一名 COVID-19 妊娠患者的肝外门静脉血栓形成：罕见的血栓...

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一名 COVID-19 妊娠患者的肝外门静脉血栓形成：罕见的血栓事件幸存者

摘要
COVID-19 感染使感染者容易发生血栓事件。心肌梗塞、急性肢体缺血、肠系膜动脉血栓形成和肺栓塞都是这种感染的有据可查的并发症。在这里，我们描述了一名怀孕患者，她因无症状 COVID-19 感染而出现难产，并在术后期间出现腹水。对患者的进一步检查显示门静脉血栓形成 (PVT) 导致门静脉高压症。由于患者在此次怀孕前身体健康，因此不能排除 COVID-19 与 PVT 之间的因果关系。她的 COVID-19 感染进展为中度疾病。她接受了类固醇和适当的抗生素治疗继发性细菌性腹膜炎。经过2.5个月的多学科治疗，她终于出院了。
背景
肝外门静脉血栓形成 (EHPVT) 是肝外静脉阻塞，伴或不伴肝内门静脉或脾静脉或肠系膜上静脉受累。在全球范围内，肝硬化是门静脉高压症的首要原因，其次是肝外门静脉阻塞 (EHPVO)。在发展中国家，EHPVO 占门静脉高压症病例的 35%–40%。大多数非肝硬化门静脉血栓形成病例是由不止一种因素引起的，其中易栓症占60%。病理生理学研究表明，COVID-19 感染是血栓形成的一个原因，因此，如果任何人在怀孕期间感染 COVID-19，患者发生血栓事件的几率就会更高。
案例展示
一名 28 岁的初产妇被转诊到三级护理专用 COVID-19 医院，作为足月妊娠且无症状的 COVID-19 感染病例。经检查，她的生命体征稳定，伴有轻度高血压 (150/90 mm Hg) 和全身肿胀。产科检查发现一个活胎，具有难产的特征。因此，该患者被送往紧急下段剖腹产术。一名出生体重 3.0 公斤、Apgar 评分为 9/10 的健康婴儿出生。术后即刻平安无事。根据 COVID-19 治疗方案，医生给患者开了抗生素（头孢曲松和甲硝唑）、低分子肝素 (LMWH) 和支持性治疗。术后第 5 天 (POD)，患者主诉急性腹痛。腹部胀满压痛，腹围呈增加趋势。手术部位也被发现硬化。她后来发高烧。抗生素升级为哌拉西林-他唑巴坦。患者接受了腹部超声检查 (USG)，并进一步接受了腹部对比增强 CT (CECT)。USG 显示肝跨度为 12.8 厘米。主门静脉未显影，彩色多普勒未见血流，门静脉周围有袖带，门静脉处的门静脉被多个曲折的侧枝替代。肝内胆管根部扩张和肝脏表面不规则均不明显。脾脏增大（14.7 厘米），脾门处有多个扩张的侧枝，提示 EHPVO。还可见大量腹水和双侧少量胸腔积液（图 1）。

图1  超声检查显示门静脉血栓形成和门静脉海绵状血管瘤。

CECT 进一步证实了这些发现，以及计划保守治疗的切口部位血肿（图 2）。

图 2 腹部增强 CT 显示多个侧支形成门静脉海绵状血管瘤。


表 1中依次列出了各种实验室报告。
表格1 患者的系列调查
在 POD 7，鉴于呼吸急促、发烧和腹水，患者被转移到重症监护病房。腹水检查显示较高的总白细胞计数 (TLC) 计数为 4000 个细胞/mm 3具有 60% 的中性粒细胞和低腺苷脱氨酶 (ADA)。血清腹水白蛋白梯度>1.1，革兰氏染色和齐尔-尼尔森（ZN）染色显示除少量脓细胞外无微生物。血培养和腹水培养无菌，因此诊断为继发性细菌性腹膜炎（剖腹产后）伴有严重贫血和继发于非肝硬化门静脉血栓形成的血小板减少症。伤口裂开伴有伤口部位血肿，每天使用无菌手术敷料进行处理。为了缓解腹部不适和呼吸困难，她需要间歇性治疗性穿刺术。鉴于血小板减少症，停用了 LMWH。开始使用卡维地洛 3.125 mg、螺内酯 200 mg 和雷米普利 2.5 mg。
在 POD 10，她出现缺氧并需要 2 L/min 氧气以维持 >94% 的氧饱和度。她出现爆裂音，主要发生在双侧肩胛下区域。根据我们针对中度 COVID-19 的机构指南，她开始服用 6 毫克地塞米松。根据机构指南，她开始口服 6 毫克地塞米松、注射美罗培南和注射克林霉素。在 POD 15 时，她发生了一次呕血，通过输注泮托拉唑和特利加压素进行控制。COVID-19期间由于技术原因无法进行上消化道内镜检查。通过面罩，她的氧气需求量继续增加至 6 升/分钟。经过治疗，她的病情逐渐好转。在 POD 21 上，重复腹水分析显示总细胞计数为 100/立方毫米，其中 80% 为单核细胞。在 POD 30，她的腹水开始消退，伤口血肿消退。患者在室内空气中保持血氧饱和度 >95%。在住院期间，她总共接受了 8 个单位的浓缩红细胞 (PRBC)、4 个单位的浓缩血小板和 12 个剂量 (100 mL) 的 20% 白蛋白。
在 POD 56，患者再次出现高烧，USG 显示腹膜内有 500-600 cc 厚积液。多普勒显示门静脉血栓持续存在。插入 USG 引导的猪尾导管以排出收集物并给予抗生素（美罗培南和左氧氟沙星）。住院64天后，患者出院情况稳定。患者仍在接受随访，情况稳定。
鉴别诊断
未确诊的慢性肝病、结核性腹水和布-加综合征是主要的鉴别指标。腹部 USG 和腹水评估缩小了诊断范围。
治疗
该患者接受了 LMWH、利尿剂、β 受体阻滞剂、特利加压素和抗生素治疗继发性细菌性腹膜炎。
结果和后续行动
患者出院并每月通过远程医疗服务进行随访。

讨论
COVID-19 感染与白细胞介素 (IL)-2、IL-7、IL-10、粒细胞集落刺激因子、IgG 诱导蛋白 10、巨噬细胞趋化蛋白-1、巨噬细胞炎症蛋白-1 α 和肿瘤坏死相关因子-α。这些导致高凝状态，可能是通过激活内皮细胞、血小板和白细胞，诱导组织因子，随后通过激活因子 VIIa 触发凝血级联反应。这将导致各种血栓事件，如肺静脉血栓栓塞、动脉血栓形成导致急性肢体缺血、急性冠状动脉综合征和肠系膜缺血。当与怀孕相结合时，血栓形成事件的机会增加。在搜索文献时，我们没有发现 COVID-19 中 EHPVT 的任何病例报告。这可能是妊娠期间 COVID-19 中描述的慢性 EHPVT 的第一例报告。
2011 年，Aggarwal等人报告了他们对 EHPVO 患者妊娠的观察结果。他们观察了 14 名妇女的 26 次此类妊娠，发现如果疾病得到充分控制，妊娠结果是成功的。在另一项回顾性研究中，共报告了 50 例非肝硬化门脉高压妊娠，其中 12 例是由于 EHPVO。
在南印度的一项为期 9 年的研究中，观察到妊娠期门脉高压症的发生率为 0.07%，在此类患者中，非肝硬化门脉高压症占 74.1%。在这些患者中，有 54.7% 的患者被诊断出患有此病并有妊娠指征。他们中的大多数表现为全血细胞减少和脾肿大。25% 的病例发生静脉曲张出血。成年发病的 EHPVO 病因不一，但可能与一种或多种血栓形成危险因素相关，例如骨髓增生性疾病或蛋白 C 和蛋白 S 缺乏。Aggarwal 等人 5 发现 21% 的患者存在潜在的高凝状态，而Mandal等人和 Subbaiah等人没有在他们的任何患者中发现任何此类原因。
门静脉阻塞患者需要详细的孕前咨询和评估。这些患者的肝功能通常保持完好，但在妊娠期间门静脉血流量增加和血栓形成倾向增加的情况下，少数患者的肝功能往往会失代偿。由于缺乏证据，目前尚无管理此类患者的明确指南。任何静脉曲张出血、黄疸、血小板减少、腹水或脾功能亢进的病史都表明预后不良。应在肝脏状况稳定的情况下计划妊娠，如果疾病处于失代偿阶段，可能建议进行药物终止妊娠 (MTP)。美国肝病研究协会目前建议在妊娠中期对此类患者进行内镜筛查。当前的文献（Baveno V 共识研讨会）建议对急性静脉曲张出血进行内镜下静脉曲张结扎术或束带术。可以允许怀孕到足月，但如果出现进行性肝病，可以终止妊娠。应缩短第二产程，积极管理第三产程，预防产后出血（PPH）。大多数情况下允许阴道分娩，剖腹产仅用于产科适应症。超声是首选检查，可显示门静脉海绵状血管瘤和侧支循环。抗凝剂和 β 受体阻滞剂在慢性 EHPVO 中的作用尚不清楚。
怀孕和门静脉血栓形成的患者对临床团队提出了挑战，需要多学科的管理，包括产科医生、胃科医生、放射科医生和重症监护医生。该病例对治疗团队提出了独特的挑战，因为妊娠和 COVID 都处于高凝状态，并且没有明确的治疗指南。经过2个月的团队协作，在各专科人员的共同努力下，该病例被成功处理，挽救了一条宝贵的生命。
学习要点

• COVID-19 感染是一种促血栓形成疾病，妊娠处于高凝状态，可能协同作用。
• 肝外门静脉阻塞是仅次于慢性肝病的门静脉高压症最常见的原因。
• 抗凝是这些病例的首选治疗方法。