊断方式是无造影剂 MRI。治疗建议很少，而且它们通常基于用于治疗非孕妇的方法。治疗包括在使用缺乏激素进行保守治疗或经蝶窦切除术进行手术治疗后立即更换液体和电解质。手术干预的指征是明显的神经眼科体征或意识水平下降。应由跨学科团队根据临床情况决定保守治疗还是手术治疗。在大多数情况下，通过手术和保守治疗，视力缺陷等症状已被证明可以解决，但垂体功能完全恢复的情况并不常见。因此，一些患者可能需要长期激素替代疗法。对于所有垂体卒中患者，应考虑每年进行一次内分泌评估和头颅 MRI 扫描随访 5 年，以检测可能的肿瘤再生和复发性卒中。所报告的文献中缺少关于受影响患者的产科和胎儿结局以及后续妊娠的大部分数据。现有数据表明，无论是保守治疗还是手术治疗，对分娩和胎儿健康的影响都很小。关于分娩方式，有阴道分娩和剖腹产的报道。我们的病例报告表明，受影响的女性在以下妊娠中再次发生垂体卒中的可能性更高。因此，这些女性在再次怀孕时需要通过重复的视野和视力检查以及激素检查进行密切监测。此外，在诸如高血压或使用抗凝剂等诱发因素的情况下，应牢记较高的风险。与妊娠相关的垂体卒中的诊断和治疗仍然是一个临床挑战。鉴于疾病的复杂性，患有垂体疾病的孕妇应在由多学科团队参与的专业中心接受治疗。
学习要点

• 妊娠期垂体卒中的治疗方法是密切观察结合缺陷激素轴的充分替代或对有神经眼科症状的患者进行初级神经外科治疗。
• 在某些情况下，可以指示剖腹产紧急分娩，但剖腹产不是强制分娩方式。
• 受影响的患者再次怀孕的风险更高。
• 在计划怀孕之前，垂体区有任何病变的患者应接受额外的产科和神经外科咨询